柴林巧 葉曉莉 陳玲

內(nèi)分泌科住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用趨勢(shì)分析

柴林巧 葉曉莉 陳玲

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）通過(guò)阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑等，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療酸相關(guān)性疾病最有效的藥物，但近年來(lái)出現(xiàn)過(guò)度使用現(xiàn)象，對(duì)患者已造成傷害[1]。為了有效控制PPIs的不合理使用，本院于2014年1月1日起對(duì)該類(lèi)藥品的使用進(jìn)行行政和技術(shù)干預(yù)。為了評(píng)價(jià)此次干預(yù)措施對(duì)內(nèi)分泌科住院患者PPIs使用的影響，特收集資料進(jìn)行分析，以期為臨床安全、經(jīng)濟(jì)、有效用藥提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于本院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，調(diào)出2013年1至6月和2014年1至6月內(nèi)分泌科患者的住院號(hào)，將患者分為兩組：2013年1至6月為一組，2014年1至6月為二組。

1.2 方法 通過(guò)調(diào)查PPIs藥品名稱(chēng)、規(guī)格、日用藥頻次、日劑量及療程，激素、抗血小板藥物、非甾體抗炎藥物的聯(lián)用情況，比較PPIs使用人次及費(fèi)用、PPIs針劑及片劑使用人次及平均使用天數(shù)、不合理使用比例及用藥頻度（DDDs）等情況。根據(jù)WHO的建議，用限定日劑量（DDD）作為判斷藥物使用情況的依據(jù)，計(jì)算DDDs，DDDs=某種藥品一段時(shí)間內(nèi)消耗總劑量/該藥品的DDD。DDDs數(shù)值越大表示其使用頻度越高，對(duì)此種藥的選擇傾向性越大，反之則越小。利用Excel 2010版進(jìn)行分類(lèi)匯總等處理，調(diào)查分析PPIs使用的合理性。DDD值和PPIs使用合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照PPIs藥品說(shuō)明書(shū)、使用指南及專(zhuān)家共識(shí)和《臨床用藥須知》（2010年版）、《藥物臨床信息參考》（2008版）、《新編藥物學(xué)》（第16版）等。對(duì)兩組PPIs使用率和不合理使用比例的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)分泌科住院患者PPIs使用情況 2014年較2013年P(guān)PIs使用率下降了33.33%，費(fèi)用占比下降了30.26%，不合理使用病例下降了28.69%，PPIs使用率和不合理使用比例均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 兩組內(nèi)分泌科住院患者PPIs平均使用天數(shù)分析 2014年P(guān)PIs平均使用天數(shù)較2013年有所下降，口服制劑平均使用天數(shù)下降0.71d，注射制劑平均使用天數(shù)下降了2.7d，2014年P(guān)PIs注射劑平均使用天數(shù)下降普遍。DDDs最大的是埃索美拉唑片，其次為埃索美拉唑注射液，2014年總DDDs顯著小于2013年，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 PPIs使用情況分析 由上述數(shù)據(jù)可見(jiàn)，本院2014年內(nèi)分泌科住院患者PPIs使用率及費(fèi)用明顯低于2013年，說(shuō)明醫(yī)院的行政干預(yù)和臨床藥師對(duì)用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)起到了一定的作用，PPIs使用更趨合理。內(nèi)分泌科患者使用PPIs少數(shù)是治療用藥，多數(shù)為預(yù)防性用藥。PPIs使用率下降主要是超適應(yīng)征用藥有所減少，之前胃炎、消化不良及腹痛等使用PPIs，經(jīng)過(guò)多次醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，超適應(yīng)征用藥有所減少。2014年不合理使用比例較2013年下降28.69%，不合理使用現(xiàn)象明顯改善，但仍存在超適應(yīng)證用藥、超療程用藥及聯(lián)用不合理等現(xiàn)象。不合理使用PPIs的情況常見(jiàn)如痛風(fēng)、腰椎間盤(pán)突出癥、甲狀腺功能異常、腹痛、低鉀待查、發(fā)熱待查、糖尿病伴妊娠等疾病患者的治療中，提示超適應(yīng)證用藥比較嚴(yán)重。如痛風(fēng)患者服用非甾體抗炎藥時(shí)使用PPIs注射液欠合理，必要時(shí)可考慮口服PPIs預(yù)防性用藥。PPIs均呈堿性，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)奧美拉唑與果糖注射液配伍2例，而果糖與葡萄糖一樣，與奧美拉唑配伍均存在不穩(wěn)定的潛在因素，故不宜聯(lián)合使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者使用埃索美拉唑注射液5d后改為埃索美拉唑片繼續(xù)服用15d，共使用了20d，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期治療可短期口服使用非甾體抗炎藥，故PPIs預(yù)防性用藥選擇注射液不合理，且使用療程過(guò)長(zhǎng)。

表1 兩組內(nèi)分泌科住院患者PPIs使用情況比較

表2 內(nèi)分泌科住院患者PPIs平均使用天數(shù)及DDDS

3.2 內(nèi)分泌科住院患者PPIs使用天數(shù)及DDDs分析本研究中為內(nèi)分泌科住院患者，選擇PPIs時(shí)首先考慮口服片劑，均使用埃索美拉唑片。奧美拉唑是R型和S型兩種光學(xué)異構(gòu)體1∶1的混合物，而埃索美拉唑是單一的S型異構(gòu)體，肝臟首過(guò)效應(yīng)低[2]，口服后吸收比較均勻，個(gè)體差異少，對(duì)療效的預(yù)測(cè)性好，故臨床醫(yī)生選擇埃索美拉唑片較為合理，但不能忽視藥物的不良反應(yīng)及藥物間的相互作用。埃索美拉唑片價(jià)格較貴，在患者允許使用低價(jià)高效的PPIs時(shí)，應(yīng)選擇更廉價(jià)的藥品，真正做到安全、經(jīng)濟(jì)、有效使用藥品。其次考慮的是選擇注射液，本研究中的患者分別使用了奧美拉唑注射液、蘭索拉唑注射液、泮托拉唑注射液及埃索美拉唑注射液，較多患者先用注射劑控制癥狀后改為片劑，或者使用片劑效果不佳后改為使用注射劑。一般手術(shù)的術(shù)后患者（無(wú)術(shù)后禁食），若無(wú)應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用PPIs注射劑（胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外），若需使用注射劑還要考慮溶媒的pH值對(duì)藥品穩(wěn)定性的影響及滴速等因素。本研究中2014年P(guān)PIs平均使用天數(shù)較2013年有所下降，其中注射劑下降更多，臨床預(yù)防性使用PPIs更多選擇口服給藥，但仍有個(gè)別患者使用注射劑且療程偏長(zhǎng)（用到出院時(shí)為止），應(yīng)引起重視。另外，2014年和2013年DDDs排名第1位均是埃索美拉唑片，第2位是埃索美拉唑注射液，奧美拉唑注射液由原來(lái)第4位下降至第5位。2014年總DDDs較2013年明顯下降。FDA已批準(zhǔn)埃索美拉唑可作為預(yù)防非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)性消化性潰瘍的首選藥物[3]。由于內(nèi)分泌科患者使用非甾體類(lèi)抗炎藥較多，故需預(yù)防性使用PPIs。其中使用最多的是埃索美拉唑制劑，符合臨床用藥原則。奧美拉唑由于與藥物間的相互作用較多，故使用頻率逐漸減少，而泮托拉唑與其他藥物間的相互作用較少，安全性較好，故該藥使用頻率有上升趨勢(shì)。

3.3 PPIs使用注意事項(xiàng) 患者PPIs在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的應(yīng)用日趨廣泛[4]，但這類(lèi)藥物的不良影響及與其他藥物間的相互作用較多，其用藥合理性也日益受到關(guān)注[5]。糖尿病伴妊娠患者使用PPIs時(shí)需權(quán)衡利弊。PPIs的應(yīng)用只限于難治的、嚴(yán)重的與酸相關(guān)性疾病的治療。PPIs中相對(duì)安全的是蘭索拉唑，F(xiàn)DA定為B類(lèi)，臨床應(yīng)用廣泛的奧美拉唑由于在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)一些致畸結(jié)果而定為C類(lèi)[6]。PPIs對(duì)胎兒的不良影響尚需進(jìn)一步觀察，應(yīng)在其他藥物治療效果不佳時(shí)采用，且盡量避免在妊娠早期使用。臨床上經(jīng)常使用的活血藥物包括丹參酮注射液、血栓通注射液、舒血寧注射液和丹參注射液與PPIs注射液聯(lián)用現(xiàn)象較普遍，兩類(lèi)藥物各取任何一種連續(xù)輸注均可出現(xiàn)顏色變化（但無(wú)沉淀及絮狀物產(chǎn)生），故應(yīng)分開(kāi)輸注，并重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。PPIs長(zhǎng)期使用有可能帶來(lái)諸多用藥風(fēng)險(xiǎn)，如增加髖關(guān)節(jié)、椎骨、前臂骨折的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)發(fā)生自發(fā)性腹膜炎、艱難梭桿菌感染性腹瀉、低鎂血癥、急性間質(zhì)性腎炎、骨骼肌與心肌不良反應(yīng)等。并有文獻(xiàn)報(bào)道使用PPIs導(dǎo)致胃腸道腫瘤、嗜中性白細(xì)胞減少癥等臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。總之，使用PPIs的注意事項(xiàng)還很多，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇藥物，盡量避免藥源性事件的發(fā)生。

綜上所述，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，PPIs的應(yīng)用日趨廣泛和頻繁，但此類(lèi)藥品不良反應(yīng)以及與其他藥物之間的相互作用較多，雖然近年來(lái)對(duì)藥物的選擇更趨合理，但仍有超適應(yīng)證、超療程用藥現(xiàn)象存在，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，加大對(duì)PPIs合理使用的宣教力度，讓臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)PPIs的潛在風(fēng)險(xiǎn)，重視與其他藥物的相互作用，杜絕無(wú)正當(dāng)理由超適應(yīng)證用藥，以促進(jìn)PPIs在醫(yī)院的合理使用。

[1] 陳子安,葛紅星,雷招寶.住院患者質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2014,31(1):107-109.

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2014-10-09）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院藥劑科（柴林巧系杭州市下城區(qū)東新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科進(jìn)修藥師）