黃淑萍 樂(lè)麗麗 吳萍妹

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翻身前吸引聯(lián)合口咽部及聲門(mén)下沖洗對(duì)經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

黃淑萍 樂(lè)麗麗 吳萍妹

目的：探討翻身前吸引聯(lián)合口咽部、聲門(mén)下沖洗對(duì)經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的影響。方法：選取2014年8月～2015年8月入住我院ICU并行經(jīng)口氣管插管患者86例作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者采用常規(guī)的“翻身前有可視分泌物時(shí)吸引+聲門(mén)下沖洗”方案；觀察組則采用“翻身前吸引+口咽部、聲門(mén)下沖洗”方案。比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)情況和發(fā)生時(shí)間。結(jié)果：觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，VAP發(fā)生時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：翻身前吸引聯(lián)合口咽部、聲門(mén)下沖洗能夠有效地降低VAP的發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生時(shí)間，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間。

氣管插管；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；口咽部

經(jīng)口氣管插管是緊急狀態(tài)下快速建立人工氣道、改善患者通氣的有效方法之一，也是ICU患者搶救中最為可靠和有效的急救措施之一[1]。但是，經(jīng)口氣管插管減弱了患者的吞咽功能，降低了患者的咳嗽反射功能和氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，降低了上呼吸道防御機(jī)能，同時(shí)，經(jīng)口氣管插管也使患者的口腔護(hù)理難度大大增加，這就導(dǎo)致口咽部的分泌物很難徹底清除，而口咽分泌物又大多瘀積于導(dǎo)管氣囊上方的口咽部，當(dāng)患者體位改變或氣囊氣壓降低時(shí)，細(xì)菌就可能隨導(dǎo)管氣囊潴留的分泌物下移，進(jìn)入氣管和肺組織，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[2]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[3]，經(jīng)口氣管插管患者中的VAP發(fā)生率一般在51.4%～74.4%，其相關(guān)病死率34%～76%。而相關(guān)研究表明[4]，及時(shí)有效清除口咽部的分泌物可以顯著地降低VAP的發(fā)生率。目前常規(guī)的清除方法一般采用“有可視分泌物時(shí)吸引+聲門(mén)下沖洗”方案，但是這種方案使患者口咽部仍會(huì)有部分分泌物滯留。另外，口咽部的分泌物也可能隨時(shí)流入聲門(mén)下，因此影響到分泌物清除效果。為此，本研究將翻身前吸引聯(lián)合口咽部、聲門(mén)下沖洗應(yīng)用于清除經(jīng)口氣管插管患者口咽分泌物，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2015年8月入住我院ICU并行經(jīng)口氣管插管患者86例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h患者。(2)經(jīng)口氣管插管患者。(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)插管前有呼吸道感染患者。(2)入院前已插管或再次插管患者。(3)合并口咽部、食管外傷患者。(4)合并肺損傷患者。86例患者中，男48例，女38例。年齡19～76歲，平均(49.61±11.30)歲。疾病類(lèi)型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病52例，嚴(yán)重創(chuàng)傷21例，心臟疾病13例。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡以及疾病類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用高容低壓氣囊特型可沖洗式氣管插管導(dǎo)管。所有患者均采用密閉式吸痰管吸痰，患者床頭抬高30°～45°(半臥位)，每2 h翻身拍背1次，每6 h口腔護(hù)理1次，每8 h監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓1次(保持壓力在20～25 cmH2O)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用常規(guī)的“翻身前有可視分泌物時(shí)吸引+聲門(mén)下沖洗”方案；觀察組則采用“翻身前吸引+口咽部、聲門(mén)下沖洗”方案。

1.2.1 對(duì)照組 (1)有可視分泌物時(shí)吸引。翻身前有可視分泌物(指口腔痰液從口角溢出或聽(tīng)診可聞痰鳴音或濕啰音)時(shí)進(jìn)行吸引，吸引部位為氣道、口咽部、聲門(mén)下氣囊上方，同時(shí)吸引過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。(2)聲門(mén)下沖洗。用注射器抽取4～5 ml無(wú)菌生理鹽水，連接氣管插管導(dǎo)管沖洗管末端，緩慢低壓注入氣囊上方，停留2 s后，用注射器沿原路抽回，再次用注射器抽取等量無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行以上沖洗操作，反復(fù)多次直至抽出沖洗液澄清為止。聲門(mén)下沖洗每8 h 1次。

1.2.2 觀察組 (1)翻身前吸引。每次翻身前，不論有沒(méi)有可視分泌物均進(jìn)行吸引，吸引方式、吸引部位均同對(duì)照組。(2)口咽部、聲門(mén)下沖洗。首先進(jìn)行口咽部沖洗，沖洗操作由雙人配合完成，用無(wú)針頭注射器吸取50 ml沖洗液，然后讓患者頭部偏向一側(cè)，一人一手扶氣管插管，另一手拿注射器并將沖洗液從口腔上方不同角度緩慢注入口腔，另外一人從口腔下方口角處插入吸痰管，吸出沖洗液體，反復(fù)多次直至抽出沖洗液澄清為止。待口咽部沖洗完成后，進(jìn)行聲門(mén)下沖洗，沖洗方法同對(duì)照組?？谘什?、聲門(mén)下沖洗每8 h 1次。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]機(jī)械通氣時(shí)間48 h以上，X線胸片顯示出現(xiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的肺部炎癥病變，合并以下至少2條者，可診斷為VAP：(1)體溫>38.3 ℃或較機(jī)械通氣前體溫升高1 ℃。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。(3)氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.4 效果評(píng)價(jià) 觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生情況和發(fā)生時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例(%)

表2 兩組患者的VAP發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較±s)

3 討 論

VAP是經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染之一，其發(fā)生原因與患者抵抗力低下、人工氣道損傷以及機(jī)械通氣時(shí)間等密切相關(guān)[6]。相關(guān)研究證實(shí)[7-8]，胃-口咽部-聲門(mén)下-肺感染途徑是引起VAP的主要因素之一。這是由于在胃腸道均存在著定植菌群，氣管插管后，菌群就可逆行并定植于口咽部，同時(shí)，氣管插管后，患者的吞咽功能、咳嗽反射功能和氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)均受到一定的抑制，口咽部分泌物無(wú)法自主清除，并且常瘀積于聲門(mén)下的氣囊上方，當(dāng)體位改變、氣囊氣壓不足或氣囊放氣時(shí)，潴留的分泌物就可能沿氣囊與氣管管壁之間的間隙進(jìn)入呼吸道，誘發(fā)VAP。因此，及時(shí)有效清除分泌物對(duì)預(yù)防VAP具有重要的意義。

目前，臨床上常用的分泌物清除方案是“翻身前有可視分泌物時(shí)吸引+每8 h聲門(mén)下沖洗”，并且很多研究[9-10]也證實(shí)了這種方案對(duì)降低VAP發(fā)生率的有效性，但是這種方案仍然有一定的缺陷：第一，翻身前有可視物吸引時(shí)給予吸引的方式可能會(huì)導(dǎo)致一些口咽部分泌物滯留，如果長(zhǎng)時(shí)間未發(fā)現(xiàn)可視分泌物，可能會(huì)導(dǎo)致分泌物沿氣囊與氣囊比之間縫隙進(jìn)入呼吸道，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)[11]。第二，單純進(jìn)行聲門(mén)下沖洗后，口咽部的分泌物可能會(huì)隨時(shí)流入聲門(mén)下，導(dǎo)致再次污染，影響沖洗效果。基于以上兩點(diǎn)缺陷，本研究提出了“翻身前吸引+口咽部、聲門(mén)下沖洗”方案，翻身前吸引減少了患者口咽部、聲門(mén)下氣囊上方分泌物，降低了翻身體位改變時(shí)分泌物流入呼吸道的概率，也就達(dá)到了降低VAP發(fā)生率的目的。另外，口咽部、聲門(mén)下沖洗最大程度的減少口咽部、聲門(mén)下的細(xì)菌，從而降低VAP的發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，VAP發(fā)生時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，均P<0.05。

總之，翻身前吸引聯(lián)合口咽部、聲門(mén)下沖洗臨床應(yīng)用效果顯著，能夠有效地降低VAP的發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生時(shí)間，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 陳景景)

516025 惠州市 廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院(黃淑萍)，惠州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(樂(lè)麗麗，吳萍妹)

黃淑萍：女，本科，副主任護(hù)師

2015-11-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.013