楊樂(lè) 龔平桂 鄭明奮 趙向東 劉昀逸 張軍軍 范素曉 彭宏

南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

·咽鼓管專輯·

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楊樂(lè) 龔平桂 鄭明奮 趙向東 劉昀逸 張軍軍 范素曉 彭宏

南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

目的探討中耳手術(shù)同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙的療效。方法收集重度咽鼓管功能障礙并慢性化膿性中耳炎患者共18例（20耳）。所有慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前通過(guò)正負(fù)壓平衡試驗(yàn)、Valsalva動(dòng)作難易程度評(píng)分均證實(shí)為重度咽鼓管功能障礙。保守治療無(wú)效的情況下，行中耳手術(shù)并同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)前以及術(shù)后1月、3月和6月均用咽鼓管功能障礙問(wèn)卷(ETDQ-7)對(duì)主觀癥狀進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)Valsalva動(dòng)作難易程度進(jìn)行評(píng)分，純音測(cè)聽(tīng)評(píng)估聽(tīng)力情況。結(jié)果術(shù)后1月、3月、6月，耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳痛均有改善；術(shù)后3月、6月聽(tīng)聲朦朧感比術(shù)前改善；耳響鈴聲和耳水泡聲，術(shù)后1月、3月、6月與術(shù)前相比均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后所有患者鼓膜移植物生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)內(nèi)陷和穿孔；術(shù)后1月、3月和6月，Valsalva動(dòng)作難易程度和氣骨導(dǎo)差與術(shù)前相比均有不同程度改善。結(jié)論小樣本隨訪發(fā)現(xiàn)中耳手術(shù)同期行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者短期治療效果良好，其遠(yuǎn)期確切療效有待對(duì)更大宗群體行進(jìn)一步觀察。

咽鼓管球囊擴(kuò)張；重度咽鼓管功能障礙；慢性化膿性中耳炎；療效

Project supported by the National Nature Science Foundation of China(Grant No.81572666).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管(Eustachian tube,ET)是連接鼻咽部和中耳的自然管道。通常ET處于閉合狀態(tài)，在吞咽、打哈欠、打噴嚏時(shí)短暫開(kāi)放，使中耳與外界壓力達(dá)到平衡，同時(shí)也發(fā)揮引流鼓室分泌物的作用[1]。咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction，ETD）是指各種原因所致的ET通氣功能不良引起的中耳氣壓平衡功能障礙[2]。典型的ETD表現(xiàn)為隨外界氣壓變化而出現(xiàn)耳部悶塞感和難以完成Valsalva動(dòng)作[3]，其在正常成人中發(fā)病率為0.9%-5%[4,5]；在10歲以下兒童中，40%的小孩至少有過(guò)1次ETD的經(jīng)歷[6,7]。因此，臨床上，ETD是耳科常見(jiàn)疾病。

目前，手術(shù)是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段。Takahashi等[8]研究發(fā)現(xiàn)在咽鼓管正-負(fù)壓平衡功能障礙和CT提示中耳黏膜通氣不良的ET機(jī)械性阻塞患者，I型鼓室成形術(shù)后6月時(shí)不干耳、氣骨導(dǎo)差大于20dB或鼓膜再次穿孔的發(fā)生率高達(dá)72.7%（8/ 11）。而在III型鼓室成形術(shù)中，中耳通氣不良可使患者出現(xiàn)35～55dB的聽(tīng)力損失[9]。所以，正常的ET功能是慢性化膿性中耳炎乃至中耳手術(shù)后獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定和滿意聽(tīng)力的關(guān)鍵。近年來(lái)，咽鼓管球囊擴(kuò)張（Eustachian tube balloon dilation,ETBD）以其微創(chuàng)、易操作、良好的安全性和有效性等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣泛關(guān)注?，F(xiàn)今其手術(shù)適應(yīng)癥主要包括[3]：①癥狀性ETD，Valsalva動(dòng)作不能；②慢性分泌性中耳炎；③粘連性中耳炎；④中耳術(shù)后早期鼓膜反復(fù)內(nèi)陷。而對(duì)慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者，中耳炎手術(shù)同期行ETBD的療效報(bào)道甚少[10]。本研究中，我們選擇以慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙者為研究對(duì)象，觀察中耳手術(shù)同期行ETBD對(duì)該群體術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主觀癥狀、Valsalva動(dòng)作難易程度、鼓膜征象及聽(tīng)力的影響。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月-2016年3月在南方醫(yī)院和廣東省第二人民醫(yī)院由同一術(shù)者完成的改良乳突根治術(shù)和鼓室成形術(shù)（包括TORP或PORP自體骨聽(tīng)力重建術(shù)）同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：ETDQ-7總評(píng)分≥14.2分、Valsalva難易程度評(píng)分≥5分、ET負(fù)壓的開(kāi)放壓≥-600dpa且正壓開(kāi)放壓≥+300dpa及顳骨CT顯示慢性化膿性中耳炎病變、術(shù)中經(jīng)耳咽鼓管擴(kuò)張不暢且不涉及鐙骨手術(shù)者。全部患者手術(shù)中咽鼓管球囊擴(kuò)張導(dǎo)子經(jīng)過(guò)阻力進(jìn)入咽鼓管，撤管后導(dǎo)管無(wú)反折。共18例（20耳），男10例（11耳），女8例（9耳）。年齡18～46歲，平均36.7歲；病史3～11年，平均5.8年。

2 方法

2.1 ETDQ-7評(píng)分量表[11]包括耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳痛、耳響鈴聲、耳水泡聲、聽(tīng)聲朦朧感。共7個(gè)評(píng)分癥狀，每一癥狀用1-7分來(lái)度量其嚴(yán)重程度，“1”表示無(wú)不適，“7”表示極其嚴(yán)重。

2.2 Valsalva測(cè)試-又稱捏鼻鼓氣法

術(shù)前鼓膜穿孔時(shí)：將探測(cè)耳塞置于外耳道并密封，囑受檢者用拇指和示指捏住鼻孔，口緊閉，用力做擤鼻鼓氣動(dòng)作。若ET通暢，通過(guò)壓力探頭可感知壓力升高，結(jié)合患者自我感覺(jué)漏氣時(shí)捏鼻鼓氣的難易程度為準(zhǔn)；鼓膜修補(bǔ)術(shù)后：患者捏鼻鼓氣時(shí)在耳內(nèi)鏡下觀察到鼓膜隆起并結(jié)合患者自我感覺(jué)鼓膜膨隆感為準(zhǔn)。捏鼻鼓氣難易程度由患者主觀測(cè)評(píng)，計(jì)分方法類似與ETDQ-7的癥狀評(píng)分。

2.3 正負(fù)壓平衡試驗(yàn)

使用AT235h型中耳分析儀。將聲導(dǎo)抗探管放入外耳道并密封，選用自動(dòng)模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內(nèi)減壓，如果在到達(dá)最大壓力（-600daPa）前ET開(kāi)放，跟蹤軌跡將指示此點(diǎn)并記錄為咽鼓管負(fù)開(kāi)放壓（記為-C）。同樣，自動(dòng)模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內(nèi)加壓，如果在到達(dá)最大壓力（+300daPa）前ET開(kāi)放，跟蹤軌跡將指示此點(diǎn)并記錄為ET正開(kāi)放壓（記為+C）。

2.4 咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)

所有患者在全麻下同期進(jìn)行ETBD。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將導(dǎo)管（德國(guó)賓格）置入咽鼓管咽口，通過(guò)導(dǎo)管將導(dǎo)絲全部導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)，水泵加壓至10bar使導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持2min后退出，導(dǎo)絲筆直無(wú)反折。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS20.0軟件分析。配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前、術(shù)后1月、3月和6月數(shù)據(jù)。P＜0.05提示有顯著性差異。

3 結(jié)果

所有患者均順利完成鼓室成形和ETBD手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)（表1）如下。

1.ETDQ-7評(píng)分量表：術(shù)后1月，18例（20耳）患者多個(gè)癥狀得到不同程度改善或未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上變化（耳受壓感：t=3.12，P＜0.01；耳悶脹感：t=1.93，P＞0.05；鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀：t=2.62，P＜0.05；耳痛：t=2.93，P＜0.01；耳響鈴聲：t=0.32，P＞0.05；耳水泡聲：t=0.97，P＞0.05；聽(tīng)聲朦朧感：t=1.90，P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳痛和聽(tīng)聲朦朧感與術(shù)前相比均顯示P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異；耳響鈴聲（3個(gè)月：t=1.33,P＞0.05；6個(gè)月：t=1.51,P＞0.05）和耳水泡聲（3個(gè)月：t=1.93,P＞0.05；6個(gè)月：t=2.04,P＞0.05）與術(shù)前相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)上差異。

2.Valsalva動(dòng)作難易程度：術(shù)后1月（t=9.55,P＜0.01）、3月（t=7.51,P＜0.01）和6月（t=6.91,P＜0.01）與術(shù)前相比均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異。

3.鼓膜征象觀察：所有患者鼓膜移植物生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)穿孔或內(nèi)陷。

4.純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差：術(shù)后1月（t=3.15,P＜0.01）、3月（t=3.91,P＜0.01）和6月（t=4.20,P＜0.01）與術(shù)前相比顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 討論

一般認(rèn)為ETD同中耳疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。ET有三大主要功能：調(diào)節(jié)中耳與外界氣壓平衡、保護(hù)中耳和引流中耳分泌物[12]。其中，以調(diào)節(jié)中耳通氣功能最為重要。當(dāng)上呼吸道感染、過(guò)敏、胃食管反流、先天性腭裂、鼻咽部腫瘤和腺樣體肥大等發(fā)生時(shí)[13]，可致持續(xù)中耳通氣不良，鼓室負(fù)壓、鼓膜內(nèi)陷并發(fā)展為分泌性中耳炎，一旦鼻咽部分泌物或胃食管反流物逆流至中耳時(shí)，可引起持續(xù)的中耳污染，誘發(fā)中耳炎性病變遷延不愈，最終進(jìn)展為慢性化膿性中耳炎[14]。研究表明，在慢性分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者中ETD的發(fā)生率可高達(dá)到70%以上[15-18]。因此，在許多ETD患者中常常伴發(fā)中耳疾病，如慢性分泌性或化膿性中耳炎、鼓膜穿孔甚至形成膽脂瘤，所以，哪些患者能夠或最能從ETBD中獲益尚未明確。

目前，在癥狀性咽鼓管功能障礙和慢性分泌性中耳炎患者中單純行ETBD的療效已有報(bào)道。國(guó)內(nèi)，熊浩等[19]采用ETBD治療經(jīng)保守治療3個(gè)月效果欠佳的40例（58耳）的ETD患者，通過(guò)評(píng)分量表評(píng)估耳悶塞感、聽(tīng)聲朦朧感、耳內(nèi)水泡聲、耳鳴等主觀癥狀。記錄術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月評(píng)分情況，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查ET功能，認(rèn)為單純ETD治療有效率達(dá)98%。國(guó)外，Ockermann[20]和Sudhoff[21]的報(bào)道也提示ETBD在癥狀性咽鼓管功能障礙中短期內(nèi)也可獲得較好的療效。在慢性分泌性中耳炎的治療中，2011年，Poe等[22]選取病程≥5年，有鼓膜置管或鼓膜穿孔史的成年患者11例行ETBD，術(shù)后平均隨訪7個(gè)月。與術(shù)前比較，所有患者癥狀均有改善。鼓室導(dǎo)抗圖A型轉(zhuǎn)化率和Valsalva動(dòng)作難易程度也有好轉(zhuǎn)。然而，ETBD在咽鼓管功能障礙伴發(fā)慢性化膿性中耳炎患者中是否也存有益處鮮有報(bào)道。因此，基于ETD在慢性化膿性中耳炎發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的重要作用。選擇慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙者為研究對(duì)象，初步探討鼓室成形術(shù)同期ETBD在該群體中的手術(shù)療效。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后1月、3月和6月，患者耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳痛和Valsalva動(dòng)作難易程度均有改善；聽(tīng)聲朦朧感在術(shù)后1月時(shí)未有改善，術(shù)后3月、6月時(shí)較術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。這可能同我們術(shù)后1個(gè)月才要求患者行Valsalva動(dòng)作有關(guān)。針對(duì)術(shù)后上述多個(gè)ETD相關(guān)癥狀及Valsalva動(dòng)作難易程度的改善，Ockermann[20]和Poe[23]認(rèn)為這是由于壓力球囊使ET軟骨部及周圍的結(jié)締組織移位、裂開(kāi)，降低了ET狹窄部的最小開(kāi)啟壓，使ET周圍肌群更易于發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。而在對(duì)術(shù)前、術(shù)后ET周圍黏膜行病理檢查后，Kivekas等[24]發(fā)現(xiàn)ETBD可減輕ET黏膜整體的炎癥反應(yīng)，使管壁周圍黏膜由薄的新鮮瘢痕組織替代，從而達(dá)到增大管腔橫截面積、改善ET通氣的目的。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的結(jié)果Table 1 The results of the observation indicators before and after surgery

鼓膜征象的觀察也直觀地驗(yàn)證了對(duì)術(shù)后中耳通氣的改善情況。值得注意的是，本研究中有3耳（3/ 20）為I期改良乳突根治術(shù)和自體骨聽(tīng)力重建術(shù)及鼓室成形術(shù)，術(shù)后1月鼓膜完整，聽(tīng)力提高，在隨后的隨診中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2月鼓膜前部開(kāi)始內(nèi)陷，通過(guò)每天捏鼻鼓氣訓(xùn)練仍然不能阻止鼓膜內(nèi)陷加重的趨勢(shì)，最終在術(shù)后3月-4月在鼓膜前部?jī)?nèi)陷處發(fā)生鼓膜穿孔，這3例患者于I期手術(shù)3-6個(gè)月后分別進(jìn)行二次鼓室探查術(shù)和自體骨聽(tīng)力重建術(shù)及鼓室成形術(shù)并同期行ETBD,經(jīng)過(guò)兩年的隨訪，術(shù)后至今鼓膜完整，聽(tīng)力提高并長(zhǎng)期穩(wěn)定。該3例典型病例也進(jìn)一步體現(xiàn)ETBD對(duì)改善中耳通氣功能具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

然而，不同于此前多位學(xué)者ETBD對(duì)耳鳴癥狀益處顯著的報(bào)道[19,20]，本研究中術(shù)后耳響鈴聲和耳水泡聲未見(jiàn)明顯改變。這可能與術(shù)后早期鼓室內(nèi)存有積血或球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)一過(guò)性自聽(tīng)增強(qiáng)及本研究的入組患者均為病情較重、聽(tīng)力重建難度較大的群體，術(shù)后6月絕大多數(shù)（18/20）患者仍存有不同程度氣骨導(dǎo)差，致自體聲掩蔽作用減弱有關(guān)，故對(duì)耳鳴改善效果有限。

此外，在聽(tīng)力的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后1月、3月和6月，氣骨導(dǎo)差均有改善，且術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力已經(jīng)達(dá)到較好的穩(wěn)定水平（3月和6月氣骨導(dǎo)差變化不大）。筆者認(rèn)為本研究中術(shù)后1個(gè)月聽(tīng)力的改善和術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力的維持不僅同術(shù)者精湛的手術(shù)技能相關(guān)，還與術(shù)后1個(gè)月即教育患者每15-30min行1次有效的Valsalva動(dòng)作有關(guān)。一方面，Valsalva動(dòng)作保證了鼓室成形術(shù)后中耳腔含氣量至少0.4 ml的要求。另一方面，ETBD術(shù)后患者做Valsalva動(dòng)作的難易程度較術(shù)前明顯改善，也直接增加了術(shù)后患者的依從性，進(jìn)而改善中耳通氣。因此，通過(guò)主動(dòng)Valsal?va動(dòng)作的訓(xùn)練對(duì)耳悶、聽(tīng)聲模糊感等癥狀的改善及術(shù)后聽(tīng)力的恢復(fù)和維持具有一定的促進(jìn)作用。綜上，我們認(rèn)為中耳手術(shù)同期ETBD在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙的治療中，短期內(nèi)可有效改善與ETD相關(guān)的不適癥狀并對(duì)聽(tīng)力的恢復(fù)和維持有重要作用。

需要指出的是，與術(shù)前相比，本研究隨訪的18例（20耳）中，術(shù)后有4耳出現(xiàn)耳鳴加重、3耳Valsalva動(dòng)作難易程度未見(jiàn)改變或加重、3耳氣骨導(dǎo)差未變或增大。因此，對(duì)慢性化膿性中耳炎并咽鼓管功能障礙患者是否應(yīng)聯(lián)合行ETBD還需大樣本、長(zhǎng)期隨訪觀察結(jié)果，不可盲目擴(kuò)大其適應(yīng)癥。此外，本研究還有其局限之處，由于重度咽鼓管功能障礙僅行改良乳突根治術(shù)和鼓室成形術(shù)（包括TORP或PORP自體骨聽(tīng)力重建術(shù)）的空白對(duì)照組病例數(shù)較少。僅對(duì)慢性化膿性中耳炎并咽鼓管功能障礙患者同期行ETBD術(shù)后療效作一客觀陳述，但對(duì)ETBD在該群體中的準(zhǔn)確益處，尤其對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)和維持的影響尚需以重度咽鼓管功能障礙的慢性化膿性中耳炎患者僅行改良乳突根治術(shù)和鼓室成形術(shù)（包括TORP或PORP自體骨聽(tīng)力重建術(shù)）的病例作為空白對(duì)照組進(jìn)行比較分析。因此，設(shè)計(jì)一個(gè)雙盲隨機(jī)空白對(duì)照并且擁有長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)將能更好明確ETBD在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者群體的獲益情況，同時(shí)也將有望擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥和初步明確同期ETBD的最佳入選條件。

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Short-term effectiveness of balloon dilation in the treatment of chronic otitis media

YANG Le,GONG Pinggui,ZHENG Mingfen,ZHAO Xiangdong,LIU Yunyi,ZHANG Junjun,FAN Suxiao，PENG Hong
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510310,China

Objective To investigate the efficacy of Eustachian tube balloon dilation administered with middle ear surgery in patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction.Methods Data were collected from 18 patients(20 ears)with chronic otitis media severe and Eustachian tube dysfunction confirmed by positive and negative pressure balance test,Valsalva’s level of difficulty and thin temporal bone CT scan.Following failing conservative treatment,patients received middle ear surgery and Eustachian tube balloon dilation.Eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),Valsalva’s maneuver difficulty scores and pure tone audiometry were performed before and 1,3 and 6 months after surgery.Results At 1,3 and 6 months after treatment,sense of pressure,fullness,rhinitis or cold-related ear symptoms,earache were all improved.At 3 and 6 months after treatment,muffled feelings were relieved compared to before treatment.Ear ringing and crackling/popping showed no significant change.In all cases,the tympanic membrane graft remained intact with no retraction or perforation;Additionally,different degrees of improvement on of Valsalva’s maneuver difficulty and air-bone gaps were observed following treatment.Conclusions Results in this small sample indicate that middle ear surgery combined with Eustachian tube balloon dilation may yield good short-term treatment effects on patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction,although further observation in large groups is necessary to verify its long-term efficacy.

Eustachian tube balloon dialation;severe Eustachian tube dysfunction;chronic suppurative otitis media; efficacy

R764.29

A

1672-2922（2016）05-596-5

2016-09-18）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.008

國(guó)家自然科學(xué)基金（81572666）

楊樂(lè)，碩士，研究方向：耳顯微外科

楊樂(lè)和龔平桂為本文并列第一作者

彭宏，Email:doctorpenghong@163.com