■文／本刊記者　張　苗　錢圣哲

醫(yī)保價格“談”起來

■文／本刊記者張苗錢圣哲

小雨今年26歲，但記者在江蘇省醫(yī)保中心見到她時，乍看之下竟把這個矮小的姑娘誤認(rèn)成了中學(xué)生。原來，小雨從12歲起就患上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，到現(xiàn)在，手足關(guān)節(jié)全都不同程度變形萎縮了。

“12歲時我先是頭疼，后來肩膀疼，再后來腳疼、渾身都疼?？紤]到我媽患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，我這個癥狀跟媽媽有點(diǎn)像，爸媽趕緊帶我到南京紅十字會醫(yī)院去驗(yàn)血，結(jié)果也被確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。”小雨說，“我們?nèi)抑挥邪职忠粋€人工作，爸爸每月工資1000多元，我們家有低保，現(xiàn)在是每人每月750元，另外我每年還可以從南京的民政部門領(lǐng)到一筆殘疾救助金，大約2000多元，所有收入加起來（每月3000多元）只夠吃飯。所以即便系統(tǒng)治療，我也只能是在（江蘇）省中醫(yī)院用一種最便宜的藥，那個對我?guī)缀鯖]有效果，而且惡心、頭疼等副作用還特別大。今年醫(yī)保把艾得辛（艾拉莫德片）納入報銷范圍，不僅像我這樣參加居民醫(yī)保的人每月花上幾百元也能用上這種效果還不錯的藥（至少病情沒有繼續(xù)惡化），而且藥品本身的價格也比市場上的售價便宜了一多半?！?/p>

過程堪比大片

記者了解，小雨口中的艾得辛，此前并不在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，江蘇醫(yī)保是通過價格談判，才將其新納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

錢圣哲∕攝

羅興洪是艾得辛生產(chǎn)商——先聲藥業(yè)政策事務(wù)部的總經(jīng)理，當(dāng)記者跟他提及艾得辛價格談判的事兒，他第一句話就是：醫(yī)保部門簡直太厲害了！

“艾得辛是先聲藥業(yè)2011年上市的新藥，當(dāng)時我們的市場定價是248元1盒，但跟醫(yī)保談判的時候，他們不是按照我們企業(yè)定的最低零售價來談，而是按照全國的最低中標(biāo)價來談，這對于我們來說壓力挺大。我們的藥品價格由研發(fā)成本和生產(chǎn)價格來決定，艾得辛的研發(fā)費(fèi)用花了5億多元，研發(fā)時間花了12年。我們在各省藥品招標(biāo)采購中的中標(biāo)價，也是協(xié)商過的。跟江蘇醫(yī)保談判，第一輪，我們覺得醫(yī)保給的價格太低，我們開出一個價，醫(yī)保又覺得高。如此反復(fù)議價，最后在最低中標(biāo)價的基礎(chǔ)上降低了20%的價格，這才進(jìn)入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??！?羅興洪說，“實(shí)話說，這個對于醫(yī)?；颊呤窍喈?dāng)劃算，藥品本身的價格降了不說，醫(yī)保還給報銷50%（南京醫(yī)保），有的地方醫(yī)保甚至報銷70%到80%。但對我們企業(yè)來說，談判結(jié)果比我心里的預(yù)期價格至少低了10% ?！?/p>

“既然落差如此之大，為什么這個價格還能談成呢？”記者問。

“威逼利誘啊?！?羅興洪哈哈大笑，“艾得辛上市時，有些省份的藥品招標(biāo)采購我們沒有趕上，加之國家的醫(yī)保目錄自2009年以來一直沒有作過調(diào)整，導(dǎo)致江蘇省醫(yī)保目錄無法隨之更新，艾得辛的銷量自然也上不去。2014年12月，為解決（江蘇）省內(nèi)部分藥企研發(fā)的創(chuàng)新藥在上市后難以及時進(jìn)入江蘇省醫(yī)保藥品目錄問題，同時也為適當(dāng)滿足參保人員用藥需求，江蘇省人社廳會同經(jīng)信委等四部門聯(lián)合出臺《關(guān)于建立談判機(jī)制將創(chuàng)新藥品納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷷盒修k法的通知》。根據(jù)通知規(guī)定的申報條件，我們主動找了醫(yī)保部門，畢竟有一個進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會，我們還是愿意抓住的。能夠被醫(yī)保認(rèn)可，對我們、對患者都是好事。價格下來了、醫(yī)保準(zhǔn)入了，藥品銷量自然也會上去了。另外我們進(jìn)入江蘇醫(yī)保的基金支付范圍后，再進(jìn)軍其他省份的醫(yī)保就有了基礎(chǔ)?！?/p>

江蘇醫(yī)保部門為何能精準(zhǔn)抓住藥企的這些心理把價格按預(yù)期談下來？其實(shí)對對手的觀察從2009年就開始了。據(jù)江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心副主任張蔚回憶，2009年國家醫(yī)保目錄調(diào)整時，沒有進(jìn)入藥品目錄的十幾個進(jìn)口靶向藥物談判問題已經(jīng)引起江蘇醫(yī)保關(guān)注。2013年，江蘇醫(yī)保組織臨床專家，對不在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須，療效確切、價格昂貴、群眾反映強(qiáng)烈的品種進(jìn)行排序，重點(diǎn)選擇排名靠前的品種（如抗腫瘤分子靶向藥、孤兒藥等），通過談判降低藥品費(fèi)用并納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

“這類藥品是醫(yī)療保險的特殊藥品，我們簡稱特藥。當(dāng)時第一個談判的特藥品種是群眾反映最多的甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）。格列衛(wèi)是瑞士諾華公司的專利藥，用于治療慢性髓性白血病和胃腸道間質(zhì)腫瘤，是目前全球治療白血病最好的藥物。但價格昂貴，普通患者每月需花費(fèi)2.4萬元左右。第一輪談判，我們希望直接把藥品價格降下來，沒想到，格列衛(wèi)此前的買贈（或申請?jiān)@得藥品）活動，是中華慈善總會、中國癌基會以國家名義與諾華公司談下來的，單獨(dú)在某個省降價，經(jīng)銷商根本做不到。第二輪談判，我們想，降低一個醫(yī)療年度的總費(fèi)用就行，于是談買贈比例全省統(tǒng)一。因?yàn)橹Z華公司又有個經(jīng)濟(jì)學(xué)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，即對經(jīng)濟(jì)較為貧困的人群，格列衛(wèi)的買贈政策是買3個月的（藥），贈9個月（藥），江蘇省的農(nóng)村居民絕大多數(shù)符合買3贈9的經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員收入水平基本在貧困線以上，他們只能執(zhí)行買6贈6的政策。如果職工醫(yī)保、居民醫(yī)保也執(zhí)行買3贈9的政策，格列衛(wèi)的價格相當(dāng)于降了一半，談判于是又僵持了。這時我們的策略是——暫且擱置，不跟它談了?！睆埼嫡f，“我們轉(zhuǎn)而找上海羅氏制藥有限公司談注射用曲妥珠單抗（赫賽?。：召愅≡谌珖馁I贈政策都是買6贈8 ，對于這個藥品，我們的核心還是談降價。赫賽汀的談判比較順利，幾輪下來，在江蘇省中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上，赫賽汀又降了15%。赫賽汀協(xié)議的簽訂讓格列衛(wèi)的經(jīng)銷商有點(diǎn)坐不住了，畢竟格列衛(wèi)才是第一個進(jìn)行談判的品種，結(jié)果還讓后談的先簽了。但接下來的談判中，我們也作了一個妥協(xié)，即把胃腸道間質(zhì)瘤增加為醫(yī)保支付適應(yīng)癥（此前只有慢性髓性白血?。＝?jīng)與諾華總部協(xié)商，最后格列衛(wèi)對職工醫(yī)保的政策也談成了買3贈9?！?/p>

據(jù)了解，由于格列衛(wèi)中國專利期的到期日是2013年4月1日，2014年，江蘇醫(yī)保把格列衛(wèi)的仿制藥品——甲磺酸伊馬替尼片（昕維）也通過談判納入了醫(yī)保支付范圍。江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司政策事務(wù)經(jīng)理劉杰告訴記者，昕維剛上市時，售價是2200元，經(jīng)過與醫(yī)保兩輪談判，現(xiàn)在價格降為1100多元。

“我們的價格調(diào)整是每年一次，2014年我們在外省藥品招標(biāo)采購的最低中標(biāo)價是1460元，江蘇醫(yī)保第一輪談判就給我們談到了1300元，這個價格從2015年開始實(shí)行；第二輪談判，昕維的價格又被降至1100元，這一價格從2016年開始實(shí)行。我們進(jìn)入醫(yī)保之后，格列衛(wèi)的價格也降了。實(shí)話說，格列衛(wèi)價格太高，一年十幾萬，個人根本承擔(dān)不了。但昕維一盒1100元，一個月2200元，一年才2.5萬元。因?yàn)榧{入醫(yī)保門診特定項(xiàng)目，按照乙類藥品進(jìn)行管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?shí)際支付比例分別不低于醫(yī)保結(jié)算價的75%和70%，參保人員的自付費(fèi)用就比較低了?！?/p>

對象各有側(cè)重

張蔚告訴記者，降費(fèi)用只是特藥談判的上半部分，因?yàn)獒t(yī)保把買贈比例談下來了，但贈藥還是要通過中華慈善總會和中國癌基會的渠道。

“中華慈善總會和中國癌基會在各個省份都只找一到兩家的贈藥點(diǎn)，像江蘇全省只有蘇州和南京有贈藥點(diǎn)，而且條件特別差，贈藥點(diǎn)只開一個小窗口，患者排隊(duì)都在露天。有些藥品需要全程冷鏈，我們?nèi)ベ浰幀F(xiàn)場時，看到大冬天的，那些患者還拎著冰包在露天排隊(duì)，都感覺特別心疼?！睆埼嫡f，“由于贈藥點(diǎn)每周只開放一天，所以每到這天，全省拿藥的人都蜂擁而至，我們后來就把長長的隊(duì)伍、簡陋的條件拍了下來，然后拿著照片去跟慈善機(jī)構(gòu)的人談服務(wù)。我們提出，參?；颊叩奶厮庒t(yī)保待遇和援助項(xiàng)目都屬于醫(yī)保部門保障的范圍，希望慈善機(jī)構(gòu)要么擴(kuò)大贈藥點(diǎn)，要么把贈藥點(diǎn)設(shè)在我們的醫(yī)保藥店。中國癌基會后來同意把醫(yī)保藥店作為贈藥點(diǎn)，但中華慈善總會表示，慈善援助藥品有十幾個品種，不方便單獨(dú)拆分，于是我們重點(diǎn)談擴(kuò)大贈藥點(diǎn)、改善贈藥環(huán)境，這樣中華慈善總會答應(yīng)不斷擴(kuò)大贈藥點(diǎn)，此前環(huán)境較差的點(diǎn)也被取消，現(xiàn)在他們的贈藥點(diǎn)擴(kuò)大到17家，連蘇北的鹽城、宿遷等地都有贈藥點(diǎn)了。”

采訪一個個談判故事，記者注意到“各有側(cè)重”是醫(yī)保談判專家的技巧。比如與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，江蘇醫(yī)保就主要圍繞《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》條款，重點(diǎn)協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)、節(jié)約或超指標(biāo)的獎勵或分擔(dān)辦法、結(jié)算辦法(病種、人頭、項(xiàng)目等)、對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核方法、激勵和約束機(jī)制等。值得一提的是，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，張蔚并不主張“一對一”。

江蘇省醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督科科長欒云華也認(rèn)為，要談就堅(jiān)持集體談，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互談判。

“談判應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭實(shí)施，談判雙方派出主要負(fù)責(zé)人或主要負(fù)責(zé)人委派的代表參加談判。像我們江蘇的談判主要是確定各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)及考核辦法。然后根據(jù)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用（前3年）及年增長幅度等要素，將總控指標(biāo)合理分配到各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)。當(dāng)然醫(yī)保部門也要會商財政等部門先確定統(tǒng)籌地區(qū)年度基金收入和支出總預(yù)算，統(tǒng)籌地區(qū)總控指標(biāo)分解方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)以及分配原則。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布這些數(shù)據(jù)和原則?！睓柙迫A說，“2012年開始，我們還陸續(xù)選擇了臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、效果可控而且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病嘗試按病種付費(fèi)，病種的全省指導(dǎo)價，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商確定的。各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)省定指導(dǎo)價，在允許范圍內(nèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，合理確定病種結(jié)算價格。”

事實(shí)上，記者在徐州市第三人民醫(yī)院腫瘤科采訪時，就見到過一位趕上了經(jīng)醫(yī)保談判確定“病種付費(fèi)”的大病患者。這位患者罹患肺癌，長期住院顯然費(fèi)用不菲，很多自費(fèi)藥品醫(yī)保也不能報銷。由于醫(yī)生給這位患者的治療方案是化療治療，按照醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判結(jié)果，像這位患者這類的化療病種，今年的總費(fèi)用就是1.68萬元，其中患者自付只有1500元。所以這位患者告訴記者，自己無論對醫(yī)院服務(wù)還是治療費(fèi)用，感覺都是很滿意的。這位患者的主治醫(yī)生談到的另一面情況是，這位患者家住沛縣，離徐州市有點(diǎn)遠(yuǎn)，每次化療需要在醫(yī)院住3天時間，但病種付費(fèi)的緣故，她不需要支付門檻費(fèi)，用藥也沒有目錄限制，醫(yī)生們則會自覺執(zhí)行臨床路徑。

定點(diǎn)零售藥店方面，記者了解，江蘇醫(yī)保主要圍繞《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》條款，重點(diǎn)協(xié)商藥品供應(yīng)保障、藥品管理及價格、服務(wù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)建設(shè)、濫售藥物等違規(guī)行為約束處罰機(jī)制。對醫(yī)療器械生產(chǎn)（銷售）企業(yè) ，談判集中在特殊醫(yī)用材料（即高值低耗、低值高耗的特殊醫(yī)用材料和不具競爭性的獨(dú)家或?qū)＠a(chǎn)品等），醫(yī)療設(shè)備。這部分的談判重點(diǎn)是醫(yī)保結(jié)算價格、醫(yī)保支付類別、乙類品種基金支付比例、基金支付限額等。但關(guān)于醫(yī)療設(shè)備，張蔚表示，目前診療項(xiàng)目由政府定價，醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)的談判機(jī)會不大。將來診療項(xiàng)目價格放開后，醫(yī)保部門可能對醫(yī)療設(shè)備的收費(fèi)進(jìn)行談判定價。對于藥品生產(chǎn)（銷售）企業(yè) ，醫(yī)保則既開展藥品準(zhǔn)入談判，也開展目錄內(nèi)藥品談判。

“藥品準(zhǔn)入談判是針對醫(yī)保目錄范圍外的藥品，重點(diǎn)是醫(yī)保結(jié)算價格、共付機(jī)制、醫(yī)保支付限定范圍、藥品供應(yīng)保障、防止濫用約束控制措施等，像特藥、創(chuàng)新藥。目錄內(nèi)藥品談判我們是根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，選擇用量大、基金支出額高的品種；另外還針對不具競爭性的獨(dú)家品種或?qū)＠帯Ｄ夸泝?nèi)藥品我們重點(diǎn)談的是醫(yī)保結(jié)算價格（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）、醫(yī)保基金支付比例等。”張蔚說。

效果漸入佳境

據(jù)了解，2013年以來經(jīng)談判納入江蘇省特藥管理的藥品有：上海羅氏制藥有限公司的注射用曲妥珠單抗（赫賽汀），其醫(yī)保支付適應(yīng)癥為HER2陽性乳腺癌； 上海諾華貿(mào)易有限公司的甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)），其醫(yī)保支付適應(yīng)癥為慢性髓性白血病、胃腸道間質(zhì)瘤；上海諾華貿(mào)易有限公司的尼洛替尼膠囊（達(dá)希納），其醫(yī)保支付適應(yīng)癥為慢性髓性白血??；江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司的甲磺酸伊馬替尼片（昕維），其醫(yī)保支付適應(yīng)癥為慢性髓性白血?。唤K正大天晴藥業(yè)股份有限公司的甲磺酸伊馬替尼膠囊（格尼可），其醫(yī)保支付適應(yīng)癥為慢性髓性白血病。目前納入江蘇省創(chuàng)新藥管理的藥品有：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司的嗎啉硝唑氯化鈉注射液；先聲藥業(yè)有限公司的艾拉莫德片；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司的艾瑞昔布片；江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司的銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液；江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司的龍血通絡(luò)膠囊。而記者此前在一個專業(yè)論壇上獲得的數(shù)據(jù)顯示，僅2014年，江蘇全省就有3522名患者享受到特藥待遇，基金支出1.49億元，占全省職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的0.36%；職工醫(yī)保參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)在1.8萬元至2.8萬元之間。其中使用格列衛(wèi)的職工醫(yī)?；颊邆€人負(fù)擔(dān)1.8萬元，與談判前的14.4萬元/年相比，降幅達(dá)到87.5%。

除江蘇之外，浙江、江西，以及成都、青島等省市也在大病醫(yī)療救助制度的框架下，通過談判和風(fēng)險共擔(dān)、管控等機(jī)制，構(gòu)建了高值藥品保障制度。其中青島的高值藥品談判從2012年開始，談判圍繞降低患者實(shí)際負(fù)擔(dān)、藥品適應(yīng)癥的項(xiàng)目準(zhǔn)入、醫(yī)保與藥品供應(yīng)商之間形成風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制、建立以病人為中心的特藥救助服務(wù)機(jī)制等4方面進(jìn)行。據(jù)青島市醫(yī)療保險管理中心原負(fù)責(zé)人劉軍帥介紹，風(fēng)險共擔(dān)是青島模式的重點(diǎn)，即藥品供應(yīng)商必須承擔(dān)相應(yīng)的管理風(fēng)險與責(zé)任，并限定特藥醫(yī)保支付的人數(shù)與資金上限，超限部分由供應(yīng)商支付，供應(yīng)商必須采取主動措施來遏制臨床可能發(fā)生的過度醫(yī)療風(fēng)險。截至目前，青島已將基本醫(yī)?！叭齻€目錄”之外、治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的26種特藥特材納入保障范圍，為6140名大病患者支付救助資金2.12億元。

2014年，江西省人社廳根據(jù)國家人社部要求也積極建立醫(yī)療保險談判機(jī)制，當(dāng)年初下發(fā)《關(guān)于啟動談判機(jī)制將部分特殊藥品納入大病醫(yī)療保險基金支付范圍有關(guān)事項(xiàng)的通知》，通過幾輪談判，當(dāng)年12月，將甲磺酸伊馬替尼膠囊（片）、注射用培美曲塞二鈉、重組人血管內(nèi)抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、注射用雷替曲塞等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險基金支付范圍。

此時，浙江省人社廳也將31個高值藥品納入大病保險特殊用藥談判范圍。2015年3月，經(jīng)多家權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦和兩輪臨床專家遴選，浙江省人社廳從這31種治療癌癥等大病的高值藥品中選取了15種納入大病醫(yī)保支付范圍。經(jīng)過談判的這些高值藥品，價格平均降低了19.27%，直接降幅最大的達(dá)到54%。

國家層面，歷經(jīng)半年的艱難談判，2016年5月20日，由國家衛(wèi)計委牽頭16部委進(jìn)行的國家醫(yī)保談判的首批入圍藥企名單和藥品種類正式公布，它們分別是用于治療乙肝的替諾福韋脂，用于治療肺癌的埃克替尼和吉非替尼，其降價幅度分別達(dá)到67%、54%和55%。由于全民醫(yī)保的大環(huán)境，談判結(jié)果被如何應(yīng)用，或?qū)⒊蔀楹罄m(xù)醫(yī)保談判的風(fēng)向標(biāo)。■

錢圣哲∕攝