■文／張　超

談判機(jī)制，讓醫(yī)保更利民

■文／張超

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2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要“積極探索建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。同年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知》也提出，要“積極探索醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院協(xié)會(huì)）、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用及付費(fèi)方式”。為此上海做了兩件事，一件是創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理談判機(jī)制，另一件是探索藥品“陽光采購”。

費(fèi)改須談判協(xié)商

上海醫(yī)保費(fèi)用管理經(jīng)歷十余年改革探索，逐步形成了醫(yī)?？傤~預(yù)算管理框架下，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)付為主體，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)、部分住院病種按病種付費(fèi)等多種支付方式并存模式。付費(fèi)方式改革要取得實(shí)效，關(guān)鍵是建立“兩個(gè)機(jī)制”：一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，二是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

在醫(yī)保預(yù)算管理過程中,可以看到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門在目標(biāo)取向上不完全一致，需要通過合理的談判機(jī)制的設(shè)計(jì)，將二者的非合作博弈引向合作博弈，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革和費(fèi)用管理的積極性，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互利共贏、共同發(fā)展的目標(biāo)。2008年起，上海開始探索醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理談判機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商的工作模式，以期提高政策內(nèi)容的公正性、管理流程的規(guī)范性和工作機(jī)制的協(xié)同性。通過“四個(gè)公開、三輪協(xié)商”，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算分配和管理的公開透明，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保部門的信任度得到加強(qiáng)，醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行更加有效。

“四個(gè)公開”，即公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計(jì)劃；公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況；公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程；公開年終清算全過程，包括清算原則的確定、清算方案的擬定和具體清算結(jié)果，均由醫(yī)院代表協(xié)商討論確定。

“三輪協(xié)商”中的第一輪協(xié)商，由全體醫(yī)院代表協(xié)商；平衡兼顧各級醫(yī)院的上一年預(yù)算和執(zhí)行情況，確定三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例。在協(xié)商過程中，考慮到各區(qū)縣醫(yī)保管理部門對醫(yī)院情況的了解比較全面，通常采用區(qū)縣醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人列席的方式，充分聽取有關(guān)意見。第二輪協(xié)商，由三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商；三級醫(yī)院代表協(xié)商分配具體醫(yī)院的預(yù)算，一、二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額。第三輪協(xié)商，由各區(qū)縣醫(yī)保管理部門在充分聽取意見基礎(chǔ)上，組織轄區(qū)內(nèi)一、二級醫(yī)院，共同協(xié)商分配既定的預(yù)算總額，確定區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)。

通過強(qiáng)化醫(yī)院參與，確保預(yù)算指標(biāo)分配過程透明公開，預(yù)算管理公平性、合理性進(jìn)一步提高，共性和個(gè)性問題得到平衡。醫(yī)院普遍認(rèn)同和支持公開協(xié)商的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理機(jī)制，為推動(dòng)醫(yī)改創(chuàng)造了良好的氛圍。

2012年10月起，上海醫(yī)保中心聯(lián)合衛(wèi)生部門、申康發(fā)展中心和復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院，著手開展醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型研究，旨在通過大數(shù)據(jù)多因素分析和綜合，揭示醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)在規(guī)律，科學(xué)反映參保人員基本醫(yī)療需求和費(fèi)用流向變化，適應(yīng)醫(yī)院費(fèi)用變化趨勢和合理發(fā)展需要。歷經(jīng)一年多的指標(biāo)評價(jià)體系確立、醫(yī)院信息采集比對、數(shù)據(jù)填報(bào)科學(xué)校驗(yàn)等繁復(fù)工作， 2014年實(shí)現(xiàn)了數(shù)學(xué)模型結(jié)果在年初預(yù)算指標(biāo)核定中的參考性應(yīng)用，歷經(jīng)兩年的調(diào)整完善，提高了醫(yī)保預(yù)付管理的科學(xué)化和精細(xì)化水平。

藥品采購由醫(yī)保主導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是基本醫(yī)療服務(wù)的集中購買方，在藥品招標(biāo)采購上也應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用。2012年，上海市政府決定藥品招標(biāo)采購工作由醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)。于是，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》要求，上海根據(jù)藥品市場供需的不同情況，建立了藥品分類采購框架體系。包括（1）帶量采購。對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥，實(shí)施帶量采購，落實(shí)招采合一、量價(jià)掛鉤、全程監(jiān)控等措施，切實(shí)保障藥品質(zhì)量，合理降低藥品價(jià)格。（2）談判采購。積極支持和參與國家對專利藥和獨(dú)家藥品的談判采購工作，醫(yī)院按國家談判結(jié)果采購和使用藥品。（3）直接掛網(wǎng)采購藥品。對緊缺藥品、急搶救藥品、常用低價(jià)藥、婦兒?？品菍＠?、基礎(chǔ)輸液以及暫不列入招標(biāo)采購的藥品直接掛網(wǎng)，由醫(yī)院和企業(yè)直接議價(jià)，確保臨床使用需求。

對于國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品，按照全國統(tǒng)一采購價(jià)格直接網(wǎng)上采購，不再議價(jià)。麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費(fèi)用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計(jì)劃生育藥品及中藥飲片，按國家和上海市規(guī)定采購，確保公開透明。對急（搶）救必需的個(gè)別非中標(biāo)、非掛網(wǎng)藥品或其他治療必需的特殊用藥，允許醫(yī)院實(shí)行備案和應(yīng)急采購。

2013年底，上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)（簡稱陽光平臺(tái)）建設(shè)也啟動(dòng)。2015年7月起，上海全市所有公立醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部上線。同月，陽光平臺(tái)與國家藥品供應(yīng)保障信息管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通?，F(xiàn)在，“范圍全覆蓋、模式全支撐、流程全陽光、信息全共享”的預(yù)期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，其核心是打造了三條流水線。

一是藥品信息全覆蓋，打造藥品統(tǒng)編字典加工流水線。全市唯一的藥品統(tǒng)編字典，是陽光平臺(tái)順利運(yùn)作的重要基礎(chǔ)。上海借鑒經(jīng)驗(yàn)，打造了一條涵蓋藥品基本信息和采配、價(jià)格、醫(yī)保規(guī)則，支撐各種采購模式，可自動(dòng)化分類、可拓展的藥品字典全電子化加工流水線。所有進(jìn)入上海市場銷售的藥品（包括醫(yī)保和自費(fèi)藥品），從在線申報(bào)開始，到基礎(chǔ)信息核實(shí)，采購模式匹配，自動(dòng)化分類，資格審查核定，醫(yī)保報(bào)銷比例設(shè)置，直到最終發(fā)布到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部在線上完成。

二是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，打造賬務(wù)級別藥品采購流水線。陽光平臺(tái)設(shè)計(jì)充分利用醫(yī)保交易結(jié)算系統(tǒng)的成果經(jīng)驗(yàn)，采用接口方式與1500家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，124家藥品經(jīng)銷/配送企業(yè)直連，通過“信息交易”直連醫(yī)院HIS與藥企ERP，做到了交易全部在陽光平臺(tái)上運(yùn)行。

三是采配信息全共享，打造藥品采購實(shí)時(shí)監(jiān)管流水線。為更好實(shí)現(xiàn)藥品采購的實(shí)時(shí)監(jiān)管，陽光平臺(tái)破除“門戶之見”，毫無保留將信息推送至涉及藥品采購的方方面面，力爭將陽光平臺(tái)打造成上海信息共享的樣板工程。一是方便區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委對藥品采購進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。凡區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委所轄醫(yī)院藥品采購信息，全量定時(shí)推送至指定服務(wù)器；二是允許各相關(guān)部門定制個(gè)性化管理應(yīng)用；三是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)保專網(wǎng)查詢藥品基礎(chǔ)信息和其他醫(yī)院采購情況；四是采配信息穩(wěn)步向全社會(huì)開放，藥品企業(yè)和實(shí)名制登記的市民可以通過“上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)”查詢各類藥品在上海各家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的采購情況、價(jià)格信息、醫(yī)保支付等內(nèi)容。以“開放、共享”為特點(diǎn)的藥品采購實(shí)時(shí)監(jiān)管流水線為轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)從事前審批到事中、事后的監(jiān)管提供了重要技術(shù)手段。

談判讓管理轉(zhuǎn)型

醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是控制醫(yī)保基金支出過快增長的防火墻，也是醫(yī)保管理模式由行政管理走向契約化管理的推進(jìn)器。當(dāng)前公立醫(yī)院改革還在探索之中，醫(yī)療衛(wèi)生市場上的公益性機(jī)制尚未很好地建立起來，醫(yī)保部門更多代表的是公眾利益，應(yīng)該積極地引導(dǎo)公立醫(yī)院朝著公益性的方向發(fā)展，將醫(yī)保制度的發(fā)展和參保人員的利益放在談判的核心所在，建立醫(yī)保談判“三個(gè)有利于”的制度設(shè)計(jì)：有利于醫(yī)保制度的完善，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，有利于參保人員醫(yī)療權(quán)益的保障。

隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入和完善，如何發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用、以及如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對資源配置的杠桿效應(yīng)，是醫(yī)保部門面臨的新挑戰(zhàn)。為此，按照醫(yī)?；鸸芾淼奶厥庖螅羁填I(lǐng)會(huì)國家總體規(guī)劃要求，在醫(yī)保談判中深入貫徹新醫(yī)改的目標(biāo)，建立科學(xué)的醫(yī)保談判原則、規(guī)則，努力夯實(shí)操作基礎(chǔ)，深化和創(chuàng)新更高層次的管理模式，積極探索更加科學(xué)、精細(xì)的管理方式是醫(yī)保工作者必須完成的課題。具體來說，醫(yī)保部門應(yīng)該結(jié)合管理實(shí)踐，完善以談判主體、談判程序、談判規(guī)則、談判內(nèi)容為主的機(jī)制框架和政策設(shè)計(jì)，通過談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，不斷豐富協(xié)商談判的形式、提升協(xié)商談判的效果，將醫(yī)療服務(wù)購買方和醫(yī)療服務(wù)提供方的談判過程規(guī)范化、制度化。■

作者單位：上海市人社局