李永奇 陳愈彬 尹根蒂 李鵬 曾祥麗

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·臨床研究·

鼓室乳突術(shù)后遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床診治

李永奇 陳愈彬 尹根蒂 李鵬 曾祥麗

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的 分析和探討鼓室-乳突手術(shù)后遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床特征、診斷和治療要點(diǎn)。方法 回顧性分析從2010年3月～2014年12月接受鼓室-乳突手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹的共7例患者的臨床診治過(guò)程，包括其病史、?？撇轶w、影像學(xué)及聽(tīng)力學(xué)檢查、手術(shù)經(jīng)過(guò)、面神經(jīng)麻痹發(fā)生的時(shí)間、治療用藥及隨訪情況等。結(jié)果664例鼓室-乳突手術(shù)的患者中，有7例在術(shù)后出現(xiàn)了遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為1.05%，面神經(jīng)麻痹的發(fā)生時(shí)間是術(shù)后5～14天，平均11天，面神經(jīng)功能情況：HBⅣ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例，6例術(shù)前顳骨CT檢查顯示面神經(jīng)水平段裸露，3例伴有耳周疼痛，3例有面部受冷風(fēng)刺激史，3例進(jìn)行了皰疹病毒抗體檢測(cè)，其中3例陽(yáng)性；經(jīng)抗病毒、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，10天后所有患者的面神經(jīng)麻痹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中1例恢復(fù)正常，1月后5例恢復(fù)正常，余1例在2月后也恢復(fù)正常。結(jié)論 遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹是鼓室-乳突術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后10天左右，其發(fā)生的具體病因不明，可能與局部細(xì)菌感染或病毒感染、鼓室內(nèi)填塞物刺激或鼓索神經(jīng)牽拉腫脹等因素有關(guān)。經(jīng)積極藥物治療，大部分患者的面癱癥狀可在10天內(nèi)得到明顯改善，2月后均恢復(fù)正常。

遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹；鼓室-乳突手術(shù)；并發(fā)癥；診斷；治療

Financial fund:This work was supported by Guangdong Natural Science Foundation No 2015A030313180.Competing interests:

The authors have declared that no competing interests exist.

周圍性面神經(jīng)麻痹是鼓室-乳突手術(shù)后少見(jiàn)且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。按照面神經(jīng)麻痹發(fā)生的時(shí)間，可分為即發(fā)性面神經(jīng)麻痹和遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹兩類。

即發(fā)性面神經(jīng)麻痹是指在術(shù)中或手術(shù)麻醉清醒后即發(fā)生的面神經(jīng)功能障礙，病因多是面神經(jīng)在手術(shù)的過(guò)程中受到了直接損傷或間接損傷，故面神經(jīng)麻痹癥狀出現(xiàn)早且癥狀較重，其診斷容易，需要盡早手術(shù)探查，施行面神經(jīng)減壓術(shù)或面神經(jīng)吻合術(shù)。

遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹（delayed peripheral fa?cial nerve paralysis，DPFNP)是指在中耳鼓室和/或乳突手術(shù)后72小時(shí)以上才出現(xiàn)的外周性面神經(jīng)功能麻痹[1，2]，其發(fā)病過(guò)程較慢，嚴(yán)重程度不一，因臨床發(fā)生率很低，目前具體病因尚不清楚，因此尚缺乏統(tǒng)一的治療方案。

我科在近年的臨床過(guò)程中陸續(xù)診治了多例DPF?NP，經(jīng)過(guò)積極治療后，全部患者的面神經(jīng)功能都恢復(fù)正常。為了更好地認(rèn)識(shí)這一疾病，我們對(duì)這些DPFNP病例的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行了回顧性分析，具體報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究方法

在2010年3月～2014年12月因慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤在我科施行鼓室成形術(shù)（伴或不伴乳突切開(kāi)術(shù)）的患者中，對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)了遲發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹的患者的臨床診治過(guò)程進(jìn)行回顧性研究，包括病史、?？企w查、影像學(xué)及聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)情況、面神經(jīng)麻痹的發(fā)病特征和治療隨訪情況等，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后患者隨訪3個(gè)月以上。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者；（2）年齡18歲以上；

（3）全麻或局麻下行鼓室成形術(shù)，伴或不伴乳突根治術(shù)；

（3）既往無(wú)面神經(jīng)麻痹病史，術(shù)前雙側(cè)面神經(jīng)功能檢查正常。

（4）術(shù)前術(shù)后診治過(guò)程資料完整；

（5）按期隨訪3個(gè)月以上。

中耳炎的診斷、分型及手術(shù)分類參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南標(biāo)準(zhǔn)[3]；

1.3 主要記錄指標(biāo)

包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、專科體查結(jié)果、顳骨CT（面神經(jīng)管有無(wú)變異、走行異常、骨質(zhì)破壞或裸露）、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹的時(shí)間、有無(wú)誘因、伴隨癥狀、接受治療情況、主要用藥、治療后定期隨訪時(shí)的面神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸情況，面神經(jīng)功能分級(jí)按照House-Brackman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由兩個(gè)耳?？漆t(yī)師共同進(jìn)行評(píng)定[4]。

2 結(jié)果

2.1 DPFNP的發(fā)生率

從2010年3月～2014年12月期間，術(shù)者共完成鼓室-乳突手664例，術(shù)后有7例患者出現(xiàn)了DPF?NP，發(fā)生率為1.05%。

2.2 DPFNP的臨床特點(diǎn)

7例DPFNP患者的臨床特征和診治情況見(jiàn)表1。DPFNP的發(fā)生時(shí)間：分別為術(shù)后5～14天，平均11天。

面神經(jīng)功能House-Brakeman分級(jí)情況：Ⅳ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例。

伴隨癥狀：起病時(shí)伴有耳周疼痛者3例、發(fā)病前1-2天有面部受冷風(fēng)刺激者3例，3例檢測(cè)了皰疹病毒IgG抗體，3例均陽(yáng)性；

影像學(xué)檢查結(jié)果：6例術(shù)前顳骨CT片顯示面神經(jīng)水平段裸露，術(shù)后有3例患者行顳骨CT復(fù)查，顯示上鼓室面神經(jīng)管周圍稍高軟組織密度影，均未見(jiàn)面神經(jīng)和骨管破壞依據(jù)。

面神經(jīng)損傷定位診斷實(shí)驗(yàn)：7例流淚實(shí)驗(yàn)雙側(cè)無(wú)差異，味覺(jué)實(shí)驗(yàn)患側(cè)均明顯減退，鐙骨肌反射患側(cè)直接和間接反射均引不出。

治療情況：7例患者在出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀的當(dāng)天即開(kāi)始接受治療，首先抽除外耳道內(nèi)填塞紗條，吸除外耳道內(nèi)明膠海綿和分泌物，2例患者外耳道分泌物呈黃色膿性，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果葡萄球菌陽(yáng)性。7例鼓膜均未見(jiàn)穿孔。藥物治療方案：三代頭孢菌素靜脈滴注，阿昔洛韋靜脈滴注，療程均1周，地塞米松注射液15～20mg/d，qd，靜脈滴注，5天后逐漸減量，單唾液酸四己糖靜脈滴注，40mg/d，療程10天。

隨訪情況：全部患者出院后每1-2周隨訪1次，隨訪至少3月。治療的第10天出院時(shí)，所有患者面神經(jīng)麻痹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中1例面神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，4例恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，2例至Ⅲ級(jí)；1月后5例患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)正常，2月后1例患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

3 討論

DPFNP是中耳乳突手術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率多數(shù)小于1%，Bonkowsky等[5]1998年報(bào)告了1800例中耳手術(shù)后DPFNP的發(fā)生率為0.38%，Kitahara[6]2009年報(bào)告為0.7%，Safdar等[7]2006年報(bào)告改良乳突根治術(shù)后DPFNP的發(fā)生率為0.91%。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道DPFNP的發(fā)生率為1.15%-3.73%，差別較大。林嵐等[8]2000年報(bào)道了14例，發(fā)生率為3.73%，王若雅等[9]報(bào)道共1992例中耳手術(shù)患者中，23例出現(xiàn)DPFNP，發(fā)生率為1.15%。本研究中DPFNP的發(fā)生率為1.05%，接近國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道。

國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)DPFNP的定義為術(shù)后72h后出現(xiàn)的周圍性面神經(jīng)麻痹，所報(bào)道的發(fā)病時(shí)間為5-10天，平均為7.83天[1，2]，而國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的時(shí)間差異較大，最早為術(shù)后2天，最長(zhǎng)為術(shù)后14天，平均為7.75± 1.95天[8-11]。本研究中最早是術(shù)后5天，最長(zhǎng)是術(shù)后14天，平均為11天。

DPFNP患者具體面神經(jīng)損傷在哪一段仍不清楚。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道的DPFNP病例中，僅個(gè)別患者施行了面神經(jīng)探查術(shù)+減壓術(shù)，然而術(shù)中探查的結(jié)果多數(shù)仍然未發(fā)現(xiàn)有明確的面神經(jīng)損傷依據(jù)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DPFNP的面神經(jīng)病變部位以錐曲段最多，其次是水平段、垂直段，而迷路段很少受損[1,7,8,9-11]。

本研究中7例患者通過(guò)面神經(jīng)功能定位診斷實(shí)驗(yàn)，結(jié)合影像學(xué)資料初步判斷其損傷位于面神經(jīng)水平段或錐曲段的可能性比較大。

DPFNP的具體病因目前尚不清楚，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為DPFNP的發(fā)生可能與以下多個(gè)因素有關(guān)。

（1）繼發(fā)性感染：術(shù)后患者的機(jī)體抵抗力會(huì)降低，當(dāng)抗菌素選用不當(dāng)，或使用劑量不足時(shí)，術(shù)前已經(jīng)藏匿于中耳腔內(nèi)的細(xì)菌等病原體將在局部不斷增殖，并產(chǎn)生局部炎性介質(zhì)或毒素，可直接破壞面神經(jīng)管壁，或從骨壁間隙侵犯面神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧，神經(jīng)細(xì)胞水腫，導(dǎo)致功能障礙[5,10,11-13]。

本研究中2例患者出現(xiàn)面癱的同時(shí)伴有明顯耳痛，檢查術(shù)耳外耳道內(nèi)有較多黃色膿液，外耳道分泌物細(xì)菌培結(jié)果均為陽(yáng)性，提示中耳局部感染的存在。

（2）病毒感染或被激活：多個(gè)文獻(xiàn)中報(bào)道DFPNP的臨床發(fā)病特點(diǎn)和貝爾氏面癱相似，如起病前有急性呼吸道感染病史，有面部吹冷風(fēng)，耳痛，或有耳部皰疹出現(xiàn)等，因此推測(cè)病毒感染可能是DPFNP發(fā)生的一個(gè)重要因素[2,5,10,12-14]。本組7個(gè)病例中6例有急性呼吸道感染癥狀。

王若雅等[9]認(rèn)為DPFNP的發(fā)病是由于潛在于面神經(jīng)附近的病毒在耳部手術(shù)后被激活，常見(jiàn)的嗜神經(jīng)病毒包括單純皰疹病毒和水痘帶狀病毒，感染幼兒后，可無(wú)癥狀地潛伏在面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)附近十幾年，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)（如較大創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感冒等），病毒被激活后侵犯面神經(jīng)，引起神經(jīng)缺血、腫脹，出現(xiàn)面肌麻痹。

表1 鼓室-乳突術(shù)后遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with DPFNP

此外，Vrabec等[15]報(bào)道在尸檢時(shí)，多個(gè)患者的的膝狀神經(jīng)節(jié)中發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒陽(yáng)性。這種在神經(jīng)內(nèi)液的活檢得到的病毒感染的直接證據(jù),提示了皰疹病毒可能導(dǎo)致遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

（3）面神經(jīng)鼓室段裸露，鼓室內(nèi)積血或填塞物的局部刺激因素：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，面神經(jīng)骨管先天性缺損的比例高達(dá)55-58%，F(xiàn)ish[16]在1980年報(bào)道了535塊顳骨的解剖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管先天性缺損率為55%，乳突段缺損占90%。王正敏[17]在1988年報(bào)道的面神經(jīng)出現(xiàn)骨裂的比例是57%，膝狀神經(jīng)節(jié)最多見(jiàn)，其次是卵圓窗龕上和鼓竇面神經(jīng)后氣房附近。張全安等[18]對(duì)1526塊顳骨標(biāo)本進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)885塊有面神經(jīng)骨管缺損，病變比例為58%，缺損部位水平段最常見(jiàn)，約占全部骨裂的88.2%，膝狀神經(jīng)節(jié)段占6%，垂直段3%。由于面神經(jīng)鼓室段的裸露，術(shù)后鼓室內(nèi)陳舊積血或鼓室內(nèi)填塞物如明膠海綿的局部刺激，均可能引起面神經(jīng)的腫脹和水腫反應(yīng)，出現(xiàn)面神經(jīng)功能麻痹癥狀。

明膠海綿是鼓室成形術(shù)中常用的填充物,而明膠海綿內(nèi)含有蛋白凝固性化學(xué)物(如甲醛)，在用環(huán)氧乙烷消毒后可局部釋放，當(dāng)遇到裸露的面神經(jīng)時(shí)，可能刺激到敏感的面神經(jīng),引起面神經(jīng)麻痹[11-13,19]。

沈雁等[20]進(jìn)行了經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的明膠海綿對(duì)豚鼠耳蝸的的毒性刺激實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明多個(gè)耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在刺激后出現(xiàn)空泡樣結(jié)構(gòu)和溶解破壞改變等。但目前仍缺乏對(duì)面神經(jīng)毒性的研究。

本組7例患者中，6例術(shù)前顳骨CT顯示面神經(jīng)水平段裸露，其中1例行開(kāi)放式乳突切開(kāi)術(shù)+鼓室成形術(shù)，術(shù)中明確可見(jiàn)面神經(jīng)水平段近錐段裸露長(zhǎng)度約6mm，神經(jīng)鞘膜完整，無(wú)腫脹，其余5例術(shù)中未完全顯露面神經(jīng)水平段。7例均采用明膠海綿鼓室內(nèi)填塞，故這些因素可能與DPFNP的發(fā)生有關(guān)。

（4）鼓索神經(jīng)過(guò)度牽拉—面神經(jīng)水腫：鼓索神經(jīng)在鼓室-乳突手術(shù)時(shí)常常需要被顯露和分離，鼓索神經(jīng)的長(zhǎng)度和粗細(xì)因人而異，因此分離鼓環(huán)時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔操作，防止過(guò)度牽拉鼓索神經(jīng)，還有術(shù)中吸引器直接對(duì)鼓索神經(jīng)的反復(fù)吸引也可能導(dǎo)致面神經(jīng)垂直段的牽拉損傷，導(dǎo)致神經(jīng)水腫[18,19,21]。

（5）其他可能原因：如術(shù)后面神經(jīng)管內(nèi)出血，壓迫到神經(jīng)，引起神經(jīng)腫脹，細(xì)胞缺血、缺氧，細(xì)胞水腫[11,19]，或者外耳道內(nèi)碘仿紗條填塞過(guò)緊，導(dǎo)致中耳壓力增加，或碘仿紗條內(nèi)的碘分子釋放后可能穿透過(guò)筋膜進(jìn)入鼓室，到達(dá)面神經(jīng)周圍，直接刺激面神經(jīng)引起神經(jīng)炎性水腫等[22]。

鼓室-乳突術(shù)后應(yīng)常規(guī)對(duì)面神經(jīng)及內(nèi)耳功能進(jìn)行密切觀察，醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心觀察有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。DPFNP的診斷常常較明確，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)DPFNP后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，給予必要的醫(yī)療處理，同時(shí)給予患者及家屬必要的心理指導(dǎo)。

主要的醫(yī)療處理包括：首先松解耳部繃帶及輔料包扎，抽出外耳道內(nèi)填塞的紗條，取出外耳道深部的明膠海綿和陳舊血塊，如發(fā)現(xiàn)外耳道內(nèi)有異常分泌物，要及時(shí)取分泌物行細(xì)菌等病原體培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)選用敏感抗菌素。

DPFNP的治療，多數(shù)學(xué)者建議積極以下幾種治療為主的綜合方案：（1）抗病毒治療[1，2,4,6-19,11,12]；（2）大劑量糖皮質(zhì)激素治療[9-11,15,16]；（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；（4）維生素B1，B12等藥物治療。

DPFNP雖然發(fā)生率很低，但由于常常發(fā)生于中耳術(shù)后，患者和醫(yī)護(hù)人員會(huì)比較重視，所以常常能被早期發(fā)現(xiàn)，由于能得到及時(shí)治療，故預(yù)后良好。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例以及本組觀察的病例中，絕大多數(shù)患者均能逐漸痊愈。由此推測(cè)DPFNP患者的面神經(jīng)損傷多屬于神經(jīng)失用,藥物治療常常有效，最終需要進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)治療的患者很少。

4 結(jié)論

綜上所述，DPFNP是鼓室-乳突術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后10天左右，其發(fā)生與局部感染、鼓室內(nèi)壓力增大、病毒感染、填塞物局部刺激，以及術(shù)中鼓索神經(jīng)牽拉腫脹等多個(gè)因素有關(guān)。其面神經(jīng)功能障礙多數(shù)不重，損傷定位大多在面神經(jīng)水平段，經(jīng)規(guī)范和及時(shí)的藥物治療，大部分患者的癥狀在10天內(nèi)得到明顯改善，2月后基本可恢復(fù)正常。由于本文觀察例數(shù)較少，所得結(jié)論可能尚不完善，今后將增加臨床病例數(shù)，并增加對(duì)照組，以進(jìn)一步探討DPFNP的發(fā)病機(jī)制。

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Diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgeries

LI Yongqi,CHEN Yubin,YIN Gendi,LI Peng,ZENG Xiangli
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

Objective To report clinical manifestations,diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis following tympano-mastoid surgeries.Methods Clinical data including history,physical examination, audiologic findings,CT scan,procedure types,as well as occurrence time,treatment and outcomes of delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgery in 7 cases were retrospectively reviewed.Results Among 664 patients who underwent tympano-mastoid surgeries from March 2010 to December 2014,7(1.05%)developed delayed peripheral facial nerve paralysis.Facial paresis started between 5 and 14 days postoperative(mean=11 days).Facial function was House-Brackmann Grade IV in 4 cases,III in 2 cases and II in 1 case.Bony dehiscence was found in 6 cases at the horizontal segment of the facial nerve canal by temporal CT scanning.Three patients reported earache and 3 reported exposure of face to cold air.Herpes virus specific antibodies were tested positive in 3 patients.Patients were treated with antivirals,corticosteroids,neurotrophic agents and other drugs for 7 to 14 days.All patients showed significant improvement after 10 days of treatment.Facial function returned to normal in 1 month in 6 patients and in 2 months in the other patient.Conclusion Delayed peripheral facial nerve paralysis is one of the rare complications after tympano-mastoid surgery,occurring mainly within 10 days postoperative.The etiology is still not clear.Local bacterial or viral infection,packing pressure,and stretching of the chorda tympani during surgery may be possible factors.In this series,facial function showed significant improvement after 10 days treatment with antivirals,corticosteroids and neurotrophic drugs,and recovered to normal within 2 months.

Delayed peripheral facial nerve paralysis；tympano-mastoid surgery；complication；diagnosis；treatment

R764

A

1672-2922（2016）05-629-5

2016-04-25審核人：王國(guó)建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.015

及編號(hào)：廣東省自然科學(xué)基金自由申請(qǐng)項(xiàng)目 編號(hào)：2015A030313180

李永奇，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:耳顯微外科學(xué)

李永奇，Email:lyqzxc1@163.com