趙軼吳雅琴陳正儂殷善開

智能CO2激光在耳硬化癥手術中的應用

趙軼1吳雅琴1陳正儂1殷善開1

目的 探討應用智能CO2激光輔助Fisch人工鐙骨術治療耳硬化癥的療效。方法 回顧性分析28例接受智能CO2激光輔助Fisch人工鐙骨手術治療的耳硬化癥患者的臨床資料，術中均使用智能CO2激光切斷鐙骨肌腱、后足弓，并行鐙骨足板開窗；所有患者術前及術后6個月行純音聽閾測試，記錄0.5、1、2、4 k Hz頻率氣、骨導閾值。結(jié)果 所有患者術后均未發(fā)生永久性眩暈和感音性聾；所有患者手術前后骨導閾值無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前及術后6個月言語頻率氣骨導差中位數(shù)分別為30.38（23.13，39.38）及9.75（8.25，10）dB，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 智能CO2激光切斷鐙骨肌腱、后足弓，行鐙骨足板開窗安全便捷，適合在耳硬化癥人工鐙骨手術中使用。

智能CO2激光； 耳硬化癥； 小窗鐙骨技術

耳硬化癥是一種特發(fā)于內(nèi)耳骨迷路的骨代謝疾病，由于骨質(zhì)不斷的再吸收和再沉積，最終導致鐙骨足板固定，臨床表現(xiàn)為傳導性聾，疾病進展后期可累及耳蝸，發(fā)展為混合性聾。手術一直是耳硬化癥的治療首選，目的是盡可能恢復中耳正常的傳聲結(jié)構(gòu)；手術方法大多通過矯正固定的鐙骨足板，重建砧骨與卵圓窗膜的連接通路，進而達到改善聽力的目的。20世紀末發(fā)展的小窗鐙骨技術由于其內(nèi)耳損傷小、術后人工鐙骨移位風險低等諸多優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)的鐙骨足板部分及完全切除術，成為鐙骨手術的主流方式。小窗鐙骨技術中處理鐙骨足板的方法也由鐙骨足板鉆孔發(fā)展到激光打孔開窗，國內(nèi)王正敏［1］最早應用CO2激光處理鐙骨相關結(jié)構(gòu)，隨后使用CO2激光鐙骨足板開窗輔助Fisch人工鐙骨植入術已取得了良好的效果［2，3］。近幾年隨著數(shù)控技術的發(fā)展，整合了具有激光控制掃描系統(tǒng)的智能CO2激光得以應用于現(xiàn)代人工鐙骨術中；本研究旨在觀察智能CO2激光鐙骨足板開窗輔助Fisch人工鐙骨植入術的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2013年5月至2014年5月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診且接受智能CO2激光輔助Fisch人工鐙骨手術的32例耳硬化癥患者為研究對象，4例患者因資料不詳而排除，其余28例患者均為單側(cè)手術，其中男12例，女16例，年齡24～55歲，平均39.68±11.68歲，所有納入病例均經(jīng)術中確認為耳硬化癥，均排除聽小骨畸形等中耳畸形，純音聽閾測試顯示單純傳導性聾患者22例（耳），混合性聾患者6例（耳），其中出現(xiàn)Carhart切跡患者14例。

1.2 純音聽閾測試 采用純音聽力計測試患者手術前及術后6個月0.5、1、2、4 k Hz頻率氣、骨導閾值并計算平均閾值及手術前后氣骨導差值，所有患者術后6個月復查耳鏡。

1.3 手術方法 CO2激光系統(tǒng)為Sharplan，配備數(shù)控掃描系統(tǒng)（Scanner Systems），與手術顯微鏡耦合；CO2激光產(chǎn)生模式為CW（continuous wave），發(fā)射模式為single；參數(shù)設置見表1。

手術步驟［2，3］：選擇病變側(cè)或聽力較差側(cè)耳手術，局麻后沿耳屏間切跡作皮膚切口，分離擴大外耳道，撐開器固定，充分暴露術野；行常規(guī)人工鐙骨手術切口，分離耳道后壁皮膚鼓膜瓣，顯露錘骨短突及鼓索神經(jīng)；骨鑿鑿去部分上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)，暴露面神經(jīng)水平段、鐙骨足板、鐙骨上結(jié)構(gòu)及錐隆起，并保留鼓索神經(jīng)；依據(jù)面神經(jīng)水平段與鐙骨上結(jié)構(gòu)之間的間隙大小選擇直徑0.4 mm的人工鐙骨，鈦合金假體；分離砧鐙關節(jié)，智能CO2激光鐙骨足板開窗（20 W，0.03 s，圓形光柱開窗），人工鐙骨置入小窗固定，檢查確認位置正確、聽骨鏈活動正常后，智能CO2激光斷離鐙骨肌腱及鐙骨后弓（4 W，0.1 s，激光光柱為0.2 mm×0.5 mm長方形），折斷前弓，鉤針取出鐙骨上結(jié)構(gòu)，再次確認聽骨鏈活動正常，復位耳道鼓膜皮瓣，外耳道內(nèi)填塞，縫合切口，術耳加壓包扎。術后應用抗生素預防感染，加壓包扎1天后去除，1周拆線，10天后取出耳道填塞紗條。

表1 智能CO2激光人工鐙骨手術不同部位常用參數(shù)設置

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19軟件進行統(tǒng)計學分析，純音聽閾以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Wilcoxon檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

28例患者中12例患者術后有輕微眩暈、頭昏，均于術后3天內(nèi)消失，其余患者未述不適，所有患者均未發(fā)生持續(xù)性性眩暈和感音神經(jīng)性聾，術后1周均順利出院。

術前28例患者0.5、1、2、4 k Hz頻率平均骨導閾值中位數(shù)為22.5（15，35）dB HL，術后半年為20（15，30）d B HL，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前氣骨導差中位數(shù)為30.38（23.13，39.38）d B，術后為9.75（8.25，10）dB，術后氣骨導差較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前氣骨導差＜20 dB的患者為0，術后氣骨導差＜10 dB的患者有22例（耳），手術前后不同氣骨導差患者的例數(shù)分布見表2。

表2 手術前后不同氣骨導差患者例數(shù)分布（例）

3 討論

傳統(tǒng)鐙骨手術首先處理鐙骨上結(jié)構(gòu)以及鐙骨肌腱，后行鐙骨足板開窗或鐙骨足板部分或全部切除；Fisch［4］小窗技術采取了與之相反的步驟，在保持鐙骨上結(jié)構(gòu)和鐙骨肌腱原位的條件下，先行鐙骨足板開窗及人工鐙骨安裝，然后去除鐙骨上結(jié)構(gòu)。由于面神經(jīng)水平段與鐙骨上結(jié)構(gòu)之間空間有限，F(xiàn)isch置入了直徑0.4 mm的人工鐙骨，其操作較傳統(tǒng)術式顯著降低了砧骨脫位、鐙骨足板浮動或骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率，將橢圓囊的損傷幾率降到最低，同時也降低了術后人工鐙骨移位的可能性，保證了手術安全性最大。本研究對于Fisch技術進行了改良，先分離砧鐙關節(jié)，然后再行足板開窗、放置人工鐙骨，最后切斷鐙骨肌腱及后足弓、前足弓，術后無一例患者出現(xiàn)持續(xù)性眩暈及感音神經(jīng)性聽力損失，進一步降低了內(nèi)耳損傷的可能。

自從激光輔助技術引入人工鐙骨手術以來，多項研究報道了應用CO2激光進行鐙骨足板開窗治療耳硬化癥的技術，并取得了良好的療效［5～7］，尤其在面神經(jīng)低垂、鐙骨足板增厚等特殊情況下，手鉆開窗風險很高，而使用CO2激光可做到精確定位、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且CO2激光開窗術后患耳的氣骨導差更小，并發(fā)癥也更少［6，8，9］。普通CO2激光光斑直徑0.15 mm，功率2～4 W，作用時間為0.1 s，理論上在鐙骨足板上造出0.6 mm的小窗至少需要打孔4次。相對普通CO2激光，智能CO2激光具有較高能量密度、效應范圍大的特點，應用于鐙骨足板開窗時功率可達到20 W，并且可在鐙骨足板上一次打出直徑0.6 mm的小窗，同時高能量密度也保證了更短激光作用時間，僅需0.03 s。根據(jù)激光能量＝功率×作用時間的公式，較短的作用時間也會控制激光總能量維持在一個較低較安全的水平，故智能激光應用的總能量小于普通激光，避免了多次造孔后周邊熱效應的累積作用，損傷內(nèi)耳的概率更低［10］。本研究結(jié)果也證實患者術后患耳的骨導閾值與術前幾無差異，說明與普通CO2激光相比，智能CO2激光不會增加內(nèi)耳損傷的幾率。Jovanovic等［11］使用CO2激光鐙骨足板＂一次成形＂開窗的方法進行了240例手術，通過對比手術前后骨導聽閾值證實了該方法不會增加內(nèi)耳損傷風險。本組28例患者術后無感音神經(jīng)性聽力損失及持續(xù)性眩暈，說明智能CO2激光用于耳硬化癥手術安全可靠。

與傳統(tǒng)手術相比，激光輔助手術提供了一般手術操作所不具備的高精確性，智能CO2激光在耳硬化癥手術中應用的優(yōu)點還包括：步驟簡單，一次成形避免了多次成形所需多次定位，鐙骨造孔更接近圓形，邊緣更規(guī)整，便于后續(xù)人工鐙骨植入，且在處理鐙骨肌腱和鐙骨上結(jié)構(gòu)方面也十分便捷，可進一步降低內(nèi)耳損傷發(fā)生率，簡化手術過程，尤其適合用于復雜解剖情況下的手術。

1 王正敏.耳鼻喉科學新理論與新技術［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1997.37～39.

2 吳雅琴，殷善開，張勝蘭，等.CO2激光輔助Fisch人工鐙骨技術治療耳硬化癥療效觀察［J］.聽力學及言語疾病雜志，2006，14：327.

3 殷善開，張勝蘭，沈平江.CO2激光輔助人工鐙骨技術治療耳硬化24例報告［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：388.

4 Fisch U.Stapedotomy versus stapedectomy［J］.Otol Neurotol，2009，30：1160.

5 Jovanovic S，Schonfeld U.Application of the CO2laser in stapedotomy［J］.Adv Otorhinolaryngol，1995，49：95.

6 Motta G，Moscillo L.Functional results in stapedotomy with and without CO2laser［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2002，64：307.

7 Kamalski DM，Vincent R，Wegner I，et al.A nonrandomized comparison of the thulium laser and the CO2laser in primary stapedotomy for otosclerosis［J］.Otol Neurotol，2014，35：1715.

8 Cuda D，Murri A，Mochi P，et al.Microdrill，CO2－laser，and piezoelectric stapedotomy：a comparative study［J］.Otol Neurotol，2009，30：1111.

9 Brase C，Keil I，Schwitulla J，et al.Bone conduction after stapes surgery：comparison of CO2laser and manual perforation［J］.Otol Neurotol，2013，34：821.

10 Jovanovic S，Schonfeld U，Scherer H.CO2laser stapedotomy with the＂one－shot＂technique－－clinical results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131：750.

11 Jovanovic S.Technical and clinical aspects of＇one－shot＇CO（2）laser stapedotomy［J］.Adv Otorhinolaryngol，2007，65：255.

（2015－12－22收稿）

（本文編輯 雷培香）

The Application of lntelligent CO2Laser in the Treatment of Otosclerosis

Zhao Yi，Wu Yaqin，Chen Zhengnong，Yin Shankai
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People＇s Hospital，Shanghai，200233，China）

Objective To investigate the effects of the intellegent CO2laser assisted Fisch stapedotomy with artificial stape prostheses in the treatment of otosclerosis.Methods A total of 28 patients with otosclerosis who had undergone the intellegent CO2laser assisted Fisch stapedotomy with artificial stape prostheses were retrospectively evaluated.The intellegent CO2lasersare was used to vaporize stapedius tendon，posterior crus of stapes，and most importantly perforate stapes footplate.Bone and air conduction thresholds were determined at 0.5，1，2，and 4 k Hz preoperatively and 6 months postoperatively in all patients.Results No sustained vertigo or sensorineural hearing loss occurred postoperatively.There were no statistically significant differences between preoperative and postoperative average bone conduction thresholds.Preoperative and postoperative air bone gap were 30.38（23.13，39.38）dB HL，9.75（8.25，10）dB respectively and the postoperative results were significantly different from the preoperative.Conclusion The intellegent CO2laser can be used safely in stapes footplate surgery and is well suited for treating otosclerosis.

Intelligent CO2laser； Otosclerosis； Stapedotomy

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.005

時間：2016－6－29 16：14

R764.32

A

1006－7299（2016）04－0340－03

1 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海交通大學耳鼻咽喉科研究所（上海 200233）

趙軼，男，安徽人，碩士研究生，主要研究方向為耳科學。

陳正儂（Email：jassey＠126.com）

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1614.058.html