林素涵 李耀浙 吳青松 楊倩倩 楊斯琴 宋彩云 洪萬(wàn)東

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·短篇論著·

BISAP評(píng)分聯(lián)合紅細(xì)胞比容對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期評(píng)估價(jià)值

林素涵 李耀浙 吳青松 楊倩倩 楊斯琴 宋彩云 洪萬(wàn)東

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的急腹癥之一， 發(fā)病急、 病程長(zhǎng)、 并發(fā)癥多， 總的病死率約5%[1]，其中重癥急性胰腺炎(SAP)的病死率高達(dá)36%～50%[2]，因此早期評(píng)價(jià)AP患者病情的嚴(yán)重程度對(duì)患者的治療和監(jiān)護(hù)具有十分重要的臨床意義。2008年提出的AP床旁嚴(yán)重度指數(shù)(bedside index for severity in AP, BISAP)是一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道紅細(xì)胞比容(HCT)≥44%可作為預(yù)測(cè)SAP的重要指標(biāo)[3-4]，入院時(shí)HCT升高可以預(yù)測(cè)AP并發(fā)感染[5]。早期快速補(bǔ)液以降低HCT可改善AP患者的預(yù)后[6-7]。本研究回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近2年來(lái)資料完整的AP患者586例，分析BISAP評(píng)分聯(lián)合HCT預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

一、對(duì)象與方法

1．病例選擇：收集2013年1月至2015年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的發(fā)病72 h內(nèi)入院的AP患者的臨床資料，剔除年齡<18歲、臨床資料不完整、復(fù)發(fā)性AP、原發(fā)性臟器功能不全、癌癥、外科手術(shù)及臨床操作導(dǎo)致AP的患者，共入選586例，其中男性365例，女性221例，年齡18～93歲，平均50歲。AP診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組提出的標(biāo)準(zhǔn)[8]。病因分類：膽源性161例，酒精性71例，高脂血癥性34例，暴飲暴食及油膩食物等飲食因素性26例， 其他原因(包括妊娠期、病毒感染、不明原因等)294例。

2．研究方法：詳細(xì)登記患者的一般資料、癥狀體征。入院24 h內(nèi)抽取靜脈血，采用VITROS5.1/FS干式自動(dòng)化分析儀的干化學(xué)比色法測(cè)定血清淀粉酶、尿素氮；Beckman-Coulter LH750型自動(dòng)血液學(xué)分析儀的電阻抗法測(cè)定HCT。24 h內(nèi)行螺旋CT或增強(qiáng)CT掃描獲得影像學(xué)資料，并在入院24內(nèi)進(jìn)行BISAP評(píng)分。根據(jù)2012年亞特蘭大修訂分類[9]將AP分為輕癥AP(MAP)，中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)。MAP為無(wú)器官衰竭及無(wú)局部并發(fā)癥；MSAP為局部并發(fā)癥和(或)短暫器官衰竭(<48 h)；SAP為持續(xù)器官衰竭(>48 h)。根據(jù)改良的Marshal評(píng)分，若出現(xiàn)以下3項(xiàng)之一即>2分：PaO2/FiO2<300，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且不能糾正，血肌酐>170 μmol/L，則考慮患者存在器官功能衰竭。局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺囊腫、胰腺假性囊腫和其他臟器局限性并發(fā)癥。

二、結(jié)果

1．一般情況：586例AP患者中MAP451例，MSAP84例，SAP51例。3組患者的年齡、性別比、病因的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2．各組患者的BISAP分值及HCT：MAP組、MSAP組、SAP組患者的BISAP評(píng)分分別為0.800、1.100、1.800，HCT分別為0.414、0.425、0.437，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.14，P<0.01；F=4.01，P值均<0.05)。

BISAP評(píng)分AUC為0.7580，95%CI為0.690～0.827；HCT的AUC為0.5998,95%CI為0.511～0.689(圖1)。隨著B(niǎo)ISAP評(píng)分、HCT截點(diǎn)的增大，其敏感性越低，特異性越高。BISAP評(píng)分約登指數(shù)最高為0.4115，最佳截點(diǎn)為2分(表2)；HCT約登指數(shù)最高為0.2036，最佳截點(diǎn)為0.437(表3)。

將HCT≥0.437作為1分加入BISAP評(píng)分，組成BISAP+H評(píng)分，BISAP+H評(píng)分的AUC為0.7901，95%CI為0.729～0.852(圖1)，最佳約登指數(shù)為0.4675，最佳截點(diǎn)為2分(表4)。

表2 BISAP評(píng)分各截點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和預(yù)測(cè)指標(biāo)

表3 紅細(xì)胞比容各截點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和預(yù)測(cè)指標(biāo)

表4 BISAP+H評(píng)分各截點(diǎn)對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和預(yù)測(cè)指標(biāo)

討論 目前臨床上預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)較多，自從2008年Wu等[10]提出了BISAP評(píng)分后，由于該評(píng)分方法操作簡(jiǎn)單，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。越來(lái)越多的研究顯示[9,11-12]，BISAP評(píng)分評(píng)估AP嚴(yán)重程度的價(jià)值并不遜于傳統(tǒng)的AP評(píng)分系統(tǒng)。本研究BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的AUC與上述報(bào)道相似。Bezmarevic′等[12]及鄭吉敏等[13]報(bào)道的BISAP評(píng)分≥2分，能較好地預(yù)測(cè)SAP。本研究結(jié)果顯示，BISAP評(píng)分的AUC為0.758，≥2分，能較好預(yù)測(cè)SAP。這些臨床研究雖在AUC上有所差距，但均證實(shí)24h內(nèi)的BISAP評(píng)分是評(píng)估AP嚴(yán)重程度的一個(gè)準(zhǔn)確的方法。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道指出，AP患者血的HCT水平可預(yù)測(cè)病情的嚴(yán)重程度[3-5、14-15]。Ferreira等[3]的Meta分析結(jié)果顯示，HCT≥44%可作為預(yù)測(cè)SAP的重要臨床指標(biāo)。Brown等[4]認(rèn)為，通過(guò)單因素比較，HCT≥44%是預(yù)測(cè)SAP最好的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，HCT>43.7%可用于預(yù)測(cè)SAP，但單獨(dú)使用HCT預(yù)測(cè)SAP的敏感性為58.82%，特異性為62.03%，臨床價(jià)值不高。為此，本研究將HCT≥43.7%記為1分納入BISAP評(píng)分組成BISAP+H評(píng)分。BISAP+H評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的AUC>BISAP評(píng)分。因此，BISAP+H評(píng)分可能較BISAP評(píng)分對(duì)AP的嚴(yán)重程度有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。BISAP評(píng)分聯(lián)合HCT在AP嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值仍需大量前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.010

325000 浙江溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(林素涵、李耀浙、吳青松、楊倩倩、宋彩云、洪萬(wàn)東)；溫州市樂(lè)清第三人民醫(yī)院(楊斯琴)

洪萬(wàn)東，Email:hepati@163.com

2016-03-21)