潘靈愛，尚凱茜，黃曉波

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·個案報告·

心肺復(fù)蘇機(jī)用于超長時間心肺復(fù)蘇一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

潘靈愛，尚凱茜，黃曉波

高效心肺復(fù)蘇是提高急救成功率的最主要因素之一，近年來心肺復(fù)蘇機(jī)逐步應(yīng)用于臨床，本文介紹了1例使用心肺復(fù)蘇機(jī)長達(dá)5 h后成功復(fù)蘇的患者，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，使臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用這些新技術(shù)，提高臨床的急救成功率。

心肺復(fù)蘇術(shù)；病例報告；歷史文獻(xiàn)

潘靈愛，尚凱茜，黃曉波.心肺復(fù)蘇機(jī)用于超長時間心肺復(fù)蘇一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3999-4001.[www.chinagp.net]

PAN L A,SHANG K X,HUANG X B.Long time use of CPR appliance for CPR:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3999-4001.

惡性心律失常及心搏驟停是監(jiān)護(hù)室常見的情況之一，心肺復(fù)蘇術(shù)也是急救醫(yī)生所需掌握的基本技能之一。但在心肺復(fù)蘇過程中需要持續(xù)有效的心外按壓，保證操作的規(guī)范有效。研究已表明，超長時間的心肺復(fù)蘇可以提高急救的成功率，一般持續(xù)時間超過30 min[1]。已有越來越多的患者經(jīng)超過30 min的心肺復(fù)蘇而挽回生命[2]。但是目前臨床實踐中由于人力的限制及實施者體力限制，真正做到長時間持續(xù)按壓的甚少。目前心肺復(fù)蘇機(jī)已逐步應(yīng)用于臨床，但仍未做到普及，本病例為應(yīng)用心肺復(fù)蘇機(jī)行長達(dá)5 h的心肺復(fù)蘇后成功救治，現(xiàn)報道如下并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為臨床工作提供更多的參考依據(jù)。

1 病例簡介

患者,男，63歲，因“胸悶不適6年余，排黑色大便6 d”于2014-11-24入住本院。既往有高血壓、冠心病病史6年余。2個多月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)，術(shù)中示左前降支中段閉塞，回旋支中段重度狹窄，右冠狀動脈閉塞，閉塞可見較多的橋側(cè)支供應(yīng)閉塞的遠(yuǎn)端血管，曾反復(fù)嘗試開通右冠狀動脈及左前降支狹窄處，但均未成功，遂來本院行冠狀動脈旁路移植術(shù)。但患者本次血便同時診斷出直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移。入院后行心臟超聲示：左心房、左心室內(nèi)徑增大，左心室后壁、下壁基底段、中段稍變薄，最薄處約5 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)0.46(見圖1)。給予低分子肝素抗凝后出現(xiàn)消化道出血加重，完善相關(guān)檢查后行冠狀動脈旁路移植術(shù)+直腸癌根治術(shù)。術(shù)中見心臟增大，升主動脈增粗，心臟收縮力減弱；左前降支中段閉塞，回旋支中段重度狹窄，第一對角支近段重度狹窄，右冠狀動脈中段閉塞，行左前降支、第一對角支、后降支冠狀動脈旁路移植術(shù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者心肌收縮力可，初步估測EF約0.30，血壓在多巴胺8 μg·kg-1·min-1+去甲腎上腺素0.36 μg·kg-1·min-1+腎上腺素0.08 μg·kg-1·min-1+硝酸甘油0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入下維持在100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，心率120次/min。關(guān)胸后胃腸外科繼續(xù)行直腸癌根治術(shù)，直腸癌根治術(shù)中患者循環(huán)不穩(wěn)定，逐步給予增大血管活性藥物劑量、補(bǔ)液、輸血等治療，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)入時血管活性藥物用量為多巴胺11 μg·kg-1·min-1+去甲腎上腺素0.42 μg·kg-1·min-1+腎上腺素0.10 μg·kg-1·min-1+硝酸甘油0.1 μg·kg-1·min-1維持血壓在85～90/45～55 mm Hg，心率144次/min，查血氣分析提示pH值為7.12，乳酸為7.2 mmol/L，堿剩余(BE)-7.4 mmol/L，立即給予碳酸氫鈉(四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20043739)150 ml糾正酸中毒，地塞米松(百正藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41022446)10 mg減輕心肌水腫。立即行床旁心臟超聲檢查提示左心室飽滿，整體收縮力低下，心肌頓抑，EF約0.20(見圖2)。立即給予減慢補(bǔ)液速度，呋塞米(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H14022391)20 mg靜脈注射利尿，加大腎上腺素劑量強(qiáng)心，并給予靜脈泵入鈣離子增敏劑左西孟旦(齊魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20100043)，環(huán)磷腺苷葡胺(青島海大科技制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20066470)營養(yǎng)心肌，同時給家屬交代患者病情危重。在交代病情過程中患者很快出現(xiàn)室上性心動過速繼而快速轉(zhuǎn)為心室顫動，立即給予200 J雙向電除顫后轉(zhuǎn)為自主心律，靜脈注射門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金；Gedeon Richter Ltd.,Hungary；國藥準(zhǔn)字H20130590)30 ml維持鉀、鎂水平，但患者仍然反復(fù)發(fā)生惡性心律失常包括室性心動過速及心室顫動。告知家屬患者病情極其危重，預(yù)后極差，家屬表示理解并要求積極治療。因患者反復(fù)發(fā)生心律失常，給予美敦力LIFEPAK LUCAS心肺復(fù)蘇機(jī)間斷胸外按壓，安置主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，因患者反復(fù)出現(xiàn)心室顫動及血壓下降，在心肺復(fù)蘇機(jī)輔助按壓下維持血壓，捫及股動脈搏動成功放置IABP，安置IABP后5 min患者血壓一度較前稍好轉(zhuǎn)，但很快繼續(xù)反復(fù)出現(xiàn)心室顫動及心搏驟停，瞳孔散大固定，大動脈搏動不能捫及，再次與家屬溝通病情，家屬仍堅持搶救。給予頭顱重點低溫，持續(xù)給予心肺復(fù)蘇機(jī)胸外按壓，按壓時有創(chuàng)動脈血壓維持在90/55 mm Hg左右，但患者末梢仍冰涼，內(nèi)環(huán)境進(jìn)行性惡化，血乳酸水平15 mmol/L。因家屬堅持不懈，醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)給予心肺復(fù)蘇機(jī)持續(xù)胸外按壓，持續(xù)長達(dá)5 h后患者恢復(fù)竇性心律，6 h后意識清醒，瞳孔對光反射恢復(fù)。后患者循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定，心肌收縮力較前稍好轉(zhuǎn)，循環(huán)狀態(tài)較前明顯穩(wěn)定，病情明顯好轉(zhuǎn)。但11 d后，患者因為基礎(chǔ)疾病加重，惡性腫瘤晚期，最終因感染加重自動出院。

圖1 患者入院后心臟超聲檢查

圖2 患者術(shù)后床旁心臟超聲檢查

2 討論

高效心肺復(fù)蘇是搶救心搏驟停的關(guān)鍵[3]。2010年美國心臟協(xié)會(AHA)心肺復(fù)蘇指南指出：(1)按壓得更快一點：AHA要求按壓大于100次/min，按壓的次數(shù)對于恢復(fù)自主循環(huán)和良好的腦功能非常重要[4]。已有研究表明,增加按壓次數(shù)可以提高存活率[5]。(2)按壓得更深一點:AHA指出成人按壓深度至少為5 cm[4]。研究表明,按壓至少5 cm比按壓4 cm更有效[6]。(3)強(qiáng)調(diào)持續(xù)按壓，盡可能地減少中斷[4]。鑒于以上幾點，對于醫(yī)護(hù)人員行心肺復(fù)蘇術(shù)的要求極高，要保證頻率、深度、一致性、有效性及不間斷按壓。以往對搶救的概念停留在對于心肺復(fù)蘇30 min以上無效的患者，傾向于宣布治療無效，但近日超長心肺復(fù)蘇的概念逐漸推廣。超長時間的心肺復(fù)蘇是指時間超過30 min的心肺復(fù)蘇[7]。研究表明，應(yīng)用心肺復(fù)蘇機(jī)不間斷胸外按壓，電除顫時也不停按壓可顯著提高患者的存活率[8]，但如果靠徒手心肺復(fù)蘇，在電除顫時需要暫停按壓，中斷按壓將降低心肺復(fù)蘇的成功率[9]。徒手心肺復(fù)蘇對醫(yī)護(hù)人員的體力消耗極大，且中途頻繁需要更換搶救人員，更換過程中難免會出現(xiàn)停頓，停頓期間對心臟、腦、腎臟等器官的灌注會造成很大影響，再次造成各器官的缺血損傷[10]，因此要盡可能地保證胸外按壓的持續(xù)穩(wěn)定。近年來，心肺復(fù)蘇機(jī)陸續(xù)上市，也逐漸運(yùn)用到臨床工作當(dāng)中，其能夠極大地減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)及人力消耗，最重要的是其能夠保證胸外按壓的節(jié)律不變、力量及深度穩(wěn)定、連續(xù)長時間按壓。心肺復(fù)蘇機(jī)具有以下幾個優(yōu)點：(1)可實施標(biāo)準(zhǔn)化的心肺復(fù)蘇術(shù)，保證心肺復(fù)蘇的有效性?？筛鶕?jù)體型、胖瘦來調(diào)節(jié)按壓的幅度、比例、按壓/通氣比例等，且按壓恒定，不會因為醫(yī)護(hù)人員徒手按壓的個體差異影響了心肺復(fù)蘇效果。(2)在心肺復(fù)蘇過程中仍然可以很好地觀察患者的心率、血壓，不影響治療，且不影響電除顫。(3)按壓時可以為其他操作提供良好的平臺。如本例患者在心肺復(fù)蘇機(jī)持續(xù)按壓下能夠維持平均動脈壓在60 mm Hg左右，醫(yī)護(hù)人員可以捫及大動脈搏動從而及時放置IABP，及時改善冠狀動脈灌注及減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，改善腦、腎臟等器官的灌注，也極大地提高了患者心肺復(fù)蘇成功率。(4)極大節(jié)約人力，臨床工作中，搶救患者時需要人力較多，如專人開通氣道、專人配藥、推藥、記錄、醫(yī)患溝通及至少3～5人行心肺復(fù)蘇，同時如果醫(yī)務(wù)人員疲憊，將嚴(yán)重影響心肺復(fù)蘇的效果。研究表明，醫(yī)務(wù)人員在24%～49%的心肺復(fù)蘇時間內(nèi)胸外按壓缺乏有效性[11]。心肺復(fù)蘇機(jī)為臨床的心肺復(fù)蘇工作帶來了不可估量的幫助。(5)保護(hù)患者胸廓的完整性。由于徒手心肺復(fù)蘇個體力度差異大，難免會造成胸骨及肋骨斷裂，甚至造成呼吸功能受影響，而對于心臟外科術(shù)后的患者影響更大，胸骨斷裂后續(xù)預(yù)后差可能會引起縱隔感染、肺部感染、胸腔感染甚至膿毒癥休克而造成無法挽回的后果。心肺復(fù)蘇機(jī)力度一致，受力范圍較大，骨折的風(fēng)險較徒手胸外按壓的風(fēng)險降低，保證了安全性。

疾病的好轉(zhuǎn)需要多方面綜合治療。高效心肺復(fù)蘇為后續(xù)的治療奠定了良好的基礎(chǔ)。危重患者后續(xù)的治療仍需制定綜合、完整、多學(xué)科的方案。如本例患者為冠狀動脈旁路移植術(shù)后低心排出量的高危患者，要警惕低心排出量時期的心功能支持，及時給予IABP支持能夠很好地改善冠狀動脈灌注，減輕心臟后負(fù)荷，同時給予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)持續(xù)緩慢脫水，減輕全身水負(fù)荷及心臟負(fù)擔(dān)，從而幫助患者度過術(shù)后最艱難時期，為患者提供最優(yōu)化的血流動力學(xué)方案及器官保護(hù)措施，從而提高患者的后期生存率。

目前危重癥醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，多種機(jī)械化的手段為臨床解決越來越多的問題。如本例患者心肺復(fù)蘇機(jī)提供了高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，IABP更好地改善患者冠狀動脈灌注、腦灌注、腎臟灌注，術(shù)后早期通過床旁超聲及時評判患者心功能從而扭轉(zhuǎn)治療方向。隨著機(jī)械化水平的提高，希望心肺復(fù)蘇機(jī)等更多的技術(shù)能夠普及到臨床，醫(yī)護(hù)人員能夠更好地學(xué)習(xí)臨床技能及新技術(shù)，更好地綜合應(yīng)用到臨床，從而有更多的患者能夠從中受益。

作者貢獻(xiàn)：潘靈愛進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；潘靈愛、尚凱茜進(jìn)行課題實施、評估、資料收集；黃曉波進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Long Time Use of CPR Appliance for CPR:One Case Report and Literature Review

PANLing-ai,SHANGKai-xi,HUANGXiao-bo.DepartmentofCriticalCareMedicine,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China

PANLing-ai,DepartmentofCriticalCareMedicine,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China；E-mail：panlingai2004@163.com

High efficiency cardiopulmonary resuscitation(CPR) is one of the most important factors to improve the rescue success rate of CPR.In recent years,CPR appliance have been used in clinical practice,this paper introduces a case of using CPR appliance for 5 hours and reviews of the relevant literature,so that clinicians can use these new technologies better,improve the successful rate of first aid.

Cardiopulmonary resuscitation；Case reports；Historical article

610072四川省成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

潘靈愛,610072四川省成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：panlingai2004@163.com

R 654.1

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.021

2016-03-22；

2016-09-30)