劉秀香 劉劍羽 程鋼 德杰

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·論著·

增強MRI鑒別診斷良惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價值

劉秀香 劉劍羽 程鋼 德杰

目的 探討MRI鑒別診斷良、惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNETs)的臨床價值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實的13例PNETs患者的MRI表現(xiàn)，包括G1～G3級腫瘤的體積、邊界、信號及周圍臟器受累情況，并計算MRI診斷PNETs的敏感性、特異性及準確性。結果 13例患者共計18個腫瘤，良性(G1級)12個，惡性(G2～G3級)6個。66.7%(8/12)G1級腫瘤最長徑≤2cm，100%(6/6)G2～G3級腫瘤最長徑>2cm；100%(12/12)G1級腫瘤邊界清晰，50%(2/4)G2級腫瘤邊界不清晰，100%(2/2)G3級腫瘤邊界不清晰；83.3%(10/12)G1級腫瘤內(nèi)部信號均勻，100%(6/6)G2～G3級腫瘤內(nèi)部信號不均勻；100%(2/2)G3級腫瘤有臟器受侵、腹膜后淋巴結腫大。MRI鑒別診斷良、惡性PNETs的敏感性、特異性和準確性分別為83.3%、85.7%、84.6%。結論MRI鑒別診斷良、惡性PNETs有較高的敏感性、特異性和準確性，但鑒別診斷部分G1級和G2級腫瘤存在困難。腫瘤體積大小不能獨立作為鑒別腫瘤良性和惡性的可靠指標。

胰腺； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 磁共振成像； 診斷，鑒別

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)是一組異質(zhì)性腫瘤，具有不同程度的惡性潛能，發(fā)病率為1/10萬～4/10萬，占胰腺原發(fā)性腫瘤的1%～2%[1-5]，術前準確定性評價腫瘤的良惡性對指導臨床治療具有重要的價值。已有研究側重于探討PNETs的多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography, MSCT)表現(xiàn)及不同級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MSCT特征[6-7]，但鮮有利用MRI評價腫瘤良惡性的報道。本研究回顧性分析13例PNETs患者的MRI表現(xiàn)，以術后病理結果為金標準，評價MRI在PNETs術前定性診斷中的臨床價值。

資料與方法

一、 病例資料

回顧性查詢北京大學第三醫(yī)院PACS系統(tǒng)(centricity GE)2007年7月至2012年7月間的胰腺MRI(平掃+增強)檢查數(shù)據(jù)，共計635例患者有完整胰腺MR資料及手術資料。經(jīng)病理證實為PNETs患者13例，其中男性6例，女性7例，年齡24～73歲，中位年齡55歲。臨床癥狀表現(xiàn)為上腹痛4例，勞累或饑餓后頭暈3例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)6例。

二、MRI檢查方法

采用3.0T磁共振機(Discover 750，GE，US)和Magnetom (Trio Tim, Siemens, Germany)。MR750采用8通道表面線圈，T2WI采用快速恢復快速自旋回波序列(FRFSE)[重復時間(TR) 8 000 ms，回波時間(TE) 94 ms]和脂肪抑制自旋回波序列(TR 8 571 ms，TE 90 ms)掃描；采用LAVA-Flex T1WI做增強序列，TR 3.78 ms，TE 1.68 ms，T1WI脂肪抑制技術采用水脂分離法(LAVA-Flex, TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，層厚6 mm，間隔1 mm，視野(FOV)360 mm×360 mm，激勵次數(shù)2.0。Siemens Trio Tim采用8通道相控陣線圈，T2WI采用BLADE技術并在呼吸門控下獲取脂肪抑制圖像(TR 2 300 ms，TE 100 ms)；采用3D VIBE T1WI做增強序列(TR 3.31 ms，TE 1.17 ms)，T1WI脂肪抑制技術使用脂肪飽和法，層厚2 mm，間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 350 mm×306 mm，帶寬500 Hz，矩陣256×205，激勵次數(shù)1.0。造影劑使用磁顯葡胺(Gadolinium DTPA，Gd-DTPA北京北陸公司)0.2 ml/kg體重，注射速度2 ml/s，分別于注射開始后20、40、70 s時刻采集圖像，分別獲得胰腺動脈期、實質(zhì)期和門脈期圖像。

三、圖像評價方法及分析

由2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同在PACS系統(tǒng)上分析13例患者的胰腺MRI圖像，若有分歧通過協(xié)商達成一致。分析腫瘤MRI征象：(1)腫瘤最長徑：在動脈期測量腫瘤最長徑，分為最長徑>2 cm和最長徑≤2 cm兩組，對多發(fā)病灶者，閱片前對腫瘤進行標記，便于核實結果；(2)腫瘤信號：在T2WI壓脂序列上評價腫瘤內(nèi)部信號，包括實性、囊性及囊實性；(3)腫瘤邊界：包括清晰、不清晰(呈浸潤性生長)；(4)周圍臟器和淋巴結受侵或轉(zhuǎn)移：周圍臟器包括胃、十二指腸、腎、脾、肝；(5)腫瘤強化方式：包括均勻明顯強化、不均勻強化、環(huán)形強化和延遲強化。以正常胰腺組織信號作為對照，平掃與正常胰腺組織信號相同為等信號，依次將腫瘤信號分為低信號、等信號和高信號。

2010年WHO關于PNETs病理分級[8]：G1級相當于高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，良性；G2級相當于高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，惡性；G3級相當于低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，惡性。

MRI診斷G2和G3級PNETs的依據(jù)包括腫瘤邊界不清、浸潤生長、周圍臟器受侵或鄰近臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結腫大；G1級PNETs的診斷依據(jù)包括腫瘤邊界清晰、信號均勻、均勻明顯強化、無周圍臟器轉(zhuǎn)移及無淋巴結腫大。

四、統(tǒng)計學處理

以病理結果為金標準，計算MRI定性評價PNETs的敏感性、特異性、準確性。

結 果

一、PNETs的病理分析

13例PNETs患者共計18個腫瘤，其中1例患者有2個腫瘤，1例患者有5個腫瘤，其余均為1個腫瘤；腫瘤位于鉤突部7個、頭部4個、體部1個、尾部3個和體尾部3個。18個腫瘤中，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級)12個，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2級)4個，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3級)2個。1例為Von Hippel-Lindau綜合征，有2個病灶，均為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1級。

二、MRI評價PNETs情況

13例患者行MRI增強檢查，共檢出18個腫瘤，其中良性腫瘤12個，惡性腫瘤6個(表1)。在MRI圖像上，G1級(圖1)腫瘤邊界均清晰，83.3%(10/12)內(nèi)部信號均勻，66.7%(8/12)腫瘤最長徑≤2 cm；G2級(圖2)腫瘤內(nèi)部信號不均勻，可見片狀低信影，增強后低信號區(qū)未見強化，實性部分呈明顯強化，當腫瘤體積較大時，腫瘤邊界不清晰，呈浸潤性生長；G3級(圖3)腫瘤邊界均不清晰，呈浸潤性生長，內(nèi)部信號不均，可見囊變、壞死區(qū)，鄰近臟器受侵，肝門區(qū)淋巴結腫大。100%(6/6)的G2～G3級腫瘤最長徑>2 cm(表1)。MRI增強序列正確定性診斷11例PNETs，其中5例神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2～G3級)，6例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級)。MRI增強序列定性診斷PNETs的敏感性為83.3%，特異性85.7%，準確性84.6%。

表1 MRI增強序列顯示的腫瘤

注：a同一患者；b同一患者

討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在組織學上分為G1～G3級別，其中G1級相當于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，表現(xiàn)為良性生物學行為；G2及G3級分別相當于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為惡性生物學行為[8-11]。良性PNETs常局限在胰腺內(nèi)生長，無血管壁的侵犯，最長徑常<2 cm，有絲分裂≤2，Ki-67陽性指數(shù)/10高倍鏡視野≤2%；惡性PNETs分為低級別惡性和高度惡性兩種。低級別惡性的腫瘤細胞呈中-高度分化，伴有局部脈管或神經(jīng)等顯著浸潤，腫瘤最長徑常>2 cm，細胞核中度異型性，核分裂象和腫瘤細胞增殖指數(shù)增加；高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦稱小細胞癌，腫瘤可以任意大，細胞呈實性團巢樣結構伴細胞巢中心壞死，細胞核明顯異型性，核分裂象明顯增加，脈管浸潤顯著，常伴肝臟或腹腔外轉(zhuǎn)移[10,12-13]。

PNETs的體積大小與生物學行為具有一定相關性[10,13-15]，良性腫瘤長徑通?！? cm，而惡性腫瘤長徑常>2 cm。Rha等[11]、Oberg等[12]及鄭杰[10]報道，腫瘤長徑<2 cm時，接近100%為良性；長徑在2～3 cm時，90%可能為良性；高度惡性腫瘤直徑可以任意大。本研究中66.7%的G1級腫瘤最長徑≤2 cm，G2～G3級腫瘤最長徑均>2 cm，和上述研究結論基本一致。

良性PNETs邊界清晰、信號通常均勻，而惡性PNETs的邊界通常不清，浸潤性生長，侵犯鄰近組織，內(nèi)部密度或信號不均，常見囊變壞死和散在結節(jié)狀、殼樣鈣化[16-17]，囊變壞死和出血表明腫瘤具有惡性潛能或生物學行為未定[17-18]，但也有研究認為囊變表明腫瘤生存時間較長，一般超過10年，提示腫瘤為良性或無功能性[19]。本研究中有8(8/18)個腫瘤發(fā)生囊變壞死，6個腫瘤為G2～G3級，可見惡性腫瘤囊變壞死概率大。鈣化對判定腫瘤生物學

圖1 男性，24歲，間斷頭暈1年。T1壓脂序列(1A)和T2壓脂序列(1B)可見腫瘤(↑)呈長T1稍長T2信號，內(nèi)部信號均勻，增強掃描動脈期(1C)腫瘤呈輕度強化，門脈期(1D)腫瘤強化程度和正常胰腺組織相同。病理證實為高分化內(nèi)分泌瘤G1級

圖2 女性，61歲，間斷上腹痛10年，加重1個月。T1壓脂序列(2A)和T2壓脂序列(2B)腫瘤(↑)呈稍長T1稍長T2信號，T2壓脂序列(2B)可見腫瘤內(nèi)部更低信號，增強動脈期(2C)腫瘤呈明顯環(huán)形強化，門脈期(2D)呈延遲強化。病理證實為高分化內(nèi)分泌癌G2級

圖3 男性，45歲，腹痛3 d。平掃T2壓脂序列(3A)腫瘤呈稍長T2信號(↑)，肝臟可見轉(zhuǎn)移灶，呈長T2信號，增強動脈期腫瘤不均勻強化，膽總管與腫瘤分界不清，膽總管受侵(3B↑)，膽囊受侵(3C)，十二指腸受侵(3C↑)，肝門區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移(3D↑)。病理證實為低分化內(nèi)分泌癌G3級

行為亦有重要價值，Rha等[11]報道，20%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有鈣化，并且鈣化更多見于惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本研究中1例腫瘤CT檢查顯示有不規(guī)則結節(jié)狀鈣化，但MRI圖像上鈣化結節(jié)顯示欠佳(未提供該圖片)，可見MRI檢查存在局限性。G3級腫瘤邊界均不清晰，信號不均，然而G2級腫瘤邊界可以清晰，G1級部分腫瘤內(nèi)部信號也可不均勻，G1級和G2級腫瘤部分影像表現(xiàn)類似，如果沒有浸潤生長和轉(zhuǎn)移灶，MRI增強序列對鑒別G1級和G2級腫瘤存在困難。

本研究增強MRI定性診斷PNETs的敏感性、特異性、準確性分別為83.3%、85.7%和84.6%。Fletcher等[18]和Birchard等[19]曾分別報道為87%和85.1%。MRI軟組織分辨率高，呈現(xiàn)腫瘤信息更多、更豐富、更準確，定性評價腫瘤的準確性較高，為臨床提供更多有價值的信息。本研究中1例G1級腫瘤，最長徑1.3 cm，在CT上未發(fā)現(xiàn)病灶，然而在MRI上能清晰顯示該病灶(未提供該圖片)。另有1例腫瘤體積較大，最長徑3.8 cm，位于胰腺尾部，信號不均勻，MRI誤診斷為惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分析原因可能與2位醫(yī)師僅僅考慮到腫瘤體積較大，忽略了惡性腫瘤其他特征。因此僅依據(jù)體積大小不能準確定性腫瘤，體積僅僅代表腫瘤發(fā)展過程中的一個特定時間點的表現(xiàn)，不能改變多數(shù)腫瘤的生物學行為本質(zhì)[11]。此外還有1例MRI誤診為良性腫瘤，病理證實為G2級，腫瘤最長徑2.6 cm，邊界清晰，信號不均勻，無轉(zhuǎn)移及淋巴結腫大，分析原因可能與腫瘤細胞分化程度較好、細胞核異型性小有關，因此在信號、強化方式上和G1級腫瘤類似。

總之，MRI鑒別診斷PNETs具有較高的敏感性、特異性和準確性，對臨床懷疑PNETs而CT結果呈假陰性時，MRI檢查可以作為補充，提高病變檢出率；在定性評價腫瘤上，體積不能作為獨立參考因素；MRI鑒別診斷部分G1級和G2級腫瘤存在困難。本研究患者例數(shù)較少，尤其是G2級和G3級腫瘤，因此需收集更多該級別病例，進一步分析總結PNETs良惡性的影像征象。

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(本文編輯：屠振興)

Clinical significance of enhanced MRI in differentiating benign and malignant pancreatic neuroendocrine tumors

LiuXiuxiang,LiuJianyu,ChengGang,DeJie.

DepartmentofRadiology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuJianyu,Email:juliu5791@sina.com

Objective To determine the clinical value of contrast enhanced MRI in differentiating benign and malignant pancreatic endocrine tumors (PNETs). Methods MRI findings on 13 cases who were pathologically diagnosed as PNETs were retrospectively analyzed, including the tumor volume, border, MRI signal and adjacent organ involvement of Grade 1～3 tumors, and the sensitivity, specificity and accuracy of MRI for diagnosing PNETs were calculated. Results A total of 18 tumors were detected, including 12 benign (Grade 1) and 6 malignant (Grade 2～3) tumors. Eight Grade 1 tumors′(66.7%) maximal diameters were ≤2 cm, while 100%(6/6) Grade 2～3 tumors′ maximal diameters were ≥2 cm. All of Grade 1 tumors (100%) had clear boundary, while 50%(2/4) Grade 2 and 100%(2/2) Grade 3 tumors had unclear boundary. Ten Grade 1 tumors (83.3%) had intratumoral homogeneous signal, while 100%(6/6) Grade 2～3 tumors had heterogeneous intratumoral signal. Two Grade 3 tumors (100%) had organ infiltration and retroperitoneal lymph node metastasis. The sensitivity, specificity and accuracy of MRI for differentiating benign and malignant PNETs were 83.3%, 85.7% and 84.6%, respectively. Conclusions MRI had higher sensitivity, specificity and accuracy in differentiating benign and malignant PNETs, but it was still difficult to differentiate Grade 1 from Grade 2 tumors by MRI. Tumors size could not be considered to be a reliable indicator for differentiating benign and malignant PNETs.

Pancreas; Neuroendocrine tumor; Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.005

100095 北京，北京老年醫(yī)院放射科(劉秀香、程鋼、德杰)；北京大學第三醫(yī)院放射科(劉劍羽)

劉劍羽，Email: jyliu5791@sina.com

2016-06-16)