江寅 虞偉明 鄭四鳴 盧長(zhǎng)江 華永飛 陸才德

?

·論著·

胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析

江寅 虞偉明 鄭四鳴 盧長(zhǎng)江 華永飛 陸才德

目的 分析胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空延遲(DGE)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2009年1月至2014年12月寧波李惠利醫(yī)院308例接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。將308例患者分為DGE組及無(wú)DGE組，應(yīng)用單因素分析及Logistic回歸模型多因素分析法對(duì)圍手術(shù)期可能發(fā)生DGE的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 308例患者中55例術(shù)后發(fā)生DGE(17.9%)，根據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分為A、B、C 3級(jí)，其中A級(jí)22例(7.1%)，B級(jí)19例(6.2%)，C級(jí)14例(4.5%)。單因素分析結(jié)果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺及術(shù)后腹腔感染是術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素。多因素分析結(jié)果顯示，胰腺消化道重建方式(OR=1.19，P=0.046)、術(shù)后胰瘺(OR=1.33，P=0.014)、術(shù)后膽瘺(OR=1.43，P=0.047)及術(shù)后腹腔感染(OR=1.51，P=0.001)是術(shù)后發(fā)生DGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)后胰瘺(OR=3.692，P=0.021)及腹腔感染(OR=3.725，P=0.003)是發(fā)生B級(jí)和C級(jí)DGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 DGE的發(fā)生與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。術(shù)后胰瘺、膽瘺及腹腔感染增加DGE的發(fā)生率，胰胃吻合由于其較低的術(shù)后膽、胰瘺發(fā)生率從而降低了DGE的發(fā)生率。

胰十二指腸切除術(shù)； 胃排空延遲； 手術(shù)后并發(fā)癥； 危險(xiǎn)因素

Fund program:The Scientific Innovation Team Project of Ningbo(2013B82010)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭部、膽管下段及壺腹周?chē)紣盒阅[瘤的主要術(shù)式，術(shù)后胃排空延遲(delayed gastric emptying, DGE)是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)19%～57%[1]。盡管DGE很少引起患者住院期間的病死，但持續(xù)的胃腸減壓和長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法正常進(jìn)食嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)、增加術(shù)后住院時(shí)間。本研究回顧性分析308例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素，以期預(yù)防和減少DGE的發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年1月至2014年12月期間寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科連續(xù)實(shí)施的308例胰十二指腸切除術(shù)患者資料，其中男性199例，女性109例，年齡21～85歲，中位年齡62歲。經(jīng)常規(guī)病理和免疫組化證實(shí)，胰腺腺癌131例，壺腹部癌62例，膽管腺癌33例，十二指腸腺癌24例，胰腺囊腺瘤8例，胰腺假實(shí)性乳頭狀瘤5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤5例，慢性胰腺炎7例，其他惡性腫瘤18例，其他良性病變15例。33例(10.7%)術(shù)前合并糖尿病。術(shù)后住院時(shí)間為(20±13)d。

二、手術(shù)方式

308例患者均行胰十二指腸切除術(shù)。消化道重建順序?yàn)橐任富蛞饶c吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。胰消化道重建采用胰腸吻合或自行設(shè)計(jì)嵌入式胰胃吻合術(shù)式[2]。胃腸吻合均采用結(jié)腸前位吻合。胰胃吻合177例，胰腸吻合131例，其中保留幽門(mén)66例，門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除重建74例(2例聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建)，聯(lián)合臟器切除(包括右半結(jié)腸或者部分肝臟)27例。手術(shù)時(shí)間(373±89)min，術(shù)中出血(649.7±626.2)ml。

三、術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要并發(fā)癥根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組專(zhuān)家共識(shí)并參照國(guó)際胰腺研究小組(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)定義。(1)術(shù)后DGE[1,3]：在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素的前提下，術(shù)后留置鼻胃管超過(guò)3 d或在術(shù)后3 d拔除胃管后又重新留置胃管或術(shù)后7 d仍不能進(jìn)食固體食物。消化道碘劑造影顯示胃蠕動(dòng)減弱或消失。根據(jù)嚴(yán)重程度分A、B、C 3級(jí)：A級(jí)為術(shù)后置胃管4～7 d，或術(shù)后3 d拔管后需再次置管，術(shù)后7 d不能進(jìn)食固體食物；B級(jí)為術(shù)后置胃管8～14 d，或術(shù)后7 d拔管后需再次置管，術(shù)后14 d不能進(jìn)食固體食物；C級(jí)為術(shù)后置胃管>14 d，或術(shù)后7 d拔管后需再次置管，術(shù)后21 d不能進(jìn)食固體食物。(2)術(shù)后胰瘺[3- 4]：術(shù)后3 d及3 d以上，每日引流液超過(guò)10 ml，且引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，連續(xù)3 d以上；或存在臨床癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周?chē)e液，穿刺證實(shí)其淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上。根據(jù)嚴(yán)重程度可分A、B、C 3級(jí)。(3)術(shù)后膽瘺[5]：術(shù)后3 d及3 d以上，引流液膽紅素濃度超過(guò)血清膽紅素濃度的3倍，或因腹腔膽汁性積液需要放射學(xué)干預(yù)，或因膽汁性腹膜炎需要再次手術(shù)。(4) 腹腔內(nèi)出血或消化道出血：術(shù)后腹腔內(nèi)或消化道出血致血壓波動(dòng)，需輸血400 ml或以上(或輸紅細(xì)胞≥2 U)。(5)術(shù)后腹腔感染：術(shù)后3 d仍有發(fā)熱，持續(xù)2 d體溫超過(guò)38℃，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，影像學(xué)提示腹腔內(nèi)局部病灶，引流液或穿刺液培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌可以確診。(6)術(shù)后死亡：術(shù)后住院期間病死或出院30 d內(nèi)死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后DGE發(fā)生率及住院天數(shù)

308例胰十二指腸切除術(shù)患者中149例出現(xiàn)單一或多種術(shù)后并發(fā)癥，其中55例為DGE，發(fā)生率為17.9%。發(fā)生DGE的患者中，A級(jí)22例(7.1%)，B級(jí)19例(6.2%)，C級(jí)14例(4.5%)。DGE患者在接受胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療、促胃腸動(dòng)力藥物治療或再次手術(shù)治療后，除3例B級(jí)或C級(jí)的患者病死外，其余患者出院時(shí)皆已恢復(fù)半流質(zhì)或普通飲食。15例患者因胰瘺、膽瘺、腹腔出血或吻合口出血、嚴(yán)重的腹腔感染接受再次手術(shù)治療，其中2例術(shù)后病死。

DGE組術(shù)后住院時(shí)間為(26.2±13.6)d，無(wú)DGE組術(shù)后住院時(shí)間為(19.0±12.3)d，DGE組顯著長(zhǎng)于無(wú)DGE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.25,P=0.0001)。

二、術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔感染與DGE的發(fā)生相關(guān)，而性別、年齡、糖尿病史、腫瘤性質(zhì)、術(shù)前血清白蛋白(ALB)水平、術(shù)前減黃、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、保留幽門(mén)、聯(lián)合臟器切除、聯(lián)合血管切除等因素與DGE的發(fā)生無(wú)關(guān)(表1)。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生DGE的單因素分析

注：aFisher確切概率法

由于B級(jí)和C級(jí)DGE臨床癥狀明顯，對(duì)患者影響更大，本研究再次分析發(fā)生B級(jí)和C級(jí)DGE的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺和腹腔感染是術(shù)后發(fā)生B級(jí)和C級(jí)DGE的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生B級(jí)和C級(jí)DGE的單因素分析

變量無(wú)DGE+A級(jí)(275例)B、C級(jí)DGE(33例)檢驗(yàn)值P值例數(shù)(男/女)175/10024/91．060．3021年齡(歲，x±s)62±1262±90．280．7815糖尿病(例)2850．373a術(shù)前減黃(例)4660．0440．833術(shù)前ALB(例)0．280．5987 <35g/L616 ≥35g/L21427手術(shù)時(shí)間(min)371±87395±101-1．510．1315術(shù)中出血(例)0．910．340 <800ml19721 ≥800ml7812消化道重建方式(例)3．420．0643 胰胃吻合16314 胰腸吻合11219保留幽門(mén)(例)56101．730．1886聯(lián)合臟器切除(例)2250．1877a聯(lián)合血管切除(例)6680．0010．9754術(shù)后胰瘺(例)501410．5190．001術(shù)后膽瘺(例)1370．0024a腹腔感染(例)572024．99<0．0001腫瘤性質(zhì)(例)3．360．067 良性373 惡性21652

注：aFisher確切概率法

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔感染是術(shù)后發(fā)生DGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)后胰瘺及腹腔感染也是B級(jí)和C級(jí)DGE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。胰瘺等級(jí)與DGE等級(jí)呈正相關(guān)(r=0.22，P<0.01，表4)。

表3 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生DGE的多因素分析

表4 胰瘺等級(jí)與DGE等級(jí)的相關(guān)性分析(例)

討 論

引起術(shù)后DGE的病理生理機(jī)制目前尚無(wú)定論，可能與切除胰頭十二指腸以及消化道重建后胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、幽門(mén)竇區(qū)域神經(jīng)破壞以及胃腸激素如縮膽囊素、促胰液素、促胃動(dòng)素等多種神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)[6]。

有研究顯示，男性、高齡、糖尿病可能是術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素[7-8]，對(duì)黃疸患者術(shù)前行膽管引流也能降低術(shù)后DGE的發(fā)生率[9]。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前行膽管引流并不能降低術(shù)后DGE的發(fā)生率。

文獻(xiàn)報(bào)道，保留幽門(mén)可增加術(shù)后DGE的發(fā)生率，切除幽門(mén)環(huán)可降低DGE的發(fā)生率[10]。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，保留幽門(mén)對(duì)患者術(shù)后30d病死率和器官功能障礙無(wú)影響[11]，但可減少手術(shù)時(shí)間，更好地保留胃腸道正常生理功能，防止腸內(nèi)容物的反流，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善，因此對(duì)于有條件保留幽門(mén)的患者盡可能地不切除幽門(mén)[12]。本研究結(jié)果顯示，保留幽門(mén)的66例中DGE發(fā)生率為18.2%(12/66)，與經(jīng)典術(shù)式DGE發(fā)生率17.7%(43/242)相近，故保留幽門(mén)并非發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素。使用筆者所在科室自創(chuàng)的嵌入式胰胃吻合的患者術(shù)后發(fā)生DGE的風(fēng)險(xiǎn)低于行胰腸吻合的患者。胰胃吻合看似增加了對(duì)胃的創(chuàng)傷，但并不影響胃蠕動(dòng)的恢復(fù)，這可能與胰胃吻合后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中過(guò)多的失血會(huì)造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，從而抑制胃的動(dòng)力[13-14]。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的進(jìn)展，胰十二指腸切除術(shù)中較少出現(xiàn)難以控制的大出血，大多不需要輸異體血。本研究中大部分患者出血量在800ml以下，出血量在800ml以上者多為合并血管切除重建或多臟器聯(lián)合切除者，術(shù)中出血量與術(shù)后DGE的發(fā)生無(wú)關(guān)。即使聯(lián)合血管切除重建、聯(lián)合其他臟器切除也并非術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素，故為提高腫瘤的切除率和根治度，適度擴(kuò)大術(shù)式并不增加術(shù)后DGE的發(fā)生。

較多研究顯示，術(shù)后胰瘺及腹腔感染是術(shù)后發(fā)生DGE的高危因素[9,15]，其原因可能是炎癥因子刺激影響胃蠕動(dòng)的恢復(fù)。本研究資料結(jié)果與之相符，且胰瘺等級(jí)與DGE等級(jí)呈正相關(guān)，胰瘺也是B級(jí)和C級(jí)DGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽瘺亦是術(shù)后DGE的危險(xiǎn)因素，這可能與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中大約40%膽瘺患者合并胰瘺、55%膽瘺合并腹腔感染有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，71%的DGE患者合并有其他術(shù)后并發(fā)癥。臨床上胰十二指腸切除術(shù)后患者DGE癥狀的出現(xiàn)有時(shí)早于其他并發(fā)癥，DGE是這部分患者存在其他腹部并發(fā)癥的一種表現(xiàn)形式，對(duì)DGE患者行腹部CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后胰瘺、膽瘺、腹腔感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而有助于對(duì)這些并發(fā)癥的及時(shí)處理，預(yù)防和減少腹腔出血等后繼并發(fā)癥的發(fā)生。在積極處理術(shù)后胰瘺、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥后，部分患者DGE癥狀好轉(zhuǎn)。

綜上所述，DGE的發(fā)生除部分與神經(jīng)內(nèi)分泌因素相關(guān)外，多數(shù)與術(shù)后其他并發(fā)癥密切相關(guān)。術(shù)后胰瘺、膽瘺及腹腔感染是發(fā)生DGE的高危因素，積極預(yù)防和處理上述并發(fā)癥可減少DGE的發(fā)生，并可促使其好轉(zhuǎn)。

[1]WenteMN,BassiC,DervenisC,etal.Delayedgastricemptying(DGE)afterpancreaticsurgery:asuggesteddefinitionbytheInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery(ISGPS)[J].Surgery, 2007,142(5):761-768.

[2] 陸才德, 吳勝東, 黃靜, 等. 嵌入式胰胃吻合術(shù)臨床應(yīng)用分析[J]. 中華外科雜志, 2013,51(8):757-759.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.08.023.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組, 中華外科雜志編輯部. 胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專(zhuān)家共識(shí)(2010)[J]. 中華外科雜志, 2010,48(18):1365-1368.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.18.002.

[4]BassiC,DervenisC,ButturiniG,etal.Postoperativepancreaticfistula:aninternationalstudygroup(ISGPF)definition[J].Surgery, 2005,138(1):8-13.

[5]KochM,GardenOJ,PadburyR,etal.Bileleakageafterhepatobiliaryandpancreaticsurgery:adefinitionandgradingofseveritybytheInternationalStudyGroupofLiverSurgery[J].Surgery, 2011,149(5):680-688.DOI: 10.1016/j.surg.2010.12.002.

[6]KollmarO,SperlingJ,MoussavianMR,etal.Delayedgastricemptyingafterpancreaticoduodenectomy:influenceoftheorthotopictechniqueofreconstructionandintestinalmotilinreceptorexpression[J].JGastrointestSurg, 2011,15(7):1158-1167.DOI: 10.1007/s11605-011-1554-2.

[7]GangavatikerR,PalS,JavedA,etal.Effectofantecolicorretrocolicreconstructionofthegastro/duodenojejunostomyondelayedgastricemptyingafterpancreaticoduodenectomy:arandomizedcontrolledtrial[J].JGastrointestSurg, 2011,15(5):843-852.DOI: 10.1007/s11605-011-1554-2.

[8]SakamotoY,YamamotoY,HataS,etal.Analysisofriskfactorsfordelayedgastricemptying(DGE)after387pancreaticoduodenectomieswithusageof70stapledreconstructions[J].JGastrointestSurg, 2011,15(10):1789-1797.DOI: 10.1007/s11605-011-1480-3.

[9]QuH,SunGR,ZhouSQ,etal.Clinicalriskfactorsofdelayedgastricemptyinginpatientsafterpancreaticoduodenectomy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurJSurgOncol, 2013,39(3):213-223.DOI: 10.1016/j.ejso.2012.12.010.

[10]KawaiM,TaniM,HironoS,etal.Pylorusringresectionreducesdelayedgastricemptyinginpatientsundergoingpancreatoduodenectomy:aprospective,randomized,controlledtrialofpylorus-resectingversuspylorus-preservingpancreatoduodenectomy[J].AnnSurg, 2011,253(3):495-501.DOI: 10.1097/SLA.0b013e31820d98f1.

[11]LeichtleSW,KaoutzanisC,MouawadNJ,etal.ClassicWhippleversuspylorus-preservingpancreaticoduodenectomyintheACSNSQIP[J].JSurgRes, 2013,183(1):170-176.DOI: 10.1016/j.jss.2013.01.016.

[12] 朱洪旭,周文濤,戎葉飛,等.保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周?chē)┑寞熜П容^[J].中華消化外科雜志,2015,14(10):858-862.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.10.016.

[13] 杜家文, 寧武, 裴東坡, 等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2009,15(5):365-367.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.05.019.

[14] 張大方, 朱衛(wèi)華, 李澍, 等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華普通外科雜志, 2013,28(1):1-4.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2013.01.001.

[15]ParmarAD,SheffieldKM,VargasGM,etal.Factorsassociatedwithdelayedgastricemptyingafterpancreaticoduodenectomy[J].HPB(Oxford), 2013,15(10):763-772.DOI: 10.1111/hpb.12129.

(本文編輯：呂芳萍)

Risk factors for delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy

JiangYin,YuWeiming,ZhengSiming,LuChangjiang,HuaYongfei,LuCaide.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,NingboLiHuiliEasternHospital,Ningbo315040,China

LuCaide,Email:lucaide@nbu.edu.cn

Objective To analyze the related risk factors for delayed gastric emptying (DGE) after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical data on 308 patients who underwent pancreaticoduodenectomy at Ningbo Lihuili hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed, and patients were divided into DGE group and non-DGE group. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to study the risk factors associated with DGE during perioperative period. Results DGE occurred in 55 patients (17.9%). The incidences of grade A, grade B and grade C DGE were 7.1%(22/308), 6.2%(19/308) and 4.5%(14/308), respectively. The univariate analysis showed the method of pancreatic digestive tract reconstruction (pancreaticogastrostomy or pancreaticojejunostomy), postoperative pancreatic fistula, postoperative biliary fistula and postoperative intraabdominal infection were risk factors for DGE after surgery. Multivariate analysis indicated that the method of pancreatic digestive tract reconstruction (OR=1.19,P=0.046), postoperative pancreatic fistula (OR=1.33，P=0.014), postoperative biliary fistula (OR=1.43,P=0.047) and postoperative intraabdominal infection (OR=1.51,P=0.001) were independently associated with DGE. Postoperative pancreatic fistula (OR=3.692，P=0.021)and intraabdominal infection (OR=3.725，P=0.003)were also the independent risk factors for Grade B and Grade C DGE. Conclusions DGE after pancreaticoduodenectomy was strongly related to the postoperative complications. Postoperative pancreatic fistula, biliary fistula and intraabdominal infection were associated with increased risk of DGE, while pancreaticogastrostomy reduced the incidence of DGE by decreasing the incidence of pancreatic or biliary fistula.

Pancreaticoduodenectomy； Delayed gastric emptying； Postoperative complications； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.001

315040 浙江寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科(江寅、鄭四鳴、盧長(zhǎng)江、華永飛、陸才德)；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院(虞偉明)

陸才德，Email：lucaide@nbu.edu.cn

寧波市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(2013B82010)

2016-08-21)