王 彧,陳莎莎,柯曉華,王文春,江 玥,李 蓓,凌澤莎,張安仁△

(1.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，四川 成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

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燒山火針法對(duì)脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的影響

王 彧1,陳莎莎2,柯曉華3,王文春3,江 玥3,李 蓓3,凌澤莎3,張安仁3△

(1.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，四川 成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

目的：觀察燒山火針法對(duì)脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的改善情況。方法：將56例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(28例)與對(duì)照組(28例)。試驗(yàn)組采用燒山火針法，對(duì)照組采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。分別在治療前、治療2個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行膀胱容量及殘余尿量檢查，觀察兩組各指標(biāo)前后變化。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后殘余尿量較本組治療前均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組殘余尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后膀胱容量較本組治療前均明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后試驗(yàn)組膀胱容量大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：燒山火針法能夠減少膀胱殘余尿量，與捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法的療效無(wú)顯著性差異；燒山火針法能夠增大膀胱容量，療效優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

燒山火；脊髓損傷；尿失禁；殘余尿量；膀胱容量

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是因脊髓遭受外力創(chuàng)傷或人體疾病所致的病理改變，導(dǎo)致脊髓組織發(fā)生的缺血、壞死[1]。多種原因均可導(dǎo)致脊髓損傷，常見的有車禍、地震、墜落傷、刀槍等暴力傷，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。SCI最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染是后期SCI患者最主要的死亡原因[2]。在SCI患者中72.5%都伴有膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，同時(shí)在骶髓以上SCI患者中，約有90%尿動(dòng)力學(xué)伴有逼尿肌反射亢進(jìn)的表現(xiàn)[3-4]。當(dāng)逼尿肌壓力超過40 cmH2O時(shí)，膀胱輸尿管發(fā)生返流的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到68%，發(fā)生輸尿管擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到81%[5]。研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后逼尿肌的過度活動(dòng)會(huì)通過增加膀胱內(nèi)壓而嚴(yán)重影響腎功能[6]。因?yàn)楸颇蚣】哼M(jìn)出現(xiàn)尿失禁不僅給患者生理帶來(lái)影響，也給患者心理帶來(lái)巨大的陰影，使患者生活質(zhì)量大大下降，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。脊髓損傷后尿失禁患者會(huì)出現(xiàn)膀胱殘余尿量增多，這也是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素。因?yàn)楸颇蚣】哼M(jìn)，導(dǎo)致膀胱在未充盈狀態(tài)就出現(xiàn)尿液不自主排泄，逐漸又會(huì)出現(xiàn)患者膀胱容量減小，又會(huì)給恢復(fù)膀胱功能造成進(jìn)一步的困難。目前常用的治療手段包括：藥物、手術(shù)、中醫(yī)針灸、物理療法等，療效不明顯。如何有效改善脊髓損傷后膀胱功能障礙，減少殘余尿量，擴(kuò)大膀胱容積仍是尚未解決的難題。針灸治療該病歷史悠久，方法也多種多樣。如何選取一種適當(dāng)?shù)尼槾谭椒?，?duì)于提高臨床療效有著重要意義?；诖耍P者對(duì)56例脊髓損傷后尿失禁患者使用燒山火針法進(jìn)行治療，觀察其對(duì)殘余尿量和膀胱容積的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)研究對(duì)象均為2014年3月至2015年12月期間于成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的SCI患者，共納入56例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCI尿失禁患者。

1.2 樣本量計(jì)算

參考科室本病患者治療情況以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法治療該病的有效率P2約為70%，本研究前期試驗(yàn)中試驗(yàn)組最大有效率P1為94%，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性水平設(shè)為α=0.05，把握度(1-β)設(shè)為90%，計(jì)算出n=36，兩組共計(jì)72例，在充分考慮研究過程中有可能遇到的剔除、脫落情況，本試驗(yàn)脫失率以20%的最大脫失率計(jì)算，則兩組共需觀察86例患者；按1：1比例分為兩組，故每組觀察43例。由于時(shí)間和病源限制，最終課題組每組僅觀察28例患者。根據(jù)2005年《藥物注冊(cè)管理辦法》中對(duì)臨床研究中最低樣本量為20～30例的規(guī)定，且本試驗(yàn)為小樣本研究，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)每組樣本量為28例，滿足臨床樣本量規(guī)定。

1.3 隨機(jī)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)編號(hào)為1到86的數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組，將每個(gè)數(shù)字及其分組情況寫在小紙片上依次裝入信封密封，待試驗(yàn)者入組時(shí)抽取打開一密閉信封，按照紙片中內(nèi)容進(jìn)行分組，并做記錄。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

脂類是生物的能量?jī)?chǔ)存庫(kù)，是構(gòu)成生物膜的重要物質(zhì)，對(duì)機(jī)體具有重要的生物學(xué)作用和生理學(xué)調(diào)控功能[12,13]。蟹類的體脂含量受溫度和氣候的影響較大[14]。不同規(guī)格的中華絨螯蟹在囤養(yǎng)期間受時(shí)間階段的影響波動(dòng)較大，可能是由于囤養(yǎng)階段溫度太低，不同規(guī)格的蟹應(yīng)對(duì)環(huán)境的耐力不同，導(dǎo)致囤養(yǎng)階段脂含量的不同。

參照《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[9]和《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[10]中有關(guān)脊髓損傷和脊髓損傷逼尿肌反射亢進(jìn)的診斷。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍在18～60歲；③脊髓休克期已過，病情穩(wěn)定；④骶1節(jié)段(不含骶1)以上脊髓損傷；⑤意識(shí)清醒，自愿參與并簽署知情同意書。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

①馬尾神經(jīng)和(或)圓錐損傷患者；②已行膀胱造瘺或括約肌切開術(shù)；③行留置導(dǎo)尿、逼尿肌或骶神經(jīng)電極置入等治療；④伴有尿路結(jié)石、泌尿系腫瘤或泌尿系統(tǒng)感染等疾??；⑤伴有心、肺等其它重要臟器疾病，或其它影響治療及檢查的精神疾?。虎弈騽?dòng)力學(xué)檢查提示尿道出口梗阻明顯患者；⑦患有易出血疾病，如血小板減少癥等血液疾病。

1.7 治療方法

1.7.1 飲水計(jì)劃 每日于三餐時(shí)攝入約250ml液體,兩餐之間液體攝入量約200～250ml,應(yīng)盡可能保證液體均勻攝入，保持日間每小時(shí)液體攝入量約100～150ml；入睡前3h到次日凌晨6時(shí)盡量避免任何液體攝入。治療期間每日飲水總量限制在1500～2000ml(每日進(jìn)食的食物水分應(yīng)折合成飲水量)。治療期間避免服用有利尿成分的飲料,如薏米水、冬瓜汁等，避免飲用酒精類飲品[11-12]。嚴(yán)格的飲水計(jì)劃可以讓異常膀胱模擬正常功能下的膀胱進(jìn)行規(guī)律充盈。

1.7.2 試驗(yàn)組治療方案 取穴分為A、B兩組，兩組每周交替進(jìn)行。A組：選穴關(guān)元、氣海、中極、太溪；B組：選穴膀胱俞、命門、委中、腰陽(yáng)關(guān)。針具為華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，選用規(guī)格為φ0.25×25mm、φ0.25×40mm、φ0.25×50mm、φ0.25×60mm。

試驗(yàn)組中太溪、腰陽(yáng)關(guān)穴位留針于患者吸氣時(shí)快速拔出，迅速用消毒棉球按住針孔，余穴位出針時(shí)用一手拇指和食指兩指以消毒干棉球輕壓針刺穴位，另一手持針做小幅捻轉(zhuǎn)，隨勢(shì)將針緩慢提至皮下，留置片刻后出針。

1.7.3 對(duì)照組治療方案 針刺太溪，針尖與皮膚成90°直角刺入10mm。進(jìn)針得氣后，結(jié)合拇指向前、食指向后的方式小角度，輕用力，慢頻率向左捻轉(zhuǎn)針柄，以獲得針感為度，留針15min后重復(fù)上述操作1次；針刺腰陽(yáng)關(guān)，針尖與皮膚成90°直角刺入10mm。進(jìn)針得氣后，結(jié)合拇指向前、食指向后的方式小角度，輕用力，慢頻率向左捻轉(zhuǎn)針柄，以獲得針感為度，留針15min后重復(fù)上述操作1次；氣海、關(guān)元、中極、命門、膀胱俞、委中操作同試驗(yàn)組。各穴位針刺時(shí)不強(qiáng)求針感。

1.7.4 療程 每天治療1次，5天為1周期， 4周期為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.9 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在治療前、治療2個(gè)療程后對(duì)殘余尿量(RUV)，膀胱容量進(jìn)行檢查并評(píng)估，方法如下：檢查前2h內(nèi)囑患者飲水1L，當(dāng)患者達(dá)到最大尿意后可開始進(jìn)行檢查(脊髓完全損傷患者見尿道有尿液不自主流出立即收集尿液)，按照平時(shí)排尿習(xí)慣，盡量排空膀胱，收集排出尿液，讀出容量(V1)。排空膀胱后立即進(jìn)行殘余尿量檢查，檢查時(shí)患者仰臥于檢查床，屈膝，使雙下肢稍外展，充分暴露外陰；將治療巾平鋪于患者臀下，用消毒棉球消毒患者會(huì)陰部；導(dǎo)尿管表面在插入尿道前涂抹石蠟油，以減小插入阻力，根據(jù)男女患者尿道解剖不同特點(diǎn)插入尿管，并慢慢沿尿道推入，直到導(dǎo)尿管中有尿液流出，對(duì)男性患者進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意陰莖與腹壁成60°角以避免損傷尿道峽部，完成插入后導(dǎo)尿管外接尿袋。在B超下觀察膀胱是否排空，確定膀胱排空后，立即拔除尿管。測(cè)量尿袋中的尿液量(V2)。V2即為RUV、V1和V2之和即為膀胱容量。

2 研究結(jié)果

2.1 病例完成情況

本研究試驗(yàn)組入組28例，脫落3例；對(duì)照組入組28例，脫落2例，剔除1例，兩組共完成50例，臨床脫失率為10.7%，在允許的最大脫失率20%范圍內(nèi)。

2.2 兩組治療前各變量基線狀況分析

兩組各變量治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前各變量基線統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.3 兩組治療前后RUV比較

組內(nèi)比較，結(jié)果顯示治療后兩組RVU均與本組治療前有顯著性差異(P<0.01)；組間比較，結(jié)果顯示治療結(jié)束后對(duì)照組與試驗(yàn)組RUV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后RUV的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.4 兩組治療前后膀胱容量比較

組內(nèi)比較，結(jié)果顯示治療后兩組膀胱容量與本組治療前有顯著性差異(P<0.01)；組間比較，結(jié)果顯示治療結(jié)束后對(duì)照組與試驗(yàn)組膀胱容量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后膀胱容量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

3 討論

脊髓損傷尿失禁病機(jī)主要是由于督脈受損，陽(yáng)氣不足，膀胱氣化失常。燒山火是一種復(fù)式補(bǔ)益類針刺手法，廣泛應(yīng)用于各種虛勞不足相關(guān)疾病的臨床治療之中。《金針賦》云:“燒山火治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽(yáng)而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針”。有研究證明，針刺穴位區(qū)不同組織(皮膚、肌肉、筋膜等)所釋放的遞質(zhì)量和產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)強(qiáng)弱也不相同[13-14]。

本病的病機(jī)為督脈受損、腎陽(yáng)虧虛，治療原則應(yīng)為通督溫陽(yáng)、補(bǔ)腎縮尿[15]。腰陽(yáng)關(guān)歸屬督脈，是腰骶部陽(yáng)氣匯聚之所，有“通督溫陽(yáng)”之效。有文獻(xiàn)記載，本病常選用膀胱經(jīng)、督脈、任脈等經(jīng)脈的穴位等，其中督脈的命門、腰陽(yáng)關(guān)使用率最高[16-17]。《會(huì)元針灸學(xué)》記載：“命門者，生命之門，出生之門也。兩腎屬水，絡(luò)于脊中而化陽(yáng)氣……行于督脈，腎氣所至”?！吨袊?guó)針灸學(xué)》記載：“主治脊髓疾患，泌尿生殖器疾患”。

關(guān)元位于“腎間動(dòng)氣”之處，有調(diào)膀胱氣化、補(bǔ)氣固澀之效?！豆沤襻t(yī)鑒》記載:“治遺尿失禁,……宜氣海穴”。中極位于小腹部，歸屬任脈，又是膀胱募穴，主治膀胱氣化失常諸癥。

《靈樞》云：“五臟之俞皆本于太陽(yáng)而應(yīng)于督脈”。故背俞穴能同調(diào)督脈與膀胱經(jīng)以及相對(duì)應(yīng)的臟腑。膀胱俞與腹部中極穴為俞募配穴。委中為膀胱下合穴。太溪，為足少陰腎經(jīng)原穴，有溫腎壯陽(yáng)的功效，又因?yàn)槟I司二便，故可治療二便失常等諸癥；有研究顯示針刺太溪，可明顯改善膀胱排尿功能障礙[18-19]。有文獻(xiàn)記載，在治療脊髓損傷后尿失禁的相關(guān)文獻(xiàn)中，太溪的使用率高達(dá)71.8%[17]。

綜上結(jié)果可以初步得出以下結(jié)論，燒山火針法能夠一定程度上改善膀胱功能障礙，減少膀胱殘余尿量，增加膀胱容積。在此基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步提高臨床療效并深研其治病機(jī)理，值得進(jìn)一步探索。

[1] 勵(lì)建安,許光旭.實(shí)用脊髓損傷康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2-3

[2]LiaoL,ZhangF,ChenG.Midtermoutcomesofprotectionforupperurinarytractfunctionbyaugmentationenterocystoplastyinpatientswithneurogenicbladder[J].IntUrolNephrol,2014,46(11):2117-2125

[3]ChenJL,KuoHC.Long-termoutcomesofaugmentationenterocystoplastywithanilealsegmentinpatientswithspinalcordinjury[J].FormosMedAssoc,2009,108(6):475-80

[4] 楊幸華.盆底肌電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床和尿動(dòng)力學(xué)研究[D].廣州:中山大學(xué),2008:26

[5] 張陽(yáng)普,宋愛群,李帆,等.燒山火針法配合肩關(guān)節(jié)搖撥法治療肩周炎的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,17(2):107-109

[6] 張煥軍.膀胱經(jīng)穴燒山火手法治療肝腎虧虛型腰推間盤突出癥的臨床療效評(píng)價(jià)[D].杭州:浙江中醫(yī)藥大學(xué),2015:19

[7] 高俊虹,王玉敏,崔晶晶,等.穴位不同組織結(jié)構(gòu)決定和影響經(jīng)穴內(nèi)臟效應(yīng)特異性的科學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)針灸,2010,30(4):293-295

[8] 顏虹.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:254

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:29-31

[10] 那彥群,葉章,群孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:180-181

[11] 王曉紅,周寧,王琴,等.針灸治療脊髓損傷后不同類型神經(jīng)源性膀胱療效觀察[J].中國(guó)康復(fù),2014,29(5):362-364

[12] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):214-215

[13] 閆宗寶.針刺取熱(燒山火手法)治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究[D].哈爾濱:黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,2013:28

[14] 徐斌,喻曉春,陳采益,等.經(jīng)穴穴區(qū)不同組織結(jié)構(gòu)與經(jīng)穴刺激效應(yīng)量差異的關(guān)系:經(jīng)穴相對(duì)特異性的實(shí)驗(yàn)研究[J].針刺研究,2010,35(6):422-428

[15] 劉昭純,郭海英.中醫(yī)康復(fù)學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009

[16] 高姐,張?jiān)平?閔友江,等.針灸治療截癱的腧穴研究及應(yīng)用[J].江西中醫(yī)藥,2013,44(2):55-56

[17] 王彧,李瑛,柯曉華,等.針灸治療截癱后尿失禁的選穴特點(diǎn)分析[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,31 (2):75-76

[18] 素俠,宏君,王秀珍.針山火法配合隔蔥灸治療產(chǎn)后尿潴留108例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2012,34(4):564-566

[19] 李仲.“燒山火”補(bǔ)法針刺太溪、太沖穴治療小兒遺尿26例[J].中國(guó)針灸,2016,36(1):56

王彧(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：古典針法對(duì)脊髓損傷的臨床療效評(píng)價(jià)。

△通訊作者：張安仁(1964-)，男，主任醫(yī)師,教授，博士研究生導(dǎo)師,研究方向：脊髓損傷康復(fù)的基礎(chǔ)及臨床研究。

R246.6

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1005-0779(2016)12-0046-03

2016-08-01