■文／王東進

論全民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)性作用

■文／王東進

黨的十八屆五中全會明確提出，要充分發(fā)揮全民醫(yī)保制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用（以下簡稱“全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”）以后，大家對全民醫(yī)保的作用越來越重視，寄予的期望值越來越高，提出的主張和建議也越來越多。這無疑是一件好事。但也毋庸諱言，其中一些對全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用（也有稱作“調(diào)節(jié)作用”、撬動醫(yī)衛(wèi)體制改革的“杠桿作用”等）的不當解讀、對全民醫(yī)保支付作用的過度夸大、無厘頭的指責和不切實際的希冀，筆者不敢茍同。開展對全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的深入討論，有利于弄清本源、正本清源，撥亂反正；有利于端正認識、形成共識，引導(dǎo)輿論；有利于全民醫(yī)保制度健全完善，成熟定型；有利于助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化；有利于落實“三醫(yī)聯(lián)動”的方略，形成政策合力，實現(xiàn)醫(yī)改的既定目標。

謹此，擬就怎樣認識全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，怎樣估價全民醫(yī)保發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用，為什么不能過分夸大全民醫(yī)保的杠桿作用，如何進一步發(fā)揮好全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，談點一己之思、一孔之見，供大家討論參酌。

PFC

準確把握基礎(chǔ)性作用的內(nèi)涵，是正確發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的基本前提

通常所說的“基礎(chǔ)”，原本是建筑學(xué)、工程學(xué)中的一個概念，即指某個建筑、工程底部的根基、底座，亦稱基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)工程等?；A(chǔ)之所以重要，是因為它對整個大廈或工程起著固本、支撐、平衡的作用，直接關(guān)涉大廈或工程是否堅固、耐用、持久。正所謂“基礎(chǔ)不牢、地動山搖”。這些年出現(xiàn)的“樓歪歪”“橋垮垮”式的“豆腐渣工程”，許多都是由于“基礎(chǔ)不牢”造成的。說是許多而非全部，也就是說基礎(chǔ)畢竟不是整個大廈、整個工程?；A(chǔ)作用也不能替代大廈、工程的主體結(jié)構(gòu)是否科學(xué)合理，“四梁八柱”是否支撐得力等主體作用?；A(chǔ)再好，如果主體不好，這個大廈或工程照樣要出問題。正如俗話所說，“上梁不正下梁歪，中梁不正塌下來”。

形象的比喻雖然有局限性，但總是比空洞抽象的概念更具生動性，更能打動人，更能讓人明白深奧的道理。所以說全民醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中起基礎(chǔ)性作用就很生動、很通俗，也很智慧。

全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用（直接的和間接的）主要體現(xiàn)在以下10個方面：

1. 對絕大多數(shù)人民群眾（占總?cè)丝诘?5%以上）基本醫(yī)療的保障及實現(xiàn)“健康中國”的重要作用（這是全民醫(yī)保作為一項覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的制度安排最本位、最本能、最重要的基礎(chǔ)性作用，其他各方面的作用都是由此衍生或引申出來的）。

2. 對調(diào)節(jié)收入分配（主要是促進二次分配趨于公正）、增進社會公平的積極作用。

3. 對廣大人民群眾解除后顧之憂、樹立安全穩(wěn)定的心理預(yù)期、促進社會和諧穩(wěn)定的重要作用。

4. 對維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、平衡雙方利益關(guān)系的協(xié)調(diào)作用。

5. 對醫(yī)療服務(wù)、藥品價格的平抑作用（醫(yī)保支付標準、談判議價機制等平抑醫(yī)藥市場價格在一定意義上起到了“守門員”的作用）。

6. 對合理有效治療和理性就醫(yī)、節(jié)約費用、有效利用醫(yī)療資源的促進作用。

7. 對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支撐作用（隨著醫(yī)保制度覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)院收入的50%以上來自醫(yī)?；鸬闹Ц叮?。

8. 對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)加強管理、降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率的“倒逼”作用，也可稱作外部“加壓”作用。

9. 對醫(yī)療資源優(yōu)化配置的促進作用（隨著市場機制的引入、社會資本的進入，公平而充分的競爭將更有力地引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向更有需求、更有效率與效益的區(qū)間和環(huán)節(jié)流動）。

10. 對實施分級診療制度、構(gòu)建良性就醫(yī)秩序和就醫(yī)格局具有一定的引導(dǎo)作用。

公允評價醫(yī)保（支付）改革取得的成就，是正確發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的基本立足點

這些年，特別是2009年新醫(yī)改以來，相較于醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，醫(yī)保制度的改革與發(fā)展堪稱高歌猛進、成就斐然，當是不爭的事實（不但國人額手稱贊，而且國際社會也給予了高度評價）?？陀^公允地說，全民醫(yī)保較好地發(fā)揮了“?；尽钡闹贫裙δ?，在助力醫(yī)改中也較好地發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。撮其大端，主要體現(xiàn)在這么7個方面：

一是醫(yī)保的覆蓋面迅速擴大，由改革初期的幾千萬人（主要是城鎮(zhèn)企業(yè)職工）發(fā)展為覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參?？?cè)藬?shù)超過13億人，參保率在95%以上。實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的千年夢想，使人人享有基本醫(yī)療保障，共享改革發(fā)展的成果。

二是各級財政對醫(yī)保的投入力度不斷加大。僅對城鄉(xiāng)居民的補助，就由最初的每人每年40元，增加到今年的每人420元，短短幾年時間增長了10倍。使財政資金在居民醫(yī)?；鹗杖胫械恼急冉咏?0%。

三是保障范圍不斷擴大，保障水平不斷提高。“三個目錄”的范圍逐步擴大，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，農(nóng)村居民政策范圍內(nèi)的藥品由過去的1100多種增加到了2400多種，翻了一番，就醫(yī)、購藥的“定點”機構(gòu)成倍增加。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫叻秶鷥?nèi)支付的比例由初始時30%—40%，提高到70%左右，職工醫(yī)保普遍在80%以上，基本實現(xiàn)了“?；尽钡闹贫裙δ?。

四是重特大疾病保障和救助機制的建立，使少數(shù)因發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭免于“因病致貧”，為扶貧脫貧發(fā)揮了重要作用（據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，“因病致貧”占全部貧困人口的四成）。

五是有力地促進了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。隨著全民醫(yī)保參保人數(shù)的大幅增加，保障水平的逐步提高，廣大群眾長期壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，每年就診人次以億數(shù)量級增長，2015年達到77億人次，是醫(yī)保改革之初1999年的3.7倍。醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴大（由改革初期1998年的60億元，增加到2015年的1.42多萬億元，增長了200多倍），醫(yī)療機構(gòu)（特別是公立醫(yī)院）業(yè)務(wù)收入的大頭來自醫(yī)?；穑ㄟ_到50%以上，不少醫(yī)院甚至在80%以上），為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展提供了財力支持。

六是對醫(yī)衛(wèi)體制改革發(fā)揮了促進作用。這些年公立醫(yī)院所進行的各項改革（無論是取消藥品加成、提高診療費、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收費，還是實行收支兩條線、績效工資等）都離不開全民醫(yī)保的支持，用句通俗的話說，多數(shù)情況下都是由全民醫(yī)?！奥駟巍钡?。

七是對藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)揮一定的平抑作用和控費作用。隨著醫(yī)保支付改革的不斷深入，多種付費方式的綜合運用，特別是基金總額預(yù)算管理、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保付費談判、帶量采購等一系列舉措的施行，對許多藥品的價格起到了一定的平抑作用（至少使其不至于太虛高、太離譜）、對醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了一定的控費作用。當然，這方面還有很大的空間，既需要進一步健全醫(yī)保支付機制，又需要醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥體制改革的不斷深化，質(zhì)言之，只有“三醫(yī)聯(lián)動”，其作用才會充分彰顯。

僅從以上幾個方面就可以說明，這些年全民醫(yī)保所發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用是不錯的，是值得充分肯定的。這是我們的基本立足點，也是繼續(xù)更好地發(fā)揮其作用的出發(fā)點?？床坏交蛘卟蛔鞒隹陀^公允的評價，就不是一個真正的歷史唯物主義者，對現(xiàn)實的漠視，必然產(chǎn)生對未來的茫然。所以，認清這個基本立足點和出發(fā)點意義十分重大。

排拒對醫(yī)保（支付）不切實際的要求和太過武斷的指責，是正確發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用必須清除的“路障”

近年，出現(xiàn)了兩個令人疑惑不解的“奇葩”現(xiàn)象：一是許多醫(yī)改舉措都是在關(guān)注民眾健康的名義下，變著法兒地“吃”醫(yī)保、掏空醫(yī)?；?；二是在許多場合曬醫(yī)改成績時都“炫”醫(yī)保，而在找醫(yī)衛(wèi)體制改革滯后的根源時又都“怨”醫(yī)保，指責“醫(yī)保（支付）改革沒有跟上”“杠桿作用沒有發(fā)揮好”。

有論者稱，公立醫(yī)院改革沒有邁出實質(zhì)性步伐的根源是補償機制不到位，也就是財政、醫(yī)保沒有補償醫(yī)院的改革成本；群眾醫(yī)療費用負擔重，是醫(yī)保沒有按實際發(fā)生的費用或“合規(guī)費用”報銷；藥價虛高是由于醫(yī)?！皼]有充分發(fā)揮好杠桿作用”；分級診療之所以推不開，是由于醫(yī)保支付沒有拉開檔次；甚至連“看病貴、看病難”和有的家庭“因病致貧”等錯綜復(fù)雜的社會問題，也是由于醫(yī)保報銷水平低，“寧可讓幾千億資金花不出去，也不去解決老百姓的疾苦”，等等。如此汪洋恣肆的誅心之論，宛若冷酷的路障橫亙在面前，若不加以排拒，若不暢通大道，不但不能正確發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，還會攪亂人們對醫(yī)?；A(chǔ)性作用的認知，形成誤判，也會使堅持制度本位、維護廣大群眾根本利益而扎實工作、無私奉獻的醫(yī)保人迷茫傷感、無所適從。

所謂“醫(yī)保支付沒有跟上”和“醫(yī)保的杠桿作用沒有充分發(fā)揮”的潛臺詞，就是指醫(yī)?；饘⑨t(yī)院的“成本”沒有“補償?shù)轿弧保瑳]有按實際發(fā)生的費用（合規(guī)費用）“悉數(shù)報銷”，沒有把醫(yī)保基金“吃光花盡”（有威權(quán)人士稱，花光了向上邊要嘛）等等。這些看似高抬、夸大醫(yī)?！案軛U”作用的言論，其實質(zhì)就是要突破“保基本”的制度功能、取消“三二一”和“兩線一段”管理規(guī)范，突破“收支平衡”的底線，抵制基金總額預(yù)算管理，一句話，就是要掏空醫(yī)?；?。這些言論都是對醫(yī)?；A(chǔ)性作用的誤讀、誤判和誤導(dǎo)，是把醫(yī)保基金當成了“量販式的提款機”。如果照此邏輯和標準，醫(yī)保支付永遠也不可能“跟上”，其“杠桿作用”什么時候也不可能“充分發(fā)揮”。

實施“三醫(yī)聯(lián)動”，同步深化醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，是更好地發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的必要條件和體制環(huán)境

任何政策工具和制度效能的發(fā)揮都需要有必要的條件和適宜的環(huán)境，全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的充分發(fā)揮也不例外。如果“三醫(yī)”不能聯(lián)動，特別是醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革不能同步推進，只是全民醫(yī)?！皢未颡毝贰⒐萝娚钊搿?，不但自身的改革會受到拖累，而且它所發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用也會受到消彌、大打折扣。如前所述，這些年全民醫(yī)保無論在保障廣大參保者的基本醫(yī)療需求，還是支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、助力醫(yī)衛(wèi)體制改革方面應(yīng)該說是盡其所能地發(fā)揮了重大作用，但在一些方面確實還不盡人意，還沒有實現(xiàn)讓人民群眾花相對較少的錢獲得相對較好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的“醫(yī)改初心”。直白地說，就是客觀存在的過度醫(yī)療（包括過度檢查、過度用藥等）、無效醫(yī)療和虛高的藥價等迫使醫(yī)?；鸹嗽S多不該花的冤枉錢，做了不少無效功，致使醫(yī)保基金的保障績效很不盡人意，老百姓的獲得感也不很高。這些都需要認真反思和總結(jié)，尤其應(yīng)該從“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略未能真正貫徹上尋找根源、汲取教訓(xùn)。

“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略，從上世紀末、本世紀初提出以來已經(jīng)10多年了，為什么還是“聯(lián)而不動”或“不聯(lián)自動”呢？最深層的原因在于，一些人并未真正認識該如何“聯(lián)”，向何處“動”?！叭t(yī)聯(lián)動”從字面上看，是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三家聯(lián)合行動，但從實質(zhì)上講，是三家都要遵循市場經(jīng)濟體制的客觀規(guī)律，都要自覺主動地處理好與市場的關(guān)系。因此，這個“聯(lián)”，最主要的是政府要與市場（社會）“聯(lián)”（聯(lián)手、聯(lián)合），這個“動”，最主要的是向充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的決定性作用和更好地發(fā)揮政府的積極作用的方向“動”。只有擺正了政府和市場的關(guān)系，“三醫(yī)聯(lián)動”才能上軌道，才能真正“聯(lián)”得攏、“動”得好。如果只是醫(yī)保一方堅持社會主義市場經(jīng)濟體制的改革方向，遵奉市場法則，充分發(fā)揮市場機制的作用，而另一方（或兩方）依然固守計劃經(jīng)濟體制的陳規(guī)，強化行政手段，唯“公”獨尊、唯“公”獨大，強化壟斷，歧視民間（社會）力量，排拒市場法則和市場機制，無論如何是談不攏的，遑論“聯(lián)動”呢？

根據(jù)黨的十八屆五中全會精神，人社部出臺了《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》。應(yīng)抓住當前的有利時機，充分認識“三醫(yī)聯(lián)動”的必要性、重要性和緊迫性，做到“四個堅持”（堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向相結(jié)合；堅持保基本、強基層、建機制的方針；堅持讓市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用；堅持以醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)為重點，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革），為全民醫(yī)保更好地發(fā)揮基礎(chǔ)性作用創(chuàng)造良好的條件和適宜的體制環(huán)境。

基本醫(yī)療保險評估專家組赴南昌市安義技工學(xué)校考察

堅守與創(chuàng)新雙輪驅(qū)動，是更好地發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的堅強定力和不竭活力

全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，在很大程度上是通過醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付來體現(xiàn)的。因此，醫(yī)保支付既是中心環(huán)節(jié)、重中之重，又是各方關(guān)注的重點、各種矛盾聚集的焦點。面對當前各個利益主體的不同訴求和對醫(yī)保的期望值越來越高，醫(yī)保基金支付的壓力和風險越來越大的復(fù)雜局面，只有堅持“堅守與創(chuàng)新”雙輪驅(qū)動，才能更好、更準確、更持久地發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

堅守與創(chuàng)新，似鳥之兩翼、車之雙輪，相輔相成、缺一不可。堅守，保持定力；創(chuàng)新，增強活力。守得住，才能行得遠。簡言之，要著力做到“六個堅守”和“六個創(chuàng)新”。

“六個堅守”即堅守醫(yī)保制度的“三基”（基本原則、基本方針、基本制度）不動搖；堅守“?；尽钡闹贫缺灸?；堅守醫(yī)保基金的法律定位；堅守“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的鐵律（具體體現(xiàn)是“三二一”和“兩線一段”）；堅守醫(yī)保基金總額預(yù)算管理； 堅守醫(yī)保經(jīng)辦“團購者”的身份。

“六個創(chuàng)新”為創(chuàng)新醫(yī)保管理體制，增進社會公平，提高管理效率，增強醫(yī)保統(tǒng)籌能力和整體實力；創(chuàng)新醫(yī)保支付制度和支付機制（嚴格支付的原則、范圍、標準等，建立健全藥品、醫(yī)療服務(wù)價格形成機制、詢價、議價等談判機制、公平競爭機制等）；創(chuàng)新醫(yī)保支付標準（促進藥品價格漸趨合理，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)競價采購藥品）；創(chuàng)新醫(yī)保支付方式（必須在堅持醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，綜合運用多種付費方式，打好“組合拳”）；創(chuàng)新醫(yī)保管理工具、健全監(jiān)控機制（運用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算等科技手段，形成全方位、智能化的監(jiān)控體系，防范化解各類風險）；創(chuàng)新醫(yī)保支付主體（適時推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身的改革，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，逐步形成充滿內(nèi)生動力和競爭能力的獨立法人，更好地體現(xiàn)團購者的主體地位，履行現(xiàn)代良好治理的主體責任）。

總之，在如上5個方面的認識深化了、觀念轉(zhuǎn)變了、關(guān)系理順了、責任分清了，又能在堅守的基礎(chǔ)上不斷進行創(chuàng)新，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用就會在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上發(fā)揮得更好，并向更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的制度目標邁進?！?/p>

作者系中國醫(yī)療保險研究會會長