劉海寧 羅朋立

(青海省婦女兒童醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000)

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超聲心動圖在慢性腎臟病患者心血管疾病篩查中的應(yīng)用

劉海寧 羅朋立1

(青海省婦女兒童醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000)

目的 探討超聲心動圖在慢性腎臟病(CKD)患者心血管疾病(CVD)篩查中的臨床應(yīng)用價值。方法 選擇CKD患者712例，研究患者基線資料、實驗室指標(biāo)及輔助檢查(心電圖、胸部X線攝片、超聲心動圖)結(jié)果，分析超聲心動圖在CKD患者CVD篩查中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 712例CKD患者中CKD 1～5期的占比分別為14.19%(101/712)、16.71%(119/712)、22.19%(158/712)、14.47%(103/712)與32.44%(231/712)；隨患者病情進展，其年齡、血肌酐水平顯著升高，腎小球濾過率估計值(eGFR)顯著下降(P<0.05)；CKD 1～5期患者CVD的發(fā)生率分別為5.94%(6/101)、17.65%(21/119)、26.58%(42/158)、32.04%(33/103)與9.78%(115/231)；CKD患者CVD中冠狀動脈疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)和充血性心力衰竭(CHF)的總發(fā)生率分別為8.15%、23.31%、11.24%；隨CKD患者病情進展，胸部X線片、心電圖、超聲心動圖檢出CKD、CVD、CAD、LVH、CHF的陽性率均顯著升高(P<0.05)，且不同分期患者超聲心動圖檢查率均顯著高于心電圖和胸部X線片(P<0.05)。結(jié)論 CVD在CKD1期出現(xiàn)，隨著病情進展其發(fā)生率逐漸上升，超聲心動圖檢查作為CKD與CVD的篩查指標(biāo)可用于各期CKD及CKD患者CVD的早期篩查。

超聲心動圖；慢性腎臟??；心血管疾病

慢性腎臟病(CKD)發(fā)生心血管疾病(CVD)的風(fēng)險性顯著高于普通人群，約50% CKD患者死于CVD并發(fā)癥，其病死率是一般人群的10～20倍〔1〕。既往研究報道〔2〕，CKD患者CVD的發(fā)生率與死亡率與其病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系，不同病情程度CKD患者CVD的發(fā)生率存在差異。國外多項研究報道〔3〕，CVD在CKD早期即可發(fā)病，其發(fā)病率隨著患者腎功能損傷程度增加而增加，至終末期腎病(ESRD)達高峰，且ESRD患者因CVD致死的發(fā)生率是腎功能正常人的500倍。在我國，大部分研究集中在ESRD，對于早期CKD患者的研究報道較少〔4〕。本研究選擇我院CKD 1～5期住院患者為研究對象，探究超聲心動圖在CKD 與CVD患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年8月至2015年6月我院收治的CKD患者712例為研究對象，男401例，女311例，年齡18～87〔平均(52.27±14.38)〕歲。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：采用2002年美國國家腎臟基金會制訂腎臟病預(yù)后及生存質(zhì)量指南(K/DOQI)；根據(jù)K/DOQI對CKD進行分期，利用簡化的腎臟病改變飲食(MDRD)公式計算患者腎小球濾過率估計值(eGFR)，其中男性eGFR=186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203，女性eGFR=186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742。排除伴嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度感染、合并其他嚴(yán)重慢性疾病、精神性疾病者。所有患者及家屬均知情同意且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查方式，所有調(diào)查員均為經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)及嚴(yán)格考核通過者。主要包括：(1)性別、年齡、病史等基線資料；(2)詳細記錄患者住院期間的實驗室檢查，包括血脂、血糖、血尿電解質(zhì)、尿微量蛋白等；(3)詳細記錄患者輔助檢查如心電圖、胸部X線攝片、超聲心動圖等資料。

1.3 CVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕CVD主要包括冠狀動脈疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)與充血性心力衰竭(CHF)等。CAD診斷依據(jù)臨床癥狀、心電圖綜合確診。LVH診斷依據(jù)左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)進行判斷，男性LVMI>130 g/m2、女性LVMI>100 g/m2確診為LVH。LVMI=左心室心肌重量/體表面積，其中左心室心肌重量=0.810 4×〔( 左心室后壁厚度+左心室舒張末內(nèi)徑+ 室間隔厚度)3-左心室后壁厚度3〕+0.6，體表面積=體重0.425×身高0.725×0.007 184。依據(jù)臨床癥狀與心功能診斷CHF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.3軟件，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗與Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象CKD分期及一般情況 712例CKD患者中CKD 1～5期占比分別為14.19%(101/712)、16.71(119/712)、22.19%(158/712)、14.47%(103/712)與32.44(231/712)；五組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；秩和檢驗顯示，隨著患者病情的進展，其年齡、血肌酐水平顯著升高，eGFR水平顯著下降(P<0.05)。見表1。

CKD分期n男/女(n)年齡(歲)血肌酐(μmol/L)eGFR(ml·min-1·1.73m-2)CKD1期10159/4234.38±12.3964.38±10.38122.27±36.30CKD2期11964/5548.39±14.3987.38±13.4978.23±10.23CKD3期15888/7051.39±10.29130.49±19.8944.34±8.93CKD4期10360/4354.34±13.43300.25±47.3023.39±5.84CKD5期231130/10156.38±16.39789.36±264.387.19±4.37χ2或Z/P值0.868/>0.051.583/>0.058.594/<0.0520.384/<0.05

2.2 三種方式檢出CKD異常的陽性率比較 胸部X線片、心電圖、超聲心動圖檢出CKD的陽性率隨CKD患者病情進展而不斷升高(P<0.05)，且在不同分期上超聲心動圖檢查陽性率均顯著高于心電圖和胸部X線片(P<0.05)。見表2。

2.3 各期CKD患者CVD的發(fā)生率 CKD 1～5期患者CVD的發(fā)生率分別為5.94%(6/101)、17.65%(21/119)、26.58%(42/158)、32.04%(33/103)與49.78%(115/231)。CVD在CKD 1期即可發(fā)生，且隨CKD患者病情的進展其發(fā)生率不斷升高(Z=4.345，P<0.05)。

2.4 三種方式檢出CVD陽性率的比較 胸部X線攝片、心電圖和超聲心動圖檢出CVD的陽性率隨CKD患者病情進展而不斷升高(P<0.05)，且在不同分期上超聲心動圖檢出的陽性率均顯著高于心電圖和胸部X線片(P<0.05)。見表3。

2.5 各期CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF的患病情況 CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF的總發(fā)生率分別為30.48%、8.15%、23.31%、11.24%，隨CKD患者病情進展其CAD、LVH、CHF的發(fā)生率逐漸升高(P<0.05)。見表4。

表2 三種方式檢出CKD異常的陽性率比較〔n(%)〕

CKD分期n胸部X線片心電圖超聲心動圖CKD1期1013(2.97)9(8.91)28(27.72)1)2)CKD2期11912(10.08)25(21.01)59(49.58)1)2)CKD3期15833(20.88)54(34.18)92(58.23)1)2)CKD4期10329(28.15)58(56.31)81(78.64)1)2)CKD5期23171(30.74)142(61.47)203(87.88)1)2)Z/P值4.393/<0.056.382/<0.057.734/<0.05

與胸部X線片比較：1)P<0.05；與心電圖比較：2)P<0.05；下表同

表3 三種方式檢出CVD陽性率的比較〔n(%)〕

CKD分期n胸部X線片心電圖超聲心動圖CKD1期60(0.00)0(0.00)1(16.67)1)2)CKD2期212(9.54)5(23.81)11(52.38)1)2)CKD3期427(16.67)13(30.95)24(57.14)1)2)CKD4期339(27.27)16(48.49)25(75.76)1)2)CKD5期11531(26.96)61(53.04)90(78.26)1)2)Z/P值3.992/<0.057.372/<0.055.711/<0.05

表4 各期CKD患者CVD中CAD、LVH和CHF患病率〔n(%)〕

CKD分期nCADLVHCHFCKD1期1011(0.99)0(0.00)0(0.00)CKD2期1197(5.88)13(10.92)4(3.36)CKD3期15812(7.59)23(14.56)6(3.80)CKD4期10311(10.68)30(29.13)9(8.74)CKD5期23127(11.69)100(43.29)61(26.41)Z/P值4.343/<0.059.511/<0.053.893/<0.05

3 討 論

美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南提議把CKD患者看作CVD的高危發(fā)病人群。我國上海地區(qū)一項研究調(diào)查研究1093例CKD衰竭患者發(fā)現(xiàn)，超過86.0%患者合并各種類型CVD，其中以心律失常、心力衰竭及缺血性ST-T變化等較為常見，超聲心動圖顯示患者以左心室功能出現(xiàn)異常為主〔7〕。

本研究顯示，高齡、高水平的血肌酐及低水平eGFR與CKD病情進展存在密切關(guān)系，提示年齡、血肌酐水平及eGFR水平是引起CKD進展的危險因素，與既往報道一致〔8〕。目前，胸部X線片、心電圖與超聲心動圖三種方式是診斷CKD合并CVD的主要手段，其中，胸片X線片檢查主要通過檢查患者心胸比>0.5、心臟增大，心電圖檢查異常包括心律失常、ST-T段改變、T波變化及心肌梗死等，超聲心動圖檢查異常包括室間隔增厚、左心室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低等〔9〕。本研究顯示，患者的病情越嚴(yán)重，三種診斷方式檢出的陽性率越高。超聲心動圖在CKD 1期即能發(fā)現(xiàn)CVD異常的發(fā)生，心電圖和胸部X線片在CKD 2期才能夠發(fā)現(xiàn)患者CVD異常，且在不同CKD分期上超聲心動圖檢出CVD的陽性率均顯著高于心動圖與胸部X線片，說明超聲心動圖較其他兩種方式具有更明顯的優(yōu)勢，不僅在患者發(fā)病初期就具有診斷篩查意義，且在各期篩查的準(zhǔn)確率均顯著優(yōu)于其他兩種方式，與既往報道結(jié)果一致〔10〕。

本研究顯示，CKD患者CVD的發(fā)生率隨病情進展顯著升高〔11〕，且同時伴有CAD、LVH及CHF的發(fā)生。

1 Matsumoto M，Io H，F(xiàn)urukawa M，etal.Risk factors associated with increased left ventricular mass index in chronic kidney disease patients evaluated using echocardiography〔J〕.J Nephrol，2012；25(5)：794-801.

2 Sise ME，Courtwright AM，Channick RN.Pulmonary hypertension in patients with chronic and end-stage kidney disease〔J〕.Kidney Int，2013；84(4)：682-92.

3 Yee-Moon Wang A，Lu Y，Cheung S，etal.Plasma sodium and subclinical left atrial enlargement in chronic kidney disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2013；28(9)：2319-28.

4 畢秀龍，張道友.慢性腎臟病患者血清脂聯(lián)素與微炎癥狀態(tài)相關(guān)性研究〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016；37(3)：73-5.

5 Simpson JM，Rawlins D，Mathur S，etal.Systolic and diastolic ventricular function assessed by tissue doppler imaging in children with chronic kidney disease〔J〕.Echocardiography，2013；30(3)：331-7.

6 葉建華，周曉玲，陳孟華，等.血漿不對稱二甲基精氨酸對慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的預(yù)測價值〔J〕.中華腎臟病雜志，2012；28(9)：683-6.

7 潘偉力，朱彩鳳，李先法，等.慢性腎臟病患者心血管疾病危險因素研究進展〔J〕.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015；37(2)：91-5，100.

8 謝紅浪.慢性腎臟病患者冠狀動脈鈣化的發(fā)生機制和防治〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2014；23(4)：352-3.

9 Peterson GE，de Backer T，Contreras G，etal.Relationship of left ventricular hypertrophy and diastolic function with cardiovascular and renal outcomes in African Americans with hypertensive chronic kidney disease〔J〕.Hypertension,2013；62(3)：518-25.

10 Kawada T.Echocardiography assessment of the aorta in children with chronic kidney disease〔J〕.Pediatr Cardiol，2014；35(1)：183-4.

11 Ganda A，Weiner SD，Chudasama NL，etal.Echocardiographic changes following hemodialysis initiation in patients with advanced chronic kidney disease and symptomatic heart failure with reduced ejection fraction〔J〕.Clin Nephrol，2012；77(5)：366-75.

〔2015-10-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科

劉海寧(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)23-5878-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.047