劉志清

遼寧省大連港醫(yī)院（116015）

兒童恒牙因外傷、畸形或齲病造成牙髓壞死或尖周炎癥致使牙根停止發(fā)育在臨床極為多見，自60年代提出根尖誘導成形術(shù)以來，人們做了許多研究，至今臨床醫(yī)師仍在治療中探索。通常人為控制根管感染和誘導劑的應用是根尖誘導成形術(shù)中的兩個重要治療環(huán)節(jié)。常用的誘導根尖成形藥物有氫氧化鈣制劑、抗生素、磷酸鈣生物陶瓷等。近幾年我科采用Vitapex糊劑控制根尖周組織感染，誘導根尖的發(fā)育，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2007～2009年臨床診治的124顆年輕恒牙，其中上前牙103顆，下前牙2顆，雙尖牙15顆，第1磨牙4顆；年齡為8～12歲。均為牙根未發(fā)育完成，其中前牙多為外傷，雙尖牙多為畸形中央尖，磨牙多為齲壞。每個患牙根據(jù)術(shù)前X線片根管形態(tài)，分為喇叭口型、管壁平行型和管壁內(nèi)收型。

1.2 材料

Vitapex糊劑注射型(日本森田生產(chǎn))。

1.3 方法步驟

1.3.1 開髓根管預備

常規(guī)開髓，仔細清理根管，并用3%H2O、0.5%次氯酸鈉和生理鹽水反復沖洗，去凈根管內(nèi)感染壞死物質(zhì)。對于急性炎癥，在進一步治療前，需建立有效引流，如果為活髓，可保留根尖部分牙髓及牙乳頭。

1.3.2 根管消毒

吸干根管，封消毒力強、刺激性小的藥物于根管內(nèi)，如木榴油、樟腦酚、碘仿糊劑或抗生素等，每周更換1次，至無滲出或無癥狀為止，有根尖周病變的患牙，多次封藥后仍有滲出時，也可待滲出減少時導入誘導劑。

1.3.3 藥物誘導

根管內(nèi)導入可誘導根尖形成的藥物Vitapex糊劑，先取出根管內(nèi)封藥，將Vitapex糊劑針頭標記長度插入根管，邊注入糊劑，邊退出根管，當根管口有糊劑溢出時，即可移去注射針，擦去髓室底根管口多余的糊劑，磷酸鋅水門汀或玻璃離子充填。

1.3.4 隨訪觀察

每6個月復查一次，至根尖部或根端閉合為止。復查時注意有無腫脹，有無竇道，叩診是否疼痛，牙齒松動度情況及能否行使功能等，拍X線片，觀察根尖周情況和根尖形成狀態(tài)。

1.3.5 根管永久充填

待達到根管永久充填時機時取出根管內(nèi)誘導藥物，行根管永久充填術(shù)。根管永久充填時機：①無臨床癥狀、松動不明顯、牙齦竇道閉合或無齦竇道。②X線片顯示：尖周病變愈合，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖端有鈣化物沉積。

1.4 效果評定

①成功：尖周病變消失，牙根延長，管腔縮小，根尖形成，患者無自覺癥狀。②進步：尖周病變消失，牙根延長，根尖未完全形成或形成極不規(guī)則，患者無自覺癥狀。③失?。貉栏茨苎娱L，或尖周病變未見縮小或消失[1]。成功與進步均為有效，失敗為無效。

2 結(jié) 果

經(jīng)3年隨訪觀察，結(jié)果見表1。

3 討 論

根尖誘導成形術(shù)的療程和效果，不僅取決于牙髓或根尖周病變的程度，而且取決于牙根發(fā)育狀況，由于患牙治療前的牙根發(fā)育狀態(tài)和炎癥程度不一，誘導后并不是每例都能形成正常的牙根形態(tài)，有的僅是喇叭口的縮小或根尖端鈣化物的封閉，其最終的牙根長度并非一致[2]。根端形態(tài)為喇叭型封閉約需12～36個月，管壁平行型約需12～24個月，管壁內(nèi)聚型約需6～12個月，療程最短3月[3]。只有根尖周組織感染消除后，上皮根鞘才有可能誘導牙乳頭分化為成牙本質(zhì)細胞，繼續(xù)形成根尖部牙本質(zhì)，誘導尖周組織分化為成牙骨質(zhì)細胞[4]。Vitapex糊劑的主要成分主要是Ca(OH)2、碘仿和聚硅氧烷油。在感染的根管中存在著由多種需氧菌與厭氧菌并存的混合性感染，其中革蘭陰性厭氧茵在根尖周炎癥中起著重要作用。碘仿可以消毒、防腐，能緩慢溶解于組織液中釋放出游離碘，具有良好的殺菌作用，對組織無刺激，能減少根管內(nèi)的炎性滲出，控制感染。其作用持久對組織無刺激，減少創(chuàng)面滲出液，使創(chuàng)面干燥，促使肉芽組織生長。Ca(OH)2呈強堿性，pH值9～12，在封入根管后可以緩慢溶解，中和炎癥酸性產(chǎn)物。有報道Ca(OH)2釋放的OH-可以破壞細菌細胞膜上的酶，改變其化學結(jié)構(gòu)，對細菌有殺傷作用，在直接接觸情況下，Ca(OH)2糊劑在72h內(nèi)能殺滅混合感染中的所有微生物。Ca(OH)2對擬桿菌、梭桿菌、短棒菌苗和消化鏈球菌等在感染根管內(nèi)檢出率高的優(yōu)勢厭氧菌有良好的抑菌、殺菌作用，在256mg/L濃度時可殺滅全部供試菌株。Ca(OH)2并可促進牙本質(zhì)、骨組織再生。碘仿、Ca(OH)2二者合用促進根尖病灶的吸收，促使牙根尖的形成或封閉。聚硅氧烷油具有防水性、絕緣性，防止根管內(nèi)糊劑吸收。實驗研究發(fā)現(xiàn)超充的Vitapex糊劑周圍有中等量的炎性細胞，并可觀察到新的牙周膜纖維形成以及牙骨質(zhì)和牙槽骨修復，說明Vitapex糊劑能保持氫氧化鈣和碘仿良好的組織相容性，適合于根尖未形成等容易引起超填的根管治療。結(jié)果表明超填糊劑在6個月內(nèi)基本能吸收，1年后觀察根管內(nèi)的糊劑并沒有繼續(xù)被吸收，說明Vitapex可能引起局部組織鈣化，促進骨質(zhì)的修復和根尖閉合，阻止巨噬細胞對根管內(nèi)糊劑進一步吞噬作用。由于年輕恒牙根尖孔開闊，牙髓組織豐富，供血充足，牙髓的抗感染能力及修復能力強，即使牙髓全無感覺，其牙髓也不完全壞死，根尖周炎者其根尖區(qū)牙髓再生仍有可能，故經(jīng)Vitapex糊劑根管充填后，根尖均有形成的可能，本文報告中4例失敗，其中1例是根管口蓋物脫落，Vitapex糊劑吸收所致，1例是充填時根管內(nèi)未密閉留有死腔而導致再次感染，該2例經(jīng)更新控制感染，誘導后成功，2例是因根尖病變太大，牙乳頭受到破壞導致誘導失敗。在實際操作中，由于Vitapex糊劑是注射型，根充時操作簡便，與根管壁之間不易產(chǎn)生空隙，其臨床表現(xiàn)及X線變化，均可獲得滿意效果。

表1 根尖誘導3年隨訪結(jié)果(n)

[1]史俊南.現(xiàn)代口腔內(nèi)科學[M].北京：高等教育出版社,2002：126-128.

[2]石四箴.兒童口腔病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：98-99.

[3]文玲英.根尖誘導成形術(shù)[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2000,10(3)：187-188.

[4]楊如美.抗生素糊劑誘導根尖形成的臨床研究[J].牙體牙髓牙周學雜志,2002,12(10)：557-559.