林愛華

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循證護(hù)理模式在甲狀腺功能減退合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中的應(yīng)用

林愛華

目的：探討循證護(hù)理模式在甲狀腺功能減退(甲減)合并睡眠呼吸暫停綜合征患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月～2015年1月入院治療的甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者76例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理，對(duì)比兩組患者護(hù)理焦慮、臨床癥狀與睡眠暫停情況。結(jié)果：試驗(yàn)組焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。試驗(yàn)組晨起臨床癥狀中情緒低落、記憶力減退、頭暈、宿醉明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組夜間最低血氧與平均血氧濃度均高于對(duì)照組，且最長呼吸暫停時(shí)間短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者應(yīng)用循證護(hù)理，可明顯降低患者的焦慮情緒，改善患者的臨床癥狀與睡眠暫停情況。

循證護(hù)理；甲狀腺功能減退；睡眠呼吸暫停綜合征；應(yīng)用效果

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是指在各種原因的影響下以頻發(fā)睡眠呼吸暫停和低通氣，引起低氧血癥、頻繁的睡眠中斷、高碳酸血癥，從而導(dǎo)致以日間嗜睡為特征的一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。甲狀腺功能減退的主要臨床表現(xiàn)為記憶力減退、白天嗜睡、頭暈疲倦、肥胖、注意力不集中、情緒低落及性欲減退等，這與SAS臨床表現(xiàn)頗為相似。有研究報(bào)道，甲減與SAS具有相互促進(jìn)、協(xié)同的作用[2]，62%的甲減患者合并SAS，SAS患者夜間睡眠反復(fù)出現(xiàn)的血氧飽和度下降導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能紊亂，引起甲減。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合[3]，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程，也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。本文就循證護(hù)理模式在甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2015年1月入院治療的甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者76例為研究對(duì)象，男29例，女47例。年齡17～51歲，平均年齡(36.5±2.8)歲。體重指數(shù)26～31 kg/m2，平均(28.4±1.1)kg/m2。甲減病程3～24年，平均(8.0±1.5)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、老年癡呆或其他智力與精神障礙。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式，包括藥物治療護(hù)理、生命體征檢測(cè)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 應(yīng)用循證護(hù)理模式。

1.2.2.1 尋找問題 根據(jù)甲減合并SAS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法與護(hù)理要求，結(jié)合患者的個(gè)體情況，經(jīng)機(jī)體研究討論，確定“認(rèn)知護(hù)理”“疾病質(zhì)量”“飲食護(hù)理”等作為本次研究的循證問題。

1.2.2.2 循證支持與評(píng)價(jià) 將上述詢證問題作為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普以及國外Press，Highwire，PubMed等數(shù)據(jù)庫查詢近三年的文獻(xiàn)資料。護(hù)理人員共同認(rèn)真研讀科研文獻(xiàn)，從中篩選有價(jià)值的資料，并對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性、科學(xué)性、實(shí)用性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，尋找最佳實(shí)證。

1.2.2.3 護(hù)理對(duì)策 (1)認(rèn)知護(hù)理。向患者及其家屬詳細(xì)解釋甲減與SAS的發(fā)病機(jī)制，以及因甲狀腺激素分泌不足可能出現(xiàn)的臨床癥狀，客觀分析病情并告知患者可能需要的治療手段與注意事項(xiàng)。(2)病情兇險(xiǎn)者給予特級(jí)護(hù)理，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，患者應(yīng)用甲狀腺激素替代治療的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予Bi-PAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。密切觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律，呼吸機(jī)是否同步并給予指導(dǎo)。(3)采取半臥位、坐位等，使患者頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，避免枕頭過高，影響氣流通過而降低療效[4]。(4)選用適合患者臉型的硅膠面罩以及調(diào)整固定帶的張力避免漏氣，減輕面罩的壓迫癥狀，4 h放松1次，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷皮膚[4]。無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)，用蒸餾水進(jìn)行濕化，以減少對(duì)咽部的刺激，同時(shí)稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出。 注意觀察濕化罐內(nèi)蒸餾水的量，過多易出現(xiàn)管道內(nèi)積水，過少易出現(xiàn)水分蒸干，導(dǎo)致呼吸管道內(nèi)溫度過高，使患者口鼻腔干燥。(5)指導(dǎo)患者飯后1～2 h使用呼吸機(jī)，同時(shí)可預(yù)防誤吸。 患者因甲減、低氧血癥導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，胃腸道黏膜缺血、水腫，消化能力減弱，同時(shí)在開始使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)因患者張口呼吸，使腹部膨隆、腹脹明顯，通過指導(dǎo)患者用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作，并給予肛管排氣，患者腹脹明顯減輕。在使用呼吸機(jī)過程中，患者能與呼吸機(jī)同步，感覺較舒適，固定帶松緊適宜，面部皮膚完好，通過過多易出現(xiàn)管道內(nèi)積水，過少易出現(xiàn)水分蒸干，導(dǎo)致呼吸管道內(nèi)溫度過高，使患者口鼻腔干燥。(6)甲減的護(hù)理?；颊唧w溫35.5～35.8 ℃，無汗、皮膚蒼白、怕冷、動(dòng)作緩慢、體重增加、食欲不振、腹脹、便秘、胸腔積液、面頰及眼瞼虛腫、周身皮膚明顯凹性水腫、皮膚干燥。(7)皮膚護(hù)理。穿柔軟、舒適的衣服，保持床單干燥、平整，保持皮膚清潔，每天19∶00給予溫水擦浴后外涂潤膚劑，2 h協(xié)助翻身1次，按摩受壓處皮膚，避免拖拉動(dòng)作。 (8)體型肥胖者指導(dǎo)合理飲食。與其共同確定飲食種類，做到每日谷類250～300 g，蛋50 g，肉類100 g，豆類100 g，蔬菜500 g，牛奶200 g，植物油25 g。忌涼食、冷食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素、低脂肪飲食，食物注意色、香、味，以促進(jìn)患者食欲，每日飲水2000～3000 ml，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，并經(jīng)常進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕便秘。(9)向患者及其家屬說明不可隨意停藥與更改劑量的原因，爭(zhēng)取其全力的配合。(10)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解每位患者癥結(jié)所在，在積極敦促患者服藥、配合治療的同時(shí)，培育患者建立自信心，讓其主動(dòng)發(fā)表對(duì)自身治療的意見或建議，對(duì)日常護(hù)理態(tài)度或護(hù)理措施如何等，以便更好地改進(jìn)護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 2周后對(duì)比兩組患者焦慮情況、臨床癥狀改善與睡眠暫停情況。焦慮癥狀通過焦慮自評(píng)量表[5]完成，共20個(gè)條目，1～4級(jí)評(píng)分，把各題的得分相加再乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即為該患者焦慮得分，焦慮評(píng)定的臨界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療2周后焦慮情況對(duì)比(表1)

表1 兩組患者治療2周后焦慮情況對(duì)比(分，±s)

2.2 兩組患者臨床癥狀情況對(duì)比(表2)

表2 兩組患者晨起臨床癥狀情況對(duì)比(n=76)

2.3 兩組患者睡眠暫停情況比較(表3)

表3 兩組患者睡眠暫停情況比較±s)

注：1)為t值，2)為t′值

3 討 論

3.1 循證護(hù)理改善患者焦慮狀況 在護(hù)理過程中，通過觀察患者的臨床表現(xiàn)與查閱參考文獻(xiàn)，了解到患者因睡眠中經(jīng)常覺醒，導(dǎo)致睡眠混亂，表現(xiàn)出焦慮、孤單、心疑病等精神障礙[5-6]，有效的心理干預(yù)與疏導(dǎo)對(duì)患者的身心康復(fù)具有重要的意義。根據(jù)各位患者不同的心理問題，咨詢專業(yè)的心理醫(yī)師或查詢相關(guān)的文獻(xiàn)，尋找解決辦法，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的疏導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，及時(shí)了解患者心理變化，針對(duì)性的處理。在本次研究中，應(yīng)用循證護(hù)理的試驗(yàn)組經(jīng)護(hù)理后焦慮評(píng)分降低到(30.13±5.07)分，與對(duì)照組相比差異顯著(P<0.05)。

3.2 循證護(hù)理改善患者臨床癥狀 患者的甲狀腺功能減退，又合并睡眠呼吸暫停綜合征，患者的記憶力大大減退，因此護(hù)理人員應(yīng)敦促患者按時(shí)按量服用藥物，告知患者服藥治療是循序漸進(jìn)的過程，需要長期的堅(jiān)持，同時(shí)告知其家人督促患者的治療進(jìn)度。定期回訪患者并通知其復(fù)查時(shí)間，告知患者不可自行改變藥物的使用劑量。根據(jù)患者病情改善并結(jié)合其他相關(guān)因素調(diào)整藥物的劑量，并定期檢查患者的相關(guān)激素水平[7]。

3.3 循證患者改善患者睡眠暫停情況 向患者及其家屬講解規(guī)律睡眠的重要意義以及SAS對(duì)睡眠的影響，告知患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。針對(duì)不同患者的睡眠特點(diǎn)，規(guī)律安排各位患者的治療時(shí)間與內(nèi)容，并安排盡量睡眠特點(diǎn)一致的患者在同一病房。告知患者家屬盡量在患者睡眠期間別打擾。護(hù)理人員應(yīng)保證病房的整潔、清凈與安靜，保證患者在安靜、舒適的環(huán)境內(nèi)休息。對(duì)行持續(xù)氣道正壓通氣的患者選擇合適的面罩與管道，并保證管道的暢通與消毒清潔。同時(shí)干預(yù)患者的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)其戒煙戒酒、規(guī)律飲食，避免高熱量與高鹽飲食。肥胖是引起SAS的重要因素，在睡眠期間，頸部與腹部堆積的脂肪一方面壓迫呼吸道一方面增加呼吸壓力[8]，因此對(duì)肥胖患者積極鼓勵(lì)其運(yùn)動(dòng)減肥。指導(dǎo)患者睡眠盡量采取側(cè)臥位，保證呼吸通暢的同時(shí)可避免不良反應(yīng)。在本次研究中，循證護(hù)理的試驗(yàn)組夜間最低血氧與平均血氧濃度均顯著低于對(duì)照組，且最長呼吸暫停時(shí)間顯著短于對(duì)照組。

此外，在循證護(hù)理過程中，意識(shí)到患者依從性是影響護(hù)理效果的重要因素，但依從性同樣是護(hù)理的難點(diǎn)，尤其在患者出院后[9]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視家庭與環(huán)境的影響，加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，想患者親屬反復(fù)講解睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生發(fā)展和治療的規(guī)律與注意事項(xiàng)，要求親屬充分的理解患者的行為與表現(xiàn)，全力支持患者的治療，并敦促患者規(guī)律服藥。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of evidence-based nursing mode for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome

LIN Ai-hua

(The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515000)

Objective:To discuss application effects of evidence-based nursing mode for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome.Methods:Selected 76 cases of patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome cured in our hospital from January 2012 to January 2015, and randomly divided them into experimental group and control group equally.Control group patients received usual nursing, while experimental group received evidence-based nursing. Anxiety, clinical symptoms and sleep apnea conditions were compared between both groups.Results:Experimental group patients had obviously lower anxiety scores and obviously less clinical symptoms of morning depression, hypomnesis, dizziness and hangover than control group (P<0.05).Apart from higher lowest and average oxygen saturations,experimental group patents had shorter longest apnea duration than control group patients. The differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Evidence-based nursing applied in treatment for patients with hypothyroidism and sleep apnea syndrome can significantly reduce anxiety of patients and improve their clinical symptoms and sleep apnea conditions.

Evidence-based nursing;Hypothyroidism;Sleep apnea syndrome;Application effect

515000 汕頭市 廣東省汕頭市汕大第二附屬醫(yī)院分泌科

林愛華：女，本科，護(hù)師

2015-11-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.015