李文桃 楊沖 趙冀 張宇 朱世凱 陳凱 楊洪吉

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·論著·

鼻胃管與鼻空腸管營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎耐受性及預(yù)后影響的Meta分析

李文桃 楊沖 趙冀 張宇 朱世凱 陳凱 楊洪吉

目的 比較鼻胃管(NG)與鼻空腸管(NJ)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎(SAP)患者的安全性及有效性。方法 以鼻胃管、鼻空腸管、SAP、腸內(nèi)營養(yǎng)為檢索詞，系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，檢索時間截止2016年6月。應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)共264例患者(136例NG組和128例NJ組)納入研究，兩組患者的不良事件發(fā)生率[病死率(RR=0.77，95%CI0.42～1.41，P=0.39)、感染發(fā)生率(RR=0.77，95%CI0.45～1.30，P=0.39)、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率(RR=1.26，95%CI0.73～2.16，P=0.41)、停止鼻飼比例(RR=0.66，95%CI0.10～4.10，P=0.65)、MODS發(fā)生率(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)]、能量平衡比例(RR=1.00，95%CI0.97～1.03，P=0.39)、平均住院時間(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 NG與NJ營養(yǎng)對SAP患者的安全性及有效性效果相當(dāng)，但NG營養(yǎng)操作更為簡便，有更高的臨床應(yīng)用價值。

胰腺炎，急性壞死性； 腸道營養(yǎng)； 自身耐受性； 插管法，胃腸

重癥急性胰腺炎(SAP)是以全身炎癥反應(yīng)綜合征為特征的高代謝性疾病，臨床經(jīng)過兇險，病死率高達(dá)20%～25%，多器官功能衰竭(MODS)和胰腺感染性壞死是導(dǎo)致其死亡的關(guān)鍵性因素。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是明顯縮短住院時間，減少感染并發(fā)癥以及提高SAP患者生存率的有效措施[1-4 ]，因此EN治療對SAP患者預(yù)后起著非常重要的作用[5 ]。近年來國內(nèi)外研究表明[6-10 ]，EN時采用鼻胃管(nasogastric，NG)方式能夠達(dá)到用鼻空腸管(nasojejunal, NJ)方式相當(dāng)?shù)寞熜Ш桶踩?，且操作更為簡便。但目前兩種方式的療效仍存在較大爭議，尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究納入NG和NJ相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized contrdled traials, RCTs)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以客觀評價EN的NG方式與NJ方式SAP患者的耐受性與臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

分別以“severe acute pancreatitis” 、“nasogastric”、“nasojejunal”、“enteral nutrition”為關(guān)鍵詞檢索PubMed(1966至2016年)、EMbase(1980至2016年)、Cochrane library(1980至2016年)等英文數(shù)據(jù)庫；以“鼻胃管”、“鼻空腸管”、“重癥急性胰腺炎”、“腸內(nèi)營養(yǎng)”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫(1978至2016年)、中國知網(wǎng)(1981至2016年)及相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型是關(guān)于NG與NJ營養(yǎng)治療SAP的臨床RCT。(2)研究對象為SAP患者，診斷符合1992年亞特蘭大制定的標(biāo)準(zhǔn)。(3)干預(yù)對象以NG為實(shí)驗(yàn)組，NJ為對照組，其余治療措施相同。(4)觀察指標(biāo)包括病死率、并發(fā)感染率、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率、停止鼻飼比例、MODS發(fā)生率、能量平衡、平均住院時間等相關(guān)指標(biāo)。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)患者或家屬未簽署知情同意書者。(3)年齡未滿18周歲的患者及孕婦。

三、原始文獻(xiàn)的篩選

總共檢索到69篇無重復(fù)記錄的相關(guān)文獻(xiàn)，61篇文獻(xiàn)因未進(jìn)行NG和NJ營養(yǎng)比較而被排除，剩余的8篇文獻(xiàn)中1篇因缺乏充足的數(shù)據(jù)資料而被排除，2篇文獻(xiàn)為非RCT而被排除，最終納入5篇RCT文獻(xiàn)(表1)[6-9,11 ]。再根據(jù)所檢出的文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，并未發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)文獻(xiàn)。兩位研究員獨(dú)自篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，如有不同意見由雙方討論解決或者由第三方進(jìn)行判斷。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評估

根據(jù)Jadad評分量表評估文獻(xiàn)質(zhì)量，總分為5分，3分及以上為高質(zhì)量研究(表2)[12 ]，主要包括隨機(jī)化(0～2分)、盲法(0～2分)和退出或失訪(0～1分)；并采用Cochrane handbook推薦的風(fēng)險偏倚評估文獻(xiàn)的偏倚度[13 ]，主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者是否實(shí)施盲法、研究結(jié)局是否盲法評價、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、報告研究結(jié)果是否有選擇、其他來源等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 納入研究的患者基本情況

表2 納入研究的5篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評估

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)特征

納入的5篇文獻(xiàn)中3篇為英文文獻(xiàn)[6-8 ]，2篇為中文文獻(xiàn)[9,11 ]，共計(jì)患者266例。因1例診斷為急性粟粒性肺結(jié)核[6 ]，1例因放置NJ不成功而排除[7]，實(shí)際納入患者264例，其中NG組136例，NJ組128例；年齡23～74歲。常見病因?yàn)榫凭?、膽源性、特發(fā)性，其中以膽源性和酒精性為主。5篇文獻(xiàn)均觀察了能量平衡比例、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院時間；4篇文獻(xiàn)觀察了病死率、停止鼻飼比例，3篇文獻(xiàn)觀察了感染及MODS發(fā)生率。

二、質(zhì)量評價

本次研究決定了5篇文獻(xiàn)RCT都無法實(shí)施盲法，但納入文獻(xiàn)的Jadad評分均為3分。

三、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

1．病死率：5篇文獻(xiàn)[6-9,11 ]均報道了死亡情況，但是杜宗漢等[9]的研究未發(fā)生死亡，最終納入了4篇，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.49，I2=0)。結(jié)果顯示，NG組的病死率為16.67%(16/96)，NJ組為20.45%(18/88)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.77，95%CI0.42～1.41，P=0.39)。NG組與NJ組的病死率比較存在一些發(fā)表偏倚(圖1、2)。

2．并發(fā)感染率：3篇文獻(xiàn)[7-9]報道了并發(fā)感染率，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.61，I2=0)。NG組的感染發(fā)生率為16.84%(16/95)，NJ組為22.58%(21/93)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.77，95%CI0.45～1.30，P=0.39)。NG組與NJ組的并發(fā)感染率存在一些發(fā)表偏倚(圖1、2)。

3．消化道不良反應(yīng)發(fā)生率：5篇文獻(xiàn)[6-9,11 ]均報道了消化道不良反應(yīng)發(fā)生率，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.39，I2=2%)。NG組的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率為20.59%(28/136)，NJ組為15.63%(20/128)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.26，95%CI0.73～2.16，P=0.41)。NG組與NJ組的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率比較存在一些發(fā)表偏倚(圖1、2)。

4．停止鼻飼比例：4篇文獻(xiàn)[6-8,11]報道了停止鼻飼比例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.22，I2=32%)。NG組停止鼻飼比例為4.17%(4/96)，NJ組為4.55%(4/88)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.66，95%CI0.10～4.10，P=0.65)。NG組與NJ組的停止鼻飼比例比較存在一些發(fā)表偏倚(圖1、2)。

5．MODS發(fā)生率：3篇文獻(xiàn)[6-8]報道了MODS發(fā)生率，各項(xiàng)研究間有中度異質(zhì)性(P=0.16，I2=46%)。NG組MODS發(fā)生率為56.10%(46/82)，NJ組為62.67%(47/75)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)。NG組與NJ組的MODS發(fā)生率比較存在一些發(fā)表偏倚(圖1、2)。

6．能量平衡比例：5篇文獻(xiàn)[6-9,11]均報道了能量平衡比例，各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)。NG組的能量平衡比例為95.59%(130/136)，NJ組為96.09%(123/128)，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.00，95%CI0.97～1.03，P=0.39，圖3)。

圖1 納入文獻(xiàn)不良事件發(fā)生率比較的漏斗圖

圖2 NG組與NJ組的病死率、并發(fā)感染率、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率、停止鼻飼比例、MODS發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

討 論

EN相比腸外營養(yǎng)而言對SAP患者的改善已有共識[4 ]，它具有明顯降低感染發(fā)生率、減少手術(shù)干預(yù)、縮短住院時間等優(yōu)勢。既往研究表明，采用NJ方式EN對SAP患者是安全有效的，但它仍存在著一些不足[15-17 ]：(1)NJ放置需要在內(nèi)鏡引導(dǎo)下越過屈氏韌帶30 cm以上才能完成，對操作人員的技術(shù)要求比較高，很難在基層醫(yī)院推廣；(2)NJ置管成功率約73%，較NG低，花費(fèi)時間更長，價格更昂貴；(3)大多數(shù)醫(yī)院床旁都不能放置NJ，需要轉(zhuǎn)移到放射科，但院內(nèi)轉(zhuǎn)移危重癥患者會帶來高達(dá)70%的不利影響[18 ]。近年來，一些Meta分析[18-19 ]結(jié)果表明采用NG給予SAP患者EN與采用NJ一樣，是安全有效的，有很好的耐受性，且相對于NJ而言更加簡捷、方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，在床旁就能安置，并能早期給予營養(yǎng)支持治療[20 ]。但是NG營養(yǎng)物質(zhì)通過十二指腸后會刺激胰腺分泌，導(dǎo)致SAP加重。Petrov和Windsor[21 ]提出AP的營養(yǎng)管理應(yīng)將維持胃腸道的功能放在首位，提供全部的營養(yǎng)需求以及避免胰腺的外分泌刺激應(yīng)該作為次要目標(biāo)。因此目前對于NJ和NG的使用仍存在一定爭議。

圖3 NG組與NJ組能量平衡比例比較的Meta分析森林圖

圖4 NG組與NJ組平均住院天數(shù)比較的Meta分析森林圖

本Meta分析納入了5篇高質(zhì)量的RCT，總共264例。江榮林等[11 ]的結(jié)果表明，采用NJ較NG營養(yǎng)能顯著減少SAP的腹痛再發(fā)和住院時間；其余4篇研究結(jié)果均表明NG和NJ營養(yǎng)對SAP的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為NG營養(yǎng)會刺激胰腺外分泌，加重胰腺炎，導(dǎo)致腹部疼痛及腹瀉加重，但本研究結(jié)果顯示，NG組和NJ組的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測這與NG營養(yǎng)維持了胃部功能的完整性，減少了對胃部功能的損害有關(guān)。Eatock等[6 ]研究認(rèn)為，患者在60 h內(nèi)忍受至少70%的目標(biāo)卡里路被認(rèn)為達(dá)到能量平衡，只有一個NJ組患者轉(zhuǎn)換成靜脈營養(yǎng)。Kumar等[7 ]認(rèn)為，患者從一開始營養(yǎng)到7 d內(nèi)達(dá)到7531.2 kJ(1 800 kcal)的能量目標(biāo)是達(dá)到能量平衡，NG組、NJ組分別僅有6、4例患者需要部分腸外營養(yǎng)。然而Singh等[8 ]、杜宗漢等[9 ]認(rèn)為，患者每天獲得104.6 kJ/kg體重的能量目標(biāo)是取得了能量平衡，在兩組中沒有患者需要腸外營養(yǎng)。江榮林等[11 ]認(rèn)為，患者從一開始到5 d內(nèi)達(dá)到7112.8 kJ(1 700 kcal)的能量目標(biāo)是達(dá)到能量平衡，兩組患者均無需腸外營養(yǎng)。對于SAP的高代謝性，營養(yǎng)支持治療對SAP患者而言是非常必要的，然而研究顯示兩組能量平衡比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的主要意義在于：(1)安置NJ需花費(fèi)熒光鏡和內(nèi)鏡的費(fèi)用分別為226和328美元[22 ]，使用NG能夠顯著降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；(2)NG安置簡捷、方便，能夠早期給予患者營養(yǎng)支持治療，從而降低病死率、MODS和胰腺并發(fā)癥發(fā)生率；(3)NG能維持胃腸道的功能。

但本研究仍存在一些不足之處：(1)漏斗圖顯示有關(guān)SAP患者NG對比NJ的RCT研究及患者比較少，容易存在發(fā)表偏倚；(2)納入的文獻(xiàn)都是單中心的研究，各研究觀察點(diǎn)不一致，不能進(jìn)行全面的Meta分析；(3)Eatock等[6 ]的研究是基于APACHEⅡ>6分，故在一定程度上沒有完全按照篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)；(4)由于干預(yù)措施的存在，5篇RCT均未使用盲法，使文獻(xiàn)存在一些偏倚，盡管經(jīng)過質(zhì)量評估，文獻(xiàn)都是高質(zhì)量的。

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(本文編輯：屠振興)

Meta analysis on the tolerance and prognosis of nasogastric feeding versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis

LiWentao,YangChong,ZhaoJi,ZhangYu,ZhuShikai,ChenKai,YangHongji.

SichuanAcademyofMedicalSciences,OrganTransplantationCenterofSichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610000,China

Correspongdingauthor:YangHongji,Email:hongji-yang65@126.com

Objective To compare the safety and efficiency of nasogastric (NG) feeding with nasojejunal (NJ)feeding in treating severe acute pancreatitis (SAP). Methods The terms "NG tube", "NJ tube", "SAP" and "enteral nutrition" were used for literature search in PubMed, Embase, Cochrane Library, WanFang and CNKI databases and the publication deadline was June 1, 2016. Random effect model was used for Meta analysis. Results A total of 5 random clinical trials involving 264 patients (136 in NG group and 128 in NJ group) were included. There was no statistical difference on the incidence of adverse events (mortality:RR=0.77, 95%CI0.42～1.41,P=0.39; infection complications:RR=0.77, 95%CI0.45～1.30,P=0.39; digestive complications:RR=1.26, 95%CI0.73～2.16,P=0.41; stopping nasogastric proportion:RR=0.66, 95%CI0.10～4.10,P=0.65; MODS rate:RR=0.98, 95%CI0.71～1.35,P=0.90; the percentage of energy balance:RR=1.00, 95%CI0.97～1.03,P=0.39 and the average length of hospital stay:RR=0.98, 95%CI0.71～1.35,P=0.90). Conclusions NG feeding was safe and effective, which was comparable with NJ feeding. NG feeding was more convenient with a higher clinical value.

Pancreatitis, acute necrotizing; Enteral nutrition; Self tolerance; Intubation, gastrointestinal

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.006

610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 器官移植中心

楊洪吉，Email: hongji-yang65@126.com

2016-08-28)