廖 鴻，劉 莉，陳紅燕，楊金桃，史麗娟

（中國人民解放軍第四十四醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，貴州 貴陽 550009）

靜脈用藥調(diào)配中心輸液成品報損原因分析及管理措施

廖 鴻，劉 莉，陳紅燕，楊金桃，史麗娟

（中國人民解放軍第四十四醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，貴州 貴陽 550009）

目的 提高靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）工作人員管理水平，規(guī)范輸液成品報損制度，降低輸液成品報損率。方法 根據(jù)醫(yī)院2013年P(guān)IVAS輸液成品報損登記本，系統(tǒng)分析輸液成品報損原因，2014年采取相應(yīng)管理措施及方法。結(jié)果 通過對藥護(hù)工作人員的培訓(xùn)和對工作流程的改進(jìn)、加強(qiáng)對輸液成品管理，輸液成品報損現(xiàn)象逐漸改善，其報損率由2013年的1．42‰降至2014年的0．65‰。結(jié)論 該P(yáng)IVAS管理措施有效，降低了輸液成品報損率，提高了藥物治療的安全性、有效性、合理性及輸液成品質(zhì)量。

靜脈用藥調(diào)配中心；輸液成品；報損原因；管理措施

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是將原來分散在醫(yī)院各病區(qū)加藥混合調(diào)配的靜脈滴注藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)靜脈藥物配置中心專業(yè)技術(shù)人員監(jiān)護(hù)下調(diào)配、混合檢查、分發(fā)的管理模式[1]，以保證靜脈輸液的安全性、有效性、合理性，為臨床提供高質(zhì)量輸液成品[2]。我科承擔(dān)的是全院住院患者長期靜脈滴注用藥的調(diào)配工作，由于藥物配置較集中，工作量較大，常會出現(xiàn)輸液成品報損現(xiàn)象。輸液成品報損不僅是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上的損失，更是社會資源的浪費(fèi)，處理不當(dāng)還會對環(huán)境造成一定污染。因此，加強(qiáng)對輸液成品的管理，減少輸液成品報損是PIVAS的重要工作。我科根據(jù)2013年P(guān)IVAS輸液成品報損登記資料，系統(tǒng)分析輸液成品報損原因，并于2014年采取相應(yīng)的管理措施，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我科2013年1月至12月和2014年1月至12月輸液成品報損登記。登記項(xiàng)目有工作中損壞的藥品，配藥過程中發(fā)現(xiàn)注射器、藥品或液體中有異物、藥物批次排單錯誤，配藥時未查出配制錯誤、臨床科通知退藥或打包、已配制，配置后發(fā)現(xiàn)有玻璃、液體變色和配伍禁忌、溶劑選擇不當(dāng)。對以上報損項(xiàng)目進(jìn)行分析。藥品報損率＝藥品報損總金額／藥品出庫總金額× 100%，各原因藥品報損率＝該原因藥品報損金額／藥品報損總金額×100%。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

見表1和表2。由表1可見，2013年至2014年我科PIVAS輸液成品報損率呈下降趨勢。由表2可見，工作中損壞的輸液成品報損金額最多，其次是配置后發(fā)現(xiàn)有玻璃的。

2．2 分析

2．2．1 工作中易損壞藥品

液體擠壓：調(diào)劑筐中擺放的大輸液數(shù)量較多，成品輸液筐堆放較高、框中堆放的成品輸液量大，大輸液之間相互疊壓、擠壓，排放不整齊容易折疊邊角，引起損壞[3]。

表1 2013年與2014年輸液成品報損情況比較

表2 采取措施前后各原因造成輸液成品報損情況比較[元（%）]

排藥區(qū)因素：空間狹小，人員集中、光線不足、用物擺放多，工作人員和實(shí)習(xí)同學(xué)拿藥時，成品輸液筐拿得較多，易掉落，造成藥品損壞。

拋擲過度：我科PIVAS是以單品種藥品集中調(diào)劑配置，成品核對時必須按科室掃描分裝，分裝時拋擲力度過大，易造成針劑藥品損壞。

盛裝輸液的成品筐破損：拿藥時未發(fā)現(xiàn)，藥品掉落，造成藥品（針劑）損壞。

2．2．2 配藥過程中發(fā)現(xiàn)注射器、藥品或液體中有異物

不同廠家的注射器、藥品或液體質(zhì)量差異較大，生產(chǎn)過程中熱熔、擠吹不嚴(yán)格[4]和生產(chǎn)環(huán)境未達(dá)到嚴(yán)格無菌要求，導(dǎo)致注射器、藥品或液體中有異物。

2．2．3 藥物批次排單錯誤，復(fù)核、配藥時未查出

如長期2次／日的醫(yī)囑，審方藥師在審方時未注意，把下午第3組錯排成第1組；臨床科在送來的輸液單上已注明退藥或打包，審方藥師在排單時未注意，導(dǎo)致錯排。

2．2．4 臨床科通知退藥或打包，已配制

配置人員未及時將科室通知退藥或打包的藥品及時找出，導(dǎo)致藥物已配制。

2．2．5 配制后發(fā)現(xiàn)有玻璃

配置操作不規(guī)范或撇斷安瓿、撬安瓿時用力過猛，將細(xì)小玻璃碎屑反彈飛濺入安瓿內(nèi)，抽吸藥液時一同被吸入空針內(nèi)，加入到液體中。

2．2．6 液體變色和配伍禁忌

易變色液體如注射用硫辛酸（丹沅）、鹽酸阿扎司瓊注射液、注射用氟氯西林鈉（伊芬）、注射用阿莫西林克拉維酸鉀（強(qiáng)力威君定）等及配伍禁忌如氨茶堿注射液0.125 g+尼可剎米注射液1.125 g、維生素C注射液2.0 g+維生素K1注射液10mg等較多見。

2．2．7 溶劑選擇不當(dāng)

如注射用泮托拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液250mL、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣20 mg+0.9%氯化鈉注射液、注射用腦蛋白水解物（如珍肽30 mg）+5%葡萄糖注射液250m L等。

2．2．8 擺藥錯誤

同一藥品，規(guī)格不同；不同藥品，包裝相似；通用名相同，商品名不同；藥品定位不清；新藥不熟悉；流程不完善；品名相似藥品擺放位置相鄰。

(1)2001年，F(xiàn)luhrer,Mantin,Shamir提出了在相關(guān)密鑰下的唯密文攻擊RC4，后來被Stubblefield用于WEP協(xié)議攻擊，需要大量的數(shù)據(jù)。

2．2．9 配制錯誤

規(guī)格為0.9%氯化鈉注射液100m L，用量50m L靜脈滴注，配制時未抽出50m L較多見。

3 改進(jìn)措施

3．1 加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化主人翁管理意識

改變管理方法：2013年以前，我科PIVAS所有單品種藥品都?xì)w合資方管理，工作人員不夠重視，對藥品的管理意識不強(qiáng)，故只要是在工作流程中造成損壞的、浪費(fèi)的藥品，報告藥品管理員并登記、記錄，每個月由藥品管理員拿去合資方報損1次就行；每季度藥品盤點(diǎn)以金額盤點(diǎn)，只要不虧就行。每次盤點(diǎn)PIVAS報損率在藥劑科是第1。2013年以后，醫(yī)院取消合資方的管理，由于PIVAS每次輸液成品報損率都很高，引起了院領(lǐng)導(dǎo)和科領(lǐng)導(dǎo)的重視，要求PIVAS的工作人員加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化主人翁管理意識，視科如家，且藥品盤點(diǎn)不以金額盤點(diǎn)，要以賬物相符率為準(zhǔn)。

加強(qiáng)藥品管理制度：將各類藥品分管到人，細(xì)到每人管多少種，每周對自己分管的藥品進(jìn)行清點(diǎn)，清楚自己分管的藥品賬物相符率情況。對損壞的藥品應(yīng)建立藥品報損跟蹤表，查找原因并記錄。

3．2 進(jìn)行有效溝通，減少輸液成品報損的發(fā)生

審方藥師在審方時發(fā)現(xiàn)藥物配伍禁忌、溶劑選擇不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)、醫(yī)囑錄入錯誤等情況時，及時與臨床科管床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，并說明原因，如氨茶堿注射液0.125 g+尼可剎米注射液1.125 g，氨茶堿注射液只能單獨(dú)用；維生素C注射液2.0 g+維生素K1注射液10mg，因?yàn)榫S生素C注射液和維生素K1注射液合用調(diào)配，會導(dǎo)致液體顏色發(fā)生改變，如變渾濁。故配完維生素C注射液的空針不能用來配置維生素K1注射液；注射用泮托拉唑鈉40 g+5%葡萄糖注射液250m L，注射用泮托拉唑鈉只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋；注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣20mg+0.9%氯化鈉注射液，注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣只能用5%或10%葡萄糖注射液稀釋；注射用腦蛋白水解物（如珍肽30mg）+ 5%葡萄糖注射液250m L，注射用腦蛋白水解物（如珍肽30mg）只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋等。

3．3 對易錯擺、配制錯誤藥品的措施

建立健全相關(guān)規(guī)章制度和具體工作細(xì)則，明確責(zé)任和質(zhì)量監(jiān)控措施及獎罰措施，強(qiáng)化用藥服務(wù)意識，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度，減少或杜絕藥品浪費(fèi)的發(fā)生；加強(qiáng)藥品相關(guān)知識培訓(xùn)，通過上崗培訓(xùn)及知識講座和月終考核，督促藥護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識技術(shù)水平；將名稱、外觀相似的藥品分開放置，并制作果綠色提醒警示牌；規(guī)格為0.9%氯化鈉注射液100m L，用量50m L靜脈滴注，在輸液標(biāo)簽上，藥師審方時用符號標(biāo)記；建立差錯登記本，要求工作人員對差錯如實(shí)上報，將差錯、浪費(fèi)的藥品進(jìn)行登記，落實(shí)責(zé)任到人，一旦發(fā)生差錯，應(yīng)不護(hù)短、不隱瞞、不包庇，及時查找差錯原因及誘發(fā)因素，及時解決問題，避免再次發(fā)生類似差錯，并將差錯與績效掛溝。

3．4 規(guī)范操作培訓(xùn)

規(guī)范操作培訓(xùn)，提高配液技能；定期組織配液技能考核，確保操作正確、規(guī)范；撇斷安瓿、撬安瓿時避免用力過猛，角度為5°～10°；撇斷安瓿時應(yīng)用無菌紗布包裹，避免細(xì)小玻璃碎屑反彈飛濺入安瓿內(nèi)。

3．5 完善工作流程

調(diào)劑筐內(nèi)液體擺放勿多個，原則上軟袋輸液之間避免相互疊壓；調(diào)劑筐上架時按照品種擺放整齊，疊放時不超過5個調(diào)劑筐，而且按照重在下、輕在上的原則疊放[5]。拿藥時調(diào)劑筐不能拿得過多，一般不超過5個。拿藥時應(yīng)輕拿輕放，防止損壞藥品。

配置過程：按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行配液操作，配置前認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度，加藥時必須認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，檢查注射器有無漏氣、破損，液體、藥物有無渾濁、變色、沉淀、異物，選擇合適的注射器和針頭，避免使用過粗的針頭。

成品核對：定期維護(hù)成品筐及裝藥筐，保持藥筐清潔干凈。發(fā)現(xiàn)藥筐破損、有洞時，及時更換，避免輸液成品被刺破或漏掉；分發(fā)輸液成品時需控制力度，輕拿輕放，筐內(nèi)疊放的液體不應(yīng)過高。

3．6 對易變色藥液的措施

配置完立即放入避光袋內(nèi)，如注射用硫辛酸（丹沅）、鹽酸阿扎司瓊注射液；室溫易渾濁、沉淀的藥液，及時與科室進(jìn)行溝通，將藥品進(jìn)行打包，科室自己配制。如注射用氟氯西林鈉（伊芬）、注射用阿莫西林克拉維酸鉀（強(qiáng)力威君定）等。

3．7 注重與廠家協(xié)商

配液時發(fā)現(xiàn)注射器、藥品或液體中有異物，應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)反映，要求廠家及時更換有問題的注射器、藥品或液體，同時要求廠家積極改進(jìn)生產(chǎn)線，盡量減少因質(zhì)量問題造成的浪費(fèi)。

4 小結(jié)

造成輸液成品報損原因很多，有的是不可避免的，如藥品不良反應(yīng)、注射器、藥品或液體中有異物等；有的是可避免的，如科室通知退藥或打包、溶劑選擇不當(dāng)、藥物相互作用及禁忌證[5]、藥物批次排單錯誤、擺藥錯誤、有玻璃等。為了保證患者有效、合理、經(jīng)濟(jì)、安全用藥，同時也減少輸液成品報損的發(fā)生，科室加強(qiáng)并采取了措施。

通過分析發(fā)現(xiàn)，輸液成品報銷金額大的主要原因是工作中損壞的藥品，配制后發(fā)現(xiàn)有玻璃，配制錯誤；其次是配藥過程中發(fā)現(xiàn)注射器、藥品或液體中有異物，液體變色和配伍禁忌，擺藥錯誤，溶劑選擇不當(dāng)。本調(diào)查結(jié)果顯示，工作中損壞的藥品、配制后發(fā)現(xiàn)有玻璃等現(xiàn)象是導(dǎo)致輸液成品報損金額多的主要原因。因此工作中損壞的藥品及配制后發(fā)現(xiàn)有玻璃現(xiàn)象是降低輸液成品報損率的防范重點(diǎn)。為了保證以上防范措施能落實(shí)和執(zhí)行，可采取以下具體方法：不定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥護(hù)藥學(xué)知識水平，增強(qiáng)審方能力和復(fù)核能力，減少藥品浪費(fèi)，促進(jìn)臨床合理用藥；建立藥品報損登記本，出現(xiàn)藥品報損及時登記，每周召開1次藥護(hù)交班會并進(jìn)行通報，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，迫使藥護(hù)工作人員在思想上得到重視；加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化主人翁管理意識，應(yīng)視科如家；建立健全相關(guān)規(guī)章制度和具體工作細(xì)則，明確責(zé)任和質(zhì)量監(jiān)控措施及獎罰措施，強(qiáng)化用藥服務(wù)意識，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度，減少或杜絕藥品浪費(fèi)的發(fā)生；將各類藥品分管到人，每周對自己分管的藥品進(jìn)行清點(diǎn)，對差的藥品應(yīng)建立藥品庫存跟蹤表，查找原因并記錄；規(guī)范操作培訓(xùn)，定期組織配液技能考核，提高配液技能，確保操作正確、規(guī)范。

我科通過規(guī)范輸液成品報損制度和采取一系列措施，輸液成品報損率呈下降趨勢，說明我科在藥品管理上取得了一定的進(jìn)步，但離零報損率還有一段距離。只有通過提高PIVAS全體藥護(hù)工作人員對藥品的管理技能，共同參與藥品管理，才能將輸液成品報損率降至最低水平。

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2015－05－13；

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