劉輝 盧輝俊
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院血管外科,江蘇 無(wú)錫 214023)
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尿激酶分別聯(lián)合阿加曲班和低分子肝素治療下肢深靜脈血栓療效的對(duì)比研究
劉輝 盧輝俊△
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院血管外科,江蘇 無(wú)錫 214023)
目的 對(duì)比研究尿激酶分別聯(lián)合阿加曲班和低分子肝素治療下肢深靜脈血栓(LEDVT)的療效。方法 將56例LEDVT患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各28例。兩組患者均采用經(jīng)脛后靜脈導(dǎo)管溶栓治療(CDT),經(jīng)導(dǎo)管向血栓處持續(xù)勻速泵入尿激酶60~80萬(wàn)/24 h。其中觀察組患者經(jīng)導(dǎo)管額外泵入阿加曲班,第1天用量40 mg,第2~7天用量20 mg;對(duì)照組皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,2次/d,共7 d。7 d后將導(dǎo)管取出,觀察兩組患者療效、并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況,以及分析治療前后健/患肢周徑差和血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體水平變化。結(jié)果 觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者健/患肢周徑差在治療后均顯著減小(P<0.05),治療后觀察組的周徑差明顯小于對(duì)照組(P<0.05);觀察組患者的血漿FIB水平在治療后無(wú)顯著變化(P>0.05),而對(duì)照組在治療后7 d后開(kāi)始下降(P<0.05);觀察組患者的D-二聚體水平在治療后3 d開(kāi)始降低(P<0.05),對(duì)照組在治療后7 d開(kāi)始降低(P<0.05);在治療過(guò)程中,兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05),而不良反應(yīng)發(fā)生率,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 在CDT的基礎(chǔ)上使用尿激酶聯(lián)合阿加曲班治療LEDVT,能明顯提高療效和改善相應(yīng)癥狀,并且不良反應(yīng)發(fā)生率和出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。
尿激酶; 阿加曲班; 下肢深靜脈血栓; 導(dǎo)管溶栓; 血漿纖維蛋白原; D-二聚體
下肢深靜脈血栓(LEDVT)指血液在下肢深靜脈中凝固,形成血栓,是臨床上的常見(jiàn)病,主要表現(xiàn)為下肢血腫,脹痛等癥狀[1]。目前,治療LEDVT主要有藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療主要通過(guò)外周直接輸注溶栓藥物和抗凝藥物,然而這種方式小劑量時(shí)療效不明顯,大劑量容易引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2];手術(shù)治療主要指導(dǎo)管溶栓(CDT),采用手術(shù)方式將藥物通過(guò)溶栓導(dǎo)管直接灌注到下肢深靜脈血栓中,使血栓部位藥物濃度增大,具有一定的靶向性,能夠提高療效且減少不良反應(yīng),是目前臨床上常用的治療方式。本文采用CDT治療LEDVT患者56例,藥物分別使用尿激酶聯(lián)合阿加曲班和低分子肝素,觀察比較在CDT治療方式下使用阿加曲班和低分子肝素的療效及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年12月我院收治的LEDVT患者56例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組28例,男16例,女10例,年齡33~76歲,平均年齡(53.2±11.4)歲;對(duì)照組28例,男15例,女11例,年齡32~73歲,平均年齡(51.9±10.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)患肢疼痛、腫脹、發(fā)硬、皮溫升高,小腿或股三角區(qū)有明顯壓痛感,Homan征陽(yáng)性;(2)彩色多普勒超聲檢查呈陽(yáng)性;(3)血栓僅存在于下肢。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)下肢存在外傷性血腫的患者;(2)患有急性動(dòng)脈栓塞、急性淋巴管炎的患者;(3)患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者;(4)嚴(yán)重肝功能、腎功能不全的患者,(5)精神疾病患者。兩組患者性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方法 兩組患者明確診斷后在治療前均從健肢植入下腔靜脈濾器,隨后進(jìn)行下肢靜脈造影和經(jīng)脛后靜脈置管溶栓治療:患者取臥位,局麻下從患肢內(nèi)踝與跟腱處作2 cm斜形切口,找到脛后靜脈后穿刺并置入5F導(dǎo)管鞘,進(jìn)行造影進(jìn)一步了解血栓及血管情況并選擇合理路徑。在單彎導(dǎo)管的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入下腔靜脈,再選取側(cè)孔長(zhǎng)50 cm的unifuse溶栓導(dǎo)管沿脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈、髂靜脈走向放置在血栓近心端,將導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管縫針固定于皮下,導(dǎo)管一端連接微量泵,經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶(60~80萬(wàn)U/24 h)。其中觀察組患者經(jīng)導(dǎo)管額外泵入阿加曲班,第1天用量40 mg,第2~7天用量20 mg,并根據(jù)體表面積微調(diào);對(duì)照組皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,2次/d,共7 d。7 d后造影,根據(jù)造影結(jié)果,確定髂靜脈是否需要放置支架,導(dǎo)管取出,髂靜脈完全通暢,觀察患者療效。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察患肢腫脹程度的變化,每日分別測(cè)量健肢與患肢膝上15 cm和膝下15 cm的周徑差,正常人雙側(cè)肢體的周徑差應(yīng)<1 cm,并對(duì)比研究治療前后7 d的健/患肢周徑差的變化;此外,觀察患者治療前和治療后3,7,30 d的血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體水平以及治療過(guò)程中并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:下肢疼痛、腫脹等癥狀完全消失;彩超檢查提示相應(yīng)下肢深靜脈通暢,管壁光滑,管徑正常,無(wú)血栓存在。(2)有效:下肢疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕;彩超檢查提示相應(yīng)下肢靜脈有部分血流信號(hào),部分再通;且治療前后相應(yīng)患肢相同部位周徑縮小值>2 cm。(3)無(wú)效:下肢疼痛、腫脹等癥狀未能得到明顯改善;彩超檢查提示相應(yīng)下肢靜脈無(wú)血流信號(hào),血栓大小無(wú)變化;且治療前后相應(yīng)患肢相同部位周徑縮小值<2 cm。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+無(wú)效例數(shù))×100%。
2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效18例(64.29%),有效9例(32.17%),無(wú)效1例(3.57%),總有效率為96.43%;對(duì)照組顯效12例(42.86%),有效9例(32.14%),無(wú)效7例(25.00%),總有效率為75.00%,觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.250,P<0.05)。
2.2 兩組患者健/患肢周徑差變化比較 兩組患者的健/患肢周徑差在治療后均顯著減小(P<0.05);治療后,觀察組膝上15 cm及膝下15 cm的健/患肢周徑差均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
組別膝上15cm治療前治療后膝下15cm治療前治療后觀察組5.32±1.130.97±0.18?#4.61±1.020.78±0.14?#對(duì)照組5.29±1.081.53±0.37?4.57±0.991.38±0.29?
注:與治療前相比,*P<0.05;與對(duì)照組相比,#P<0.05。
2.3 兩組患者血漿FIB、D-二聚體水平變化比較 治療前后觀察組的血漿FIB水平變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而對(duì)照組在治療后3,7 d的血漿FIB水平低于治療前(P<0.05);在治療后3,7,30 d觀察組患者的血漿D-二聚體水平均低于治療前(P<0.05),而對(duì)照組患者的血漿D-二聚體水平在治療后7,30 d低于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后血漿FIB、D-二聚體水平變化比較±s)
注:與治療前相比,*P<0.05。
2.3 并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 在治療過(guò)程中,觀察組有1例發(fā)生穿刺部位感染,發(fā)生率為3.57%;對(duì)照組28例患者中,血尿1例,穿刺部位血腫1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差別(χ2=0.352,P>0.05)。在治療過(guò)程中,觀察組出現(xiàn)1例不良反應(yīng),為蕁麻疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.57%;對(duì)照組有6例發(fā)生不良反應(yīng),為血小板減少2例,血栓癥2例,消化道出血1例,過(guò)敏性紫癜1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低與對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.082,P<0.05)。
LEDVT是血管外科常見(jiàn)疾病之一,近年來(lái)CDT治療LEDVT在臨床上得到廣泛應(yīng)用,其不僅能通過(guò)導(dǎo)絲和導(dǎo)管使血管通暢,而且能將抗凝溶栓藥物直接輸送至血栓處,使血栓迅速被溶解清除[4],減輕患者痛苦。
尿激酶為CDT常用的溶栓藥物,其直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng),將纖溶酶原催化裂解成纖溶酶,從而降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子等。然而小劑量的尿激酶溶栓效果不佳,增大劑量又容易引起內(nèi)出血,故臨床一般選擇適量的尿激酶聯(lián)用其他抗凝藥物,如低分子肝素和阿加曲班等[5]。
阿加曲班是一種化學(xué)合成的凝血酶抑制劑,分子量較小,可以直接進(jìn)入血栓內(nèi)部,直接快速滅活凝血酶,并且還能滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶[6]。本文中觀察組的總有效率為96.43%,高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且觀察組治療后的健/患周徑差遠(yuǎn)小于對(duì)照組(P<0.05),恢復(fù)至正常水平1 cm以下。此外,兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差別(P>0.05),但觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.57%,明顯低于對(duì)照組的21.43%(P<0.05)。上述結(jié)果表明阿加曲班能夠有效地控制血栓,減輕相應(yīng)癥狀,且不良反應(yīng)較少,能夠克服低分子肝素的不足之處。
血漿FIB具有凝血功能,由肝臟產(chǎn)生,在凝血系統(tǒng)中起著重要作用[7]。本文中觀察組藥物全部采用CDT方式治療,治療前后血漿FIB水平無(wú)顯著變化(P>0.05),而患者組中的血漿FIB水平在治療后7 d開(kāi)始下降(P<0.05),這可能與皮下注射低分子肝素有關(guān),游離的肝素消耗了血漿中的FIB,從一定程度上解釋了對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性最終產(chǎn)物,其水平的升高標(biāo)志著凝血和纖溶系統(tǒng)的異常[8]。本研究中觀察組的D-二聚體水平在治療后3 d開(kāi)始下降(P<0.05),而對(duì)照組在7 d后才開(kāi)始降低(P<0.05),這從另一方面證明阿加曲班與低分子肝素相比,對(duì)LEDVT的治療作用起效更快,效果更明顯。
[1] Bevis PM,Smith FC.Deep vein thrombosis[J].Surgery,2016,34(4):159-164.
[2] 劉萬(wàn)泉,張曦彤,黎冶,等.周圍靜脈與深靜脈置管兩種溶栓方法治療急性下肢深靜脈血栓的對(duì)照觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(7):531-533.
[3] 張柏根.下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(21):1604-1606.
[4] 王福安,王立富,王書祥,等.下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(15):25-27.
[5] 趙艷萍,馬金鳳,劉穎,等.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療下肢深靜脈血栓30例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(3):323-324.
[6] 莊志浩,高毅.阿加曲班聯(lián)合尿激酶治療急性下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(29):3064-3065.
[7] Lunde J,Stensballe J,Wikkels A,et al.Fibrinogen concentrate for bleeding-a systematic review[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2014,58(9):1061-1074.
[8] Olson JD.D-dimer:An Overview of Hemostasis and Fibrinolysis,Assays,and Clinical Applications[J].Advances in Clinical Chemistry,2015,69:1-46.
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2016-07-29)
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