王振曉 王林娥 龔樹生 高芬琦

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100050）

·臨床研究·

開放式乳突根治術(shù)后患者人工耳蝸植入

王振曉 王林娥 龔樹生 高芬琦

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100050）

目的報告開放式乳突根治術(shù)后伴重度或極重度耳聾患者人工耳蝸植入的手術(shù)方法及術(shù)后聽覺康復效果。方法收集自2014年1月-2015年6月于我科行人工耳蝸植入的5例開放式乳突根治術(shù)后伴極重度耳聾患者，對其手術(shù)方法進行分析，并于術(shù)后6個月對患者行CAP、SIR、MAIS、M-LNT等聽覺康復測試。5例患者均經(jīng)圓窗入路植入電極，于外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽放置蝸外電極，以骨粉及顳肌筋膜覆蓋保護。結(jié)果5例患者順利植入全部電極。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室膽脂瘤1例，鼓階部分骨化3例。術(shù)后30天開機，患者聽性反應(yīng)明確。術(shù)后隨訪第6個月，4例患者（1例失訪）對聽覺康復效果滿意，SIR、MAIS均滿分，除1例患者外，CAP得分均≥8分，雙難詞表M-LNT得分均≥55%。目前3例患者隨訪超過1年，1例患者隨訪6個月，均未出現(xiàn)電極裸露、移位，術(shù)腔感染、面癱、味覺喪失及膽脂瘤復發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論對于已行開放式乳突根治術(shù)的極重度耳聾患者，在干耳情況下盡早行人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后聽覺康復效果滿意。但因原解剖結(jié)構(gòu)破壞，操作者需經(jīng)驗豐富，以免找不到圓窗或術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓階骨化，而導致植入失敗。

開放式乳突根治術(shù)；人工耳蝸植入

Foundation:Program of Excellence for High-Level Health Care Professionals-Subject Mainstay(2013-3-063)

Declaration:The authors declare no conflicts of interest.

人工耳蝸植入是目前治療重度和/或極重度感音神經(jīng)性聾最有效的方法，且已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。長期中耳乳突炎性病變的存在使人工耳蝸植入難度增加，對于已行開放式乳突根治術(shù)(canal wall down mastoidectomy,CWDM)的耳聾患者，由于原解剖結(jié)構(gòu)破壞，在電極植入過程中難以準確找到圓窗位置，且易損傷面神經(jīng)，這無疑增加了手術(shù)難度[1]。同時患者外耳道后壁缺如，蝸外電極缺乏有效的保護，易導致電極移位、脫出。目前對于慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤多采?、蚱谌斯ざ佒踩胄g(shù)，并在手術(shù)時行乳突腔填塞或外耳道封閉以保護電極[2]。本文采取一種全新的措施來保護蝸外電極，為此類患者蝸外電極的保護提供一種參考術(shù)式。現(xiàn)將2014年01月-2015年06月收集的5例此類患者的手術(shù)方法及術(shù)后聽覺康復效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集開放式乳突根治術(shù)后伴極重度耳聾患者5例，其中男性2例，女性3例；年齡44-58歲，平均約50.4±7.13歲；耳聾時間6-10年，平均約7.6±1.95年。人工耳蝸植入左耳3例，右耳2例，其中有1例因“設(shè)備故障”行人工耳蝸取出再植入。植入MEDEL So?nata 3例，MEDEL Concerto 1例，國產(chǎn)諾爾康1例。5例患者均為語后聾，3例因“中耳膽脂瘤”、2例因“慢性化膿性中耳炎”行開放式乳突根治術(shù)，現(xiàn)均已干耳半年以上。1例患者為初中文憑，余4例均為高中及以上學歷，術(shù)前言語基礎(chǔ)好。查體見鼓膜緊張部穿孔1例，鼓膜松弛部穿孔1例。1例患者有殘余聽力（ABR示97dBnHL可引出），全部患者術(shù)耳純音測聽示極重度混合性聾，DPOAE全部未引出，鼓室壓圖呈A型2例，B型2例，C型1例。

1例鼓膜緊張部穿孔患者的顳骨HRCT示左耳開放式乳突根治術(shù)后狀態(tài)（見圖1A），顳骨HRCT示上鼓室軟組織密度影1例（圖1B），耳蝸底轉(zhuǎn)部分骨化2例（圖2A,B），人工耳蝸植入術(shù)后狀態(tài)1例（圖3）。

圖1 A 1例患者顳骨HRCT示左開放式乳突根治術(shù)后,外耳道后壁缺如（箭頭）;B 1例患者顳骨HRCT示右上鼓室軟組織密度影（箭頭）.Fig.1 Pic.A showed a canal wall down mastoidectomy on the left side(red arrow).Pic.B showed soft tissues in the epitympanum on the right side(red arrow).

圖2 A、B示2例患者耳蝸底轉(zhuǎn)部分骨化（箭頭）Fig.2 A and B showed 2 cases of partial ossified tissues on the basal turn(red arrow)

圖3 1例患者顳骨HRCT示左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后狀態(tài)（箭頭）Fig.3 HRCT showed a case of cochlear implantation on the right side(red arrow).

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

（1）常規(guī)行耳后切口，取顳肌筋膜備用，剝離顳肌肌骨膜瓣，暴露原術(shù)腔，再次行乳突輪廓化，磨除乳突內(nèi)殘留氣房（包括迷路間氣房），收集乳突皮質(zhì)骨骨粉。開放上鼓室及上鼓室前隱窩。以外半規(guī)管凸為標志，于外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽。經(jīng)圓窗入路植入電極，蝸外電極置于骨槽內(nèi)，依次使用骨粉、顳肌筋膜覆蓋（見圖4A、B、C）。術(shù)中行電極阻抗、神經(jīng)反應(yīng)遙測檢查。

（2）1例患者鼓膜緊張部穿孔，采取內(nèi)置法置入顳肌筋膜修補鼓膜,余同（1）（見圖4D）。

（3）1例患者鼓膜松弛部穿孔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)少許上鼓室膽脂瘤上皮，徹底清理上皮后，反復沖洗,顳肌筋膜修補松弛部穿孔，余同（1）。

（4）2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)耳蝸底轉(zhuǎn)部分骨化（見圖4E），長約1-2mm，磨除骨化組織，順利植入電極,余同（1）。

（5）1例患者因“耳蝸設(shè)備故障”行人工耳蝸取出再植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原耳蝸開窗處及底轉(zhuǎn)骨化，長約2-3mm，磨除骨化組織，順利植入電極（見圖4F）。余同（1）。

（6）2例鼓膜修補的病人，術(shù)腔需行明膠海綿及碘仿紗條填塞。術(shù)后兩周將碘仿紗條取出，見明膠海綿貼敷在位。即日起可用氧氟沙星滴耳液耳浴，待術(shù)后四周將明膠海綿取出，見移植筋膜成活，術(shù)腔上皮化。

圖4 A示外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處骨槽（黑色箭頭）；B示蝸外電極置于骨槽內(nèi)（黑色箭頭）；C示骨粉及顳肌筋膜覆蓋蝸外電極（黑色箭頭）；D示使用顳肌筋膜內(nèi)置法修補穿孔鼓膜（黑色箭頭）；E示耳蝸底轉(zhuǎn)骨化組織（黑色箭頭）；F示耳蝸底轉(zhuǎn)部分骨化組織（紅色箭頭），耳蝸底轉(zhuǎn)腔隙（黑色箭頭）。Fig.4 A showed the bone groove at the junction of inferior wall of the external auditory canal and facial ridge(black arrow).B showed the outer electrodes placed in the bone groove (black arrow).C showed the outer electrodes were covered with bone pate and temporalis fascia(black arrow).D showed the tympanic membrane perforation repairment by temporalis fascia (black arrow).E showed the ossified tissues in scale tympani (black arrow).F showed the gap of scale tympani after ossified tissues removed(black and red arrow).

1.2.2 聽覺康復測試

根據(jù)Robbins A M等（1991年）設(shè)計的有意義聽覺整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale，MAIS),Nikolopoulos T P等[3]提出的聽覺行為分級標準(categories of auditory performance，CAP)及言語可懂度分級標準(speech intelligibility rating,SIR)和劉莎等[4]提出來的普通話詞匯相鄰性詞表(Mandarin lexical neighborhood test,M-LNT),對患者及家屬進行問卷調(diào)查和測試，評估患者人工耳蝸植入術(shù)后聽覺康復情況。4例患者（1例失訪）均于術(shù)后第6個月復診時行聽覺康復測試。

2 結(jié)果

2.1 電極植入深度

5例患者均順利植入全部電極，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓索神經(jīng)已斷1例，均未見面神經(jīng)損傷、腦脊液漏發(fā)生。全部患者電極阻抗正常，3例患者可引出典型電誘發(fā)聽神經(jīng)復合動作電位（electrically evoked compound ac?tion potential,ECAP）波形，1例患者引出不典型波形，1例患者因國產(chǎn)設(shè)備無法行神經(jīng)反應(yīng)遙測。

術(shù)后耳蝸錐形束CT（Cone Beam CT,CBCT）檢查見（見圖5）。

圖5 開放式乳突根治術(shù)后患者CI術(shù)后CBCT示電極在耳蝸內(nèi)（紅色箭頭）。Fig.5 Postoperative CBCT showed electrodes’position in cochlear(red arrow).

2.2 聽覺康復測試

術(shù)后1個月5例患者均正常開機，聽性反應(yīng)明確；開機后行電極阻抗檢測均小于15KΩ，3例植入MEDEL耳蝸患者均可引出典型ECAP波形，1例患者仍引出不典型波形（后期失訪）。3例患者隨訪超過1年，1例患者隨訪6個月，均無面癱、味覺喪失等，術(shù)腔上皮化良好，未出現(xiàn)電極裸露、移位，術(shù)腔感染、膽脂瘤復發(fā)等并發(fā)癥（見圖6）。

圖6 術(shù)腔上皮化良好，無電極裸露、移位Fig.6 Operative wound healing well.No electrodes exposure and displacement.

4例患者行聲場測聽檢查，0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz、4.0kHz4個頻率聲場聽閾均值約為46.25± 7.64dB HL；聽覺康復測試結(jié)果見表1。

3 討論

長期慢性中耳炎癥刺激可導致內(nèi)耳不可逆的損傷，進而引起重度或極重度耳聾。慢性中耳炎曾被認為是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥，因為在中耳感染的情況下行耳蝸開窗有引起迷路炎、繼發(fā)腦膜炎的危險[5]。但由于人工耳蝸植入對于此患者具有重要的意義，并且隨著手術(shù)水平和影像學技術(shù)的提高，處于靜止期的慢性中耳炎已不是人工耳蝸植入的手術(shù)禁忌癥，但是行I期手術(shù)還是Ⅱ期手術(shù)（先行中耳炎手術(shù)，約3-6個月后再行人工耳蝸植入術(shù)），目前還有爭議[6,7]。本組5例患者中2例因“中耳膽脂瘤”、3例因“慢性化膿性中耳炎”分別行開放式乳突根治術(shù)，并在術(shù)后1年行人工耳蝸植入。

開放式乳突根治術(shù)后的患者，由于中耳乳突的解剖標志不清，無疑增加了手術(shù)難度，甚至有損傷面神經(jīng)的風險。同時慢性炎癥會導致鼓室硬化、鼓階骨化或纖維化等改變，致使術(shù)中鼓岬開窗失敗，不能順利植入電極。這些因素均需要術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗與堅實的解剖基礎(chǔ)。Olgun等[1]提出：如果乳突根治術(shù)后術(shù)腔解剖標志的變化影響常規(guī)的人工耳蝸植入，可采用面下（鼓室竇）進路尋找圓窗行耳蝸開窗。Bacciu S等[8]指出長期炎癥刺激會導致圓窗膜及圓窗骨化，當無法常規(guī)圓窗植入電極時，也可考慮從前庭階植入。慢性中耳炎或術(shù)腔已開放的患者，目前傾向于巖骨次全切除術(shù)（Subtotal Petrosectomy, SP），即在行人工耳蝸植入時，可先切除鼓室粘膜、封閉咽鼓管，封閉外耳道，使用腹部脂肪填塞術(shù)腔，并使用顳肌翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋術(shù)腔，防止中耳炎復發(fā)，以免引起顱內(nèi)并發(fā)癥[9,10]。Yoo MH等[2]認為開放式乳突根治術(shù)后患者行人工耳蝸植入時，可行術(shù)腔封閉和外耳道封閉，這樣植入的電極可以得到有效保護。Jia Qiang Sun等[11]提出在人工耳蝸植入術(shù)后使用顳骨皮質(zhì)骨填塞乳突腔，可能更利于保護處理器和防止傷口感染。Vincenti V等[12]報道了3例慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入術(shù)后保留開放式術(shù)腔的案例，在隨訪過程中有2例出現(xiàn)電極脫出，不得不行耳蝸取出再植入，并最終將術(shù)腔封閉。但也有文獻[13,14]指出保留開放式術(shù)腔的優(yōu)點包括：術(shù)后通過高分辨CT和經(jīng)外耳道可以更好地觀察術(shù)腔情況，如有膽脂瘤形成或復發(fā)可以及早發(fā)現(xiàn)；如果需要二次手術(shù)，開放式術(shù)腔有利于手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度。但無論是開放式術(shù)腔還是封閉式術(shù)腔，均需對蝸外電極進行保護。曹克利等[14]指出對于乳突根治術(shù)后沒有足夠組織覆蓋保護植入電極的病例，可采用帶蒂翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜方法。Manrique等[15]建議使用耳屏軟骨和顳肌筋膜覆蓋電極。本組5例患者均采取保留術(shù)腔開放、使用自體骨粉及筋膜覆蓋并固定蝸外電極的手術(shù)方法，未行乳突腔封閉及外耳道后壁重建。

對于伴有慢性中耳炎或膽脂瘤患者行人工耳蝸植入術(shù)，是否會發(fā)生并發(fā)癥及發(fā)生何種并發(fā)癥，文獻報道不同。Olgun等[1]報道了37例存在開放式術(shù)腔或伴中耳炎行人工耳蝸植入術(shù)前開放乳突腔，術(shù)后未封閉的患者，有7例出現(xiàn)了電極的裸露。Basa?varaj S等[16]報道3例膽脂瘤患者接受了乳突根治、乳突腔封閉和人工耳蝸植入術(shù)，其中1例術(shù)后9年發(fā)現(xiàn)術(shù)耳流膿、膽脂瘤復發(fā)，其余病例情況良好。Incesu?lu A等[17]報道了6例慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入的經(jīng)驗，其中1例患者在接受乳突腔封閉后出現(xiàn)術(shù)腔感染和壞死，不得不行人工耳蝸取出。Karatzanis A D等[18]報道了1例50歲女性中耳膽脂瘤患者行乳突根治術(shù)及人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后隨訪6年未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。筆者認為，并發(fā)癥的發(fā)生與自身免疫情況、衛(wèi)生條件、周圍環(huán)境等多種因素有關(guān)。對于開放式乳突根治術(shù)后的患者在行人工耳蝸植入時，應(yīng)徹底行乳突輪廓化，去除殘留氣房，尤其徹底開放上鼓室前隱窩，避免殘留可疑病變。同時保留乳突開放的術(shù)腔，便于觀察和及時處理復發(fā)的膽脂瘤等病變。因自體骨粉組織相容性好、取材方便、成本低，本組5例患者術(shù)中使用骨粉及筋膜覆蓋并固定蝸外電極，既能固定和保護電極，又為患者節(jié)約成本。本文5例患者（1例失訪），3例隨訪超過1年，1例隨訪6個月，均未發(fā)生電極裸露、移位，術(shù)腔感染、面癱、味覺喪失及膽脂瘤復發(fā)等并發(fā)癥。

表1 開放式乳突根治術(shù)后4例患者CI術(shù)后6個月聽覺康復測試評分量表Table 1 The auditory rehabilitation tests’results of CWDM cases at 6 months after CI

文獻報道[14,19,20,21]乳突根治術(shù)后患者人工耳蝸植入術(shù)后的聽覺測試評分與顳骨正?；颊邿o明顯差異。楊仕明等[19]曾對1例語后聾患者行人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量上鼓室及鼓竇膽脂瘤，開放式乳突根治術(shù)后Ⅱ期行人工耳蝸植入,術(shù)后6個月各頻率聲場助聽聽閾約30～45dB HL，安靜條件下句子識別率最高達61%，信噪比為15dB交談噪聲下句子識別率為50%。曹克利等[14]報道2例中耳膽脂瘤患者Ⅱ期行人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后隨訪1年以上，2例患者聽覺反應(yīng)良好，對術(shù)后效果滿意。Matthew C等[20]對12例慢性化膿性中耳炎合并耳聾患者行Ⅱ期人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后隨訪1年，患者均獲得很好的聽力效果，聽力測試平均得分為79%（標準差是14），而普通的耳聾患者平均得分為71%（標準差是32）。Jang J H等[21]對13例慢性中耳炎或膽脂瘤伴耳聾患者行Ⅱ期人工耳蝸植入，術(shù)后隨訪5年，發(fā)現(xiàn)其開放言語測試平均分為78.3±19.5%,而其術(shù)前開放言語測試平均分僅為8.5±17.8%，但其中有3人的開放言語測試得分＜50%。這與我們的研究結(jié)果相似，本研究人工耳蝸植入術(shù)后隨訪第6個月，4例患者（1例失訪）聲場測試助聽聽閾均值約46.25±7.64dB HL，全部患者對聽覺康復效果滿意，SIR、MAIS均滿分，除1例患者外，CAP得分均≥8分，雙難詞表M-LNT得分均≥55%，均能達到與當?shù)厝嗣鎸γ婵谡Z交流水平，其中1例患者的CAP、M-LNT得分明顯低于其他患者，考慮與多種因素有關(guān)，比如耳聾時間較長，或在人工耳蝸植入前未規(guī)律佩戴助聽設(shè)備，或受教育水平較低，也可能患者系外地人，不熟悉普通話發(fā)音所致，其長期效果仍有待于進一步觀察。

本研究對5例已行開放式乳突根治術(shù)伴極重度聾的患者行人工耳蝸植入，并對其術(shù)后效果進行報道。在Ⅱ期手術(shù)中由于顳骨的原標志性結(jié)構(gòu)破壞，操作者需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗；同時我們發(fā)現(xiàn)中耳炎所致耳聾患者存在耳蝸骨化的情況，因此在干耳情況下宜早期行人工耳蝸植入，以免耳蝸骨化導致植入失敗或術(shù)后效果不理想。

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Cochlear Implantation after Canal Wall Down Mastoidectomy

WANG Zhenxiao，WANG Line，GONG shusheng,GAO Fenqi
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences,Beijing 100050,China

Objective To report methods and hearing outcomes of cochlear implantation in patients with severe or profound hearing loss who had received canal wall down mastoidectomy.Methods Five patients who had undergone canal wall down mastoidectomy from January 2014 to June 2015 received cochlear implantation through the round window with the bone groove made at the junction of inferior external auditory canal wall and facial ridge and the outer electrodes covered with bone paste and temporalis fascia.Surgical techniques and hearing rehabilitation outcomes at 6 months,such as CAP, SIR,MAIS and M-LNT,were reviewed.Results Implantation was successful in all 5 cases.Intraoperative findings included attic cholesteatoma(n=1)and ossified tissues in scala tympani(n=3).Patients reported clear auditory perception upon cochlear implant switch-on at 30 days after operation.At 12 months(n=3)or 6 months(n=1)follow up,patients expressed satisfaction with the treatment.One case was lost to follow up.No complication occurred.Conclusion Patients with severe or profound hearing loss who have received canal wall down mastoidectomy can still be candidates for cochlear implantation once their ears stopped discharging,with the opportunity to achieve satisfactory hearing outcomes.Because of likely distorted anatomy,a skilled surgeon may be needed to avoid electrode implantation failure due to possible difficulties to find round window or identifying ossified scale tympani during surgery.

Canal wall down mastoidectomy;Cochlear implantation

R318.18

A

1672-2922（2016）05-620-5

2016-06-15審核人：王國建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.013

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃-學科骨干（2013-3-063）

王振曉，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：耳科學基礎(chǔ)與臨床研究

王林娥，Email:wlebjyy@126.com