孫漫漫張洋秦兆冰

分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

孫漫漫1張洋1秦兆冰1

目的 探討分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）復(fù)發(fā)相關(guān)的影響因素。方法 分析經(jīng)鼓膜切開(kāi)置管術(shù)治療的255例慢性分泌性中耳炎患者的臨床資料，其中取出通氣管后一年內(nèi)復(fù)發(fā)者85例，未復(fù)發(fā)者170例。對(duì)與分泌性中耳炎復(fù)發(fā)相關(guān)的可能因素包括年齡、性別、病程、吸煙環(huán)境、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻－鼻竇炎、鼻腔結(jié)構(gòu)異常、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生、乳突氣化情況、既往置管手術(shù)史、中耳通氣管留置時(shí)間等進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、反復(fù)呼吸道感染（χ2＝22.546，P＝0.000）、慢性鼻－鼻竇炎（χ2＝5.211，P＝0.023）、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生（χ2＝10.338，P＝0.002）、乳突氣化不良（χ2＝15.196，P＝0.000）、通氣管留置時(shí)間（3～6月）（χ2＝11.347，P＝0.001）對(duì)分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，小齡、反復(fù)呼吸道感染（P＝0.001，OR＝2.992）、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生（P＝0.021，OR＝2.198）、乳突氣化不良（P＝0.000，OR＝3.433）、通氣管留置時(shí)間（3～6 m）（P＝0.010，OR＝2.237）5個(gè)因素對(duì)分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反復(fù)呼吸道感染對(duì)學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童和青少年復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎影響有顯著意義，腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生對(duì)學(xué)齡前兒童OME復(fù)發(fā)的影響有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論 小齡、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生、乳突氣化不良、通氣管留置時(shí)間較短可能是導(dǎo)致分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的主要因素。反復(fù)呼吸道感染對(duì)學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童和青少年的影響較成人更為顯著，腺樣體肥大對(duì)學(xué)齡前兒童的影響最為明顯。

分泌性中耳炎； 復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是一種臨床常見(jiàn)的中耳非化膿性炎性疾病，主要表現(xiàn)為中耳積液和聽(tīng)力下降。該病確切病因尚不十分清楚，但多認(rèn)為與多種致病因素相關(guān)［1］。雖然多數(shù)患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療能夠治愈，但仍有不少患者病情遷延、反復(fù)發(fā)作，甚至需要多次行置管手術(shù)，因此，本文擬通過(guò)分析OME復(fù)發(fā)患者的臨床資料，以期找出其病情遷延、癥狀反復(fù)的可能危險(xiǎn)因素，為預(yù)防OME復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2010年10月～2014年12月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行鼓膜切開(kāi)置管手術(shù)、臨床資料完整的慢性O(shè)ME患者255例為研究對(duì)象，其中，男165例，女90例，年齡1～86歲，平均45.94±22.43歲，其中，學(xué)齡前（1～6歲）84例，學(xué)齡期（7～18歲）73例，成人（19～86歲）98例。病程5個(gè)月～10年，平均3.54±5.01年。所有患者治療結(jié)束后至少觀察隨訪一年，取出通氣管后一年內(nèi)復(fù)發(fā)者85例，年齡2～79歲；取出中耳通氣管后至少一年內(nèi)未復(fù)發(fā)（治愈）者170例，年齡1～86歲。255例患者的治療結(jié)果及年齡、性別分布見(jiàn)表1。伴鼻咽部腫瘤、先天性腭裂、唐氏綜合征以及其他顱面部結(jié)構(gòu)異常者未納入本研究。

表1 各年齡組慢性分泌性中耳炎患者治療結(jié)果及性別分布（例）

1.2 研究方法 分析255例OME患者的臨床資料，包括誘發(fā)因素、病史和治療經(jīng)過(guò)、純音測(cè)聽(tīng)（4歲以上能配合純音測(cè)聽(tīng)者）、聲導(dǎo)抗測(cè)試、顳骨及鼻竇CT檢查結(jié)果；治療方法均為鼓膜切開(kāi)置管手術(shù)，根據(jù)患者具體情況分別或綜合采用促排劑改善中耳、咽鼓管及鼻腔鼻竇黏膜功能，或加腺樣體切除（OME反復(fù)發(fā)作及伴睡眠呼吸暫停者），或加鼻腔及鼻竇手術(shù)（鼻－鼻竇炎保守治療無(wú)效的成人）；隨訪時(shí)間為治療結(jié)束（包括取出中耳通氣管）后至少一年。對(duì)復(fù)發(fā)和治愈患者的年齡、性別、病程、吸煙環(huán)境（指患者本人吸煙或長(zhǎng)期與吸煙者共同生活）、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻－鼻竇炎、鼻腔結(jié)構(gòu)異常（包括鼻中隔病理性偏曲和鼻甲肥大）、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生、乳突氣化情況、曾經(jīng)置管與否及通氣管保留時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及逐步Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示：年齡、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生、乳突氣化不良、通氣管留置時(shí)間6種因素是OME復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（表2）。逐步Logistic多元回歸進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示：小年齡、反復(fù)呼吸道感染、腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生、乳突氣化不良、較短的通氣管留置時(shí)間是OME復(fù)發(fā)的影響因素（表3）。不同年齡組間復(fù)發(fā)影響因素比較結(jié)果顯示：反復(fù)呼吸道感染對(duì)學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童和青少年OME的復(fù)發(fā)有顯著影響（P＜0.05），腺樣體肥大對(duì)學(xué)齡前兒童OME復(fù)發(fā)的影響有顯著意義（P＜0.05），其他因素各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

3 討論

成人和兒童均可發(fā)生OME，但由于小兒咽鼓管較短，峽部較寬，管腔較大，與水平面夾角小，鼻及鼻咽部炎癥易經(jīng)此管侵入鼓室，另外小兒咽鼓管尚處于發(fā)育階段，腭帆張肌薄弱，加之咽鼓管軟骨彈性差，易致管腔狹窄或閉塞［2］，以?xún)和嘁?jiàn)。有研究證明兒童更易出現(xiàn)咽鼓管功能不良并且免疫系統(tǒng)不完善使得他們更容易患OME［3］。OME臨床上復(fù)發(fā)率較高，其原因復(fù)雜。本研究結(jié)果顯示小齡兒童患OME的比例更高，且易復(fù)發(fā)，這可能與上述小兒的生理特點(diǎn)有關(guān)系。

表2 分泌性中耳炎復(fù)發(fā)影響因素單因素分析結(jié)果（例，%）

表3 分泌性中耳炎復(fù)發(fā)影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 不同影響因素在不同年齡組OME復(fù)發(fā)患者中的比較（例，%）

本研究顯示反復(fù)呼吸道感染是OME復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，且相關(guān)性較高。有研究表明呼吸道感染與中耳炎的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性［4］，說(shuō)明反復(fù)呼吸道感染對(duì)OME的發(fā)生和復(fù)發(fā)都起到了關(guān)鍵的作用；“中耳炎微型肺”理論認(rèn)為，OME為中耳感染的后遺癥，70%的OME患者有呼吸道感染史［5］。Ceylan等［6］提到因呼吸道感染導(dǎo)致的鼻咽部的炎癥水腫可能引起粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的滲出和咽鼓管的異常開(kāi)放；分析可能由于呼吸道感染時(shí)病原菌通過(guò)咽鼓管進(jìn)入中耳引起感染，另外炎癥刺激及局部免疫異常等造成咽鼓管的機(jī)械阻塞和功能異常均可導(dǎo)致OME的發(fā)生。本研究對(duì)反復(fù)呼吸道感染在學(xué)齡前、學(xué)齡期、成人復(fù)發(fā)性O(shè)ME患者中進(jìn)行比較，顯示反復(fù)呼吸道感染對(duì)學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童和青少年OME的復(fù)發(fā)有顯著影響（P＜0.05）。學(xué)齡前兒童的免疫系統(tǒng)處于不斷發(fā)育和完善成熟的過(guò)程之中，學(xué)齡期兒童及青少年則可能由于學(xué)習(xí)壓力較大或睡眠時(shí)間不足而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，此外，幼兒園和學(xué)校教室相對(duì)封閉的空間也在一定程度上促進(jìn)了呼吸道感染的相互傳播。所以，反復(fù)呼吸道感染可能是兒童和青少年OME復(fù)發(fā)的另一危險(xiǎn)因素。

文中結(jié)果顯示，腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生是OME術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素之一。本研究切除腺樣體的指征是患者出現(xiàn)臨床癥狀，如張口呼吸、睡眠呼吸暫停及反復(fù)發(fā)作OME，患者年齡一般在4歲以上。有研究分析兒童OME發(fā)病的危險(xiǎn)因素后提出腺樣體切除有利于降低術(shù)后OME復(fù)發(fā)率及再次置管的風(fēng)險(xiǎn)，建議作為治療兒童OME的常規(guī)手術(shù)［7，8］。本研究結(jié)果也顯示在OME患者中切除腺樣體較未切除腺樣體患者的OME復(fù)發(fā)率低。由于肥大的腺樣體壓迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管的通氣引流障礙，且腺樣體作為細(xì)菌的儲(chǔ)蓄池，可通過(guò)咽鼓管逆行感染導(dǎo)致中耳炎，因此建議OME伴腺樣體肥大的患者應(yīng)同時(shí)行腺樣體切除術(shù)。

慢性鼻－鼻竇炎的表現(xiàn)主要是鼻塞、流涕，研究發(fā)現(xiàn)流涕與OME有很強(qiáng)的相關(guān)性［9］；也有研究顯示鼻塞是OME的危險(xiǎn)因素［7］；這可能與慢性鼻鼻竇炎膿性分泌物長(zhǎng)期刺激鼻咽部導(dǎo)致咽鼓管咽口水腫，影響咽鼓管的通氣功能，且膿性分泌物中的病原菌可能逆行至中耳引起感染有關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)伴慢性鼻－鼻竇炎的OME患者更容易復(fù)發(fā)，但鼻炎、鼻竇炎治愈后OME復(fù)發(fā)率明顯下降。

正常情況下，中耳腔的氣體主要彌散至乳突氣房，乳突氣房的面積與氣體交換中壓力的緩沖能力密切相關(guān)［5］。有研究者經(jīng)分析認(rèn)為成人OME致病因素中鼓竇入口、鼓竇解剖結(jié)構(gòu)為非常重要和關(guān)鍵的因素［11］；Aoki等［12］發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥越明顯，乳突氣化越差，中耳壓力越低，氣化不良的乳突對(duì)中耳腔的壓力調(diào)節(jié)能力減弱，當(dāng)咽鼓管功能發(fā)生障礙時(shí)，中耳腔易形成負(fù)壓而引起中耳滲液。本組病例中乳突氣化不良耳較乳突氣化良好耳OME復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)明顯增加，且發(fā)現(xiàn)不同年齡組間乳突氣化不良對(duì)OME復(fù)發(fā)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明各年齡段患者OME的復(fù)發(fā)與乳突氣化狀況均有顯著的相關(guān)性。

本研究顯示鼓膜置管時(shí)間小于6個(gè)月者OME復(fù)發(fā)率約為42.86%（57／133），留置6～12個(gè)月者復(fù)發(fā)率約為22.9%（28／122），說(shuō)明通氣管留置時(shí)間越短，復(fù)發(fā)率越高，與Yaman等［13］隨訪研究結(jié)果一致。鼓膜通氣管留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者中耳粘膜功能的恢復(fù)越有利，復(fù)發(fā)率隨之降低。但是，臨床實(shí)踐中應(yīng)同時(shí)考慮置管可能引起的并發(fā)癥如鼓室硬化、膽脂瘤等，因此，對(duì)于通氣管留置的時(shí)間及通氣管的選擇應(yīng)綜合考慮。

綜上所述，小齡、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大或鼻咽淋巴組織增生、乳突氣化不良、通氣管留置時(shí)間較短可能是導(dǎo)致分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的主要因素，提示增強(qiáng)抵抗力，防止呼吸道反復(fù)感染是治療和防止OME復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，積極治療慢性鼻－鼻竇炎、切除肥大的腺樣體及適當(dāng)延長(zhǎng)鼓膜通氣管保留時(shí)間有降低OME復(fù)發(fā)的可能性。

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（2016－04－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

Etiological Analysis on Recurrent Otitis Media with Effusion

Sun Manman，Zhang Yang，Qin Zhaobing
（Department of Otology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，450001，China）

Objective To investigate the recurrent etiologic causes in otitis media with effusion（OME）.Methods The patients with OME had been conducted clinical evaluation and ventilation tube insertion.Among 255 cases observed，85 cases were recurrence within one year，while 170 cases were recovered.Factors including age，gender，course of disease，smoking environment，recurrent respiratory tract infection，chronic nasal sinusitis，nasal structural abnormalities，adenoid hypertrophy／nasopharyneal lymphadenosis，and mastoid gasification condition，history of tube insertion，duration of ventilation tube were evaluated by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis and compared among preschool children，school age children and adults.Results In univariate analysis，it was strongly associated with age，higher prevalence of recurrent respiratory tract infection（χ2＝22.546，P＝0.000），chronic nasal sinusitis（χ2＝5.211，P＝0.023），adenoid hypertrophy／nasopharyneal lymphadenosis（χ2＝10.338，P＝0.002），mastoid pneumatization adverse（χ2＝15.196，P＝0.000）and duration of ventilation tubeand（χ2＝11.347，P＝0.001）.In multivariate logistic regression model，five of these factors were found to be predictors of recurrent OME，which were younger age，recurrent respiratory tract infection（P＝0.001，OR＝2.992），adenoid hypertrophy／nasopharyneal lymphadenosis（P＝0.021，OR＝2.198），mastoid pneumatization adverse（P＝0.000，OR＝3.433）and duration of ventilation tube（3～6 m）（P＝0.010，OR＝2.237）.When comparing the difference among preschool children，school age children and adults，recurrent respiratory tract infections in preschool and school age children had the statistic significance（P＜0.05），and adenoid hypertrophy in preschool had the statistic significance（P＜0.05）.Conclusion Younger age，recurrent respiratory tract infection，chronic nasal sinusitis，adenoid hypertrophy／nasopharyneal lymphadenosis，mastoid pneumatization adverse and less time of ventilation tube are the risk factors causing recurrence of OME.When comparing the recurrent preschool children，school age children and adults cases，more recurrent respiratory tract infection in preschool and school age children have statistic significance，and adenoid hypertrophy in preschool has the statistic significance.

Otitis media with effusion； Recurrence； Risk factors

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.006

時(shí)間：2016－6－29 16：11

R764.21

A

1006－7299（2016）04－0343－05

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科（鄭州 450001）

孫漫漫，女，河南人，在讀碩士研究生，主要研究方向?yàn)槎@的防治與耳顯微外科。

秦兆冰（Email：qzb＠zzu.edu.cn）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1611.032.html