閆光華+++葛順杰+++仇繼任+++陸茂德

[摘要] 目的 觀察鈦制彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）內(nèi)固定治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折的臨床療效。 方法 選擇2014年5月～2015年5月我科使用彈性釘治療兒童四肢骨折45例，回顧性分析患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口愈合情況及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 使用Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估45例患者治療效果，所有患者均獲得骨性愈合，F(xiàn)lynn評(píng)分優(yōu)良率97.8%。所有病例均在術(shù)后3～6個(gè)月取出髓內(nèi)釘。術(shù)中出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂1例；術(shù)后出現(xiàn)彈性釘激惹1例，取出困難5例，縮短畸形1例。全部病例術(shù)后無(wú)感染、骨不連、骨骺損傷。 結(jié)論 TEN內(nèi)固定治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折有較好的臨床療效，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥較少，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 彈性髓內(nèi)釘；兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折；骨性愈合；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0073-04

兒童四肢骨干骨折是臨床常見(jiàn)病，目前鈦制彈性髓內(nèi)釘（TEN）已發(fā)展成為一種治療兒童四肢骨干骨折較為理想的方法[1]，其具有創(chuàng)傷小、不累及骨骺、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已在臨床推廣使用，其主要適用于兒童橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折[2]。本科室對(duì)2014年5月～2015年5月期間45例兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折使用彈性釘治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例45例，所有病例均在受傷后24 h內(nèi)就診，年齡3～14歲，平均7.4歲；外傷原因：跌傷32例，車(chē)禍傷13例；閉合性骨折40例，開(kāi)發(fā)性骨折5例；男29例，女16例；股骨骨折25例，脛骨骨折15例，尺橈骨5例；右側(cè)30例，左側(cè)15例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉（全麻或臂叢麻醉）和C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，開(kāi)放性骨折術(shù)前30 min使用抗生素1次，麻醉成功后先行傷口清創(chuàng)術(shù)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，脛骨骨折及前臂骨折可使用止血帶，入釘位置約位于四肢長(zhǎng)骨干遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1.5 cm以上處，釘?shù)拈L(zhǎng)度自近端干骺端至遠(yuǎn)端干骺端，使用彈性釘開(kāi)口器分別開(kāi)2個(gè)小骨道，C臂透視確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)遠(yuǎn)離長(zhǎng)骨干骺板（>1.5 cm），保持開(kāi)口器與長(zhǎng)骨干約成45°夾角，選擇2枚事先相反方向預(yù)彎（預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍）、直徑合適（髓腔最狹窄部位直徑的1/3，5～10歲直徑不超過(guò)2 mm，10歲以上不超過(guò)3 mm）的彈性釘，沿骨道分別逆行或順行插入，推進(jìn)到骨折平面處暫停，助手牽引復(fù)位后，術(shù)者不斷旋轉(zhuǎn)繼續(xù)進(jìn)針，難以復(fù)位的骨折使用骨折兩端克氏針撬拔復(fù)位，插入彈性釘時(shí)注意避免損傷骨骺，C臂透視確定2枚彈性釘插入到最終合適位置（其凸面頂端能達(dá)到骨折部位水平高度），針尾端折彎后埋在骨旁組織內(nèi)約1～1.5 cm，剪除多余部分。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素24 h預(yù)防感染，開(kāi)放性骨折根據(jù)患者傷口滲出情況，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，注意定期換藥。所有患者均采用石膏外固定，固定時(shí)間≤3周，術(shù)后3周復(fù)診拍片，X線片提示有骨痂生長(zhǎng)、骨折對(duì)位良好時(shí)拆除石膏，拆除石膏后積極行關(guān)節(jié)功能鍛煉，所有患者均在術(shù)后3～6個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥情況及術(shù)后傷口愈合情況[3]。甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合：愈合欠佳，局部有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)：切口化膿，需切開(kāi)引流?；颊咝g(shù)后隨訪12個(gè)月。

參照Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：骨折處無(wú)疼痛，無(wú)明顯短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形、缺損，功能正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能正常；良：骨折處無(wú)疼痛或輕微疼痛，短縮畸形<1 cm，成角或旋轉(zhuǎn)<5°，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能正常；可：骨折處輕度疼痛，短縮畸形<2 cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時(shí)間為（60.00±20.46）min（40～100 min）；出血量為（30.00±5.86）mL（20～50mL）。所有病例均隨訪1年，骨折均獲得臨床愈合，骨性愈合時(shí)間：上肢（4.5±1.4）周（4～6周），下肢（7.2±1.3）周（6～12周）；取出彈性釘時(shí)間為（18.0±1.5）周（12～24周）。術(shù)中出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂1例；術(shù)后出現(xiàn)彈性釘激惹1例，局部皮膚破潰、釘尾外露，拔除后激惹現(xiàn)象消失；出現(xiàn)彈性釘取出困難5例，均為術(shù)中尾端折彎彎度不夠，骨質(zhì)包埋；術(shù)后縮短畸形1例，縮短<1 cm，后期隨訪無(wú)跛行步態(tài)。術(shù)后患者傷口均達(dá)到甲級(jí)愈合（傷口閉合，上皮覆蓋，適當(dāng)強(qiáng)度活動(dòng)下傷口無(wú)裂開(kāi)、無(wú)破潰，愈合創(chuàng)面能耐受一定的張力和壓力，色澤逐漸變淡，與周?chē)】灯つw顏色接近或稍有區(qū)別，但保持皮膚的完整屏障作用）[3]；無(wú)骨不連、髓內(nèi)針折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥。Flynn評(píng)分：優(yōu)42例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.8%。

例1，男，5歲，跌傷致右股骨中段橫形骨折，傷后行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)（圖1）。

3討論

3.1 彈性髓內(nèi)釘原理及特點(diǎn)

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，骨膜較成人厚實(shí)，血供豐富，對(duì)骨骼的愈合起到極其重要的作用。彈性髓內(nèi)釘符合兒童骨骼的生理解剖特點(diǎn)，其由鈦合金制成，與傳統(tǒng)的克氏針比較，更強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)釘與髓腔的匹配程度，其獨(dú)特的頭部設(shè)計(jì)有利于釘在髓腔內(nèi)推進(jìn)，其特點(diǎn)有：①3個(gè)支撐點(diǎn)維持生物力學(xué)穩(wěn)定性：釘?shù)纳舷聝啥隋^定點(diǎn)及凸面頂點(diǎn)提供了軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性4項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性[5，6]，彈性髓內(nèi)釘因其彈性，可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，消除應(yīng)力遮擋，增加生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨愈合，同時(shí)增加骨折愈合后的強(qiáng)度[7]。②不通過(guò)骨骺板，不會(huì)導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙，術(shù)后能早期活動(dòng)，使骨折處較早地承受縱向擠壓的應(yīng)力刺激，加速骨折愈合。③不擴(kuò)大髓腔、不切開(kāi)骨膜，微創(chuàng)手術(shù)，不會(huì)加重骨血運(yùn)損傷，利于骨折自然愈合。

3.2 TEN適應(yīng)證的選擇

①年齡范圍：多數(shù)學(xué)者支持3～14歲兒童，<3歲兒童多可通過(guò)手法復(fù)位石膏固定獲得滿(mǎn)意效果；>14歲兒童需慎用TEN，由于體重重力作用，術(shù)后可能出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是負(fù)重肢體，目前報(bào)道上肢治療效果總體愈合率較高。盡管TEN的三點(diǎn)固定提供了4個(gè)生物學(xué)穩(wěn)定性，但其穩(wěn)定性較鋼板仍低[8]，因此，對(duì)兒童年齡大于14歲或體重較大的兒童要慎重應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘，需行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。②骨折種類(lèi)：閉合性骨折發(fā)生骨感染或不愈合幾率明顯低于開(kāi)放性骨折，開(kāi)放性骨折術(shù)前需行傷口徹底清創(chuàng)，術(shù)后需預(yù)防感染，避免早期下地，適當(dāng)延長(zhǎng)取內(nèi)固定物時(shí)間，做好隨訪。③骨折類(lèi)型：TEN主要適用于兒童長(zhǎng)骨干的橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不適合臨近關(guān)節(jié)的骨折[9]、大的斜形骨折，帶有分離碎骨塊的粉碎性骨折也不是最佳選擇[10]。此外，其適用于新鮮骨折，我科45例患者均在受傷后24 h內(nèi)就診，TEN不適用于陳舊性骨折，陳舊性骨折難以復(fù)位，需改行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多。

3.3 TEN常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防

①釘尾引起的（激惹）現(xiàn)象最為常見(jiàn)，主要是由于釘尾過(guò)長(zhǎng)引起與皮膚及周?chē)M織的摩擦，引起刺激疼痛。本組1例患者出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，后期拔除髓內(nèi)釘后消失。通常尾端留置骨外長(zhǎng)度1～1.5 cm，可將釘尾向骨外稍微作點(diǎn)彎曲，將彈性髓內(nèi)釘稍彎曲后，于骨皮質(zhì)外保留1.5 cm，剪斷，旋轉(zhuǎn)，再稍打入使釘尾緊貼骨皮質(zhì)。②術(shù)中復(fù)位困難。本組1例出現(xiàn)左股骨骨折復(fù)位困難，大腿肌肉軟組織豐富，手法復(fù)位較脛骨困難，我們?cè)诠钦蹆啥酥萌肟耸厢樓税螐?fù)位，顯著減少粗暴復(fù)位和不必要的透視。③取出困難：本組病例出現(xiàn)5例取出困難，多由于術(shù)中尾端保留太短或折彎彎度不夠，也存在兒童期骨骼生長(zhǎng)較快，將TEN尾端包入骨質(zhì)，取出困難時(shí)常需鑿除部分釘尾周?chē)丘?，但需注意力度，避免醫(yī)源性骨折。④縮短畸形：本組出現(xiàn)1例縮短畸形，該例患兒術(shù)后未遵醫(yī)囑，術(shù)后3周內(nèi)下地負(fù)重行走，出現(xiàn)縮短畸形，但縮短<1 cm，遠(yuǎn)期未出現(xiàn)步態(tài)異常。⑤術(shù)后再移位：可能與TEN直徑選擇過(guò)細(xì)有關(guān)，彈性釘直徑越大，抗旋轉(zhuǎn)能力越強(qiáng)[11]。術(shù)前測(cè)量髓腔最狹窄處髓腔的大小，以最狹窄處髓腔的1/3為依據(jù)，5～10歲直徑不超過(guò)2 mm，10歲以上不超過(guò)3 mm，準(zhǔn)確預(yù)彎，術(shù)后石膏外固定≤3周，3周后拆除石膏并復(fù)查X線了解骨折有無(wú)移位，避免3周內(nèi)下地負(fù)重行走。⑥關(guān)節(jié)僵硬：多見(jiàn)于股骨骨折，術(shù)后石膏固定3周，可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。預(yù)防辦法為術(shù)后3周拆除石膏后積極行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，如術(shù)后3～6個(gè)月取TEN時(shí)仍存在關(guān)節(jié)僵硬，可考慮術(shù)中取出TEN后行手法松解術(shù)，但需注意力度。⑦TEN取出后再骨折：本組病例未發(fā)生再骨折，但每一例取出TEN的患兒均存在再骨折可能性，因此需注意囑其取出TEN后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及顛簸震動(dòng)。⑧其余并發(fā)癥如骨骺損傷、斷釘、內(nèi)外翻等，本組均未發(fā)生。

3.4 TEN失敗原因分析

①穩(wěn)定性相對(duì)較差：彈性釘有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其僅靠3點(diǎn)產(chǎn)生的固定強(qiáng)度要低于鋼板。②彈性釘選擇過(guò)細(xì)。③骨折類(lèi)型選擇不當(dāng)及過(guò)早下地：TEN主要適用于兒童長(zhǎng)骨干的橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不適合臨近關(guān)節(jié)的骨折、大的斜形骨折，帶有分離碎骨塊的粉碎性骨折也不是最佳選擇。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)骨干骨折的優(yōu)勢(shì)已得到同行共識(shí)，本組主要對(duì)TEN治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少，長(zhǎng)骨干短斜形、橫形和短螺旋形骨折為最佳手術(shù)適應(yīng)證，適應(yīng)年齡為3～14歲，其臨床療效優(yōu)良率高，目前已廣泛應(yīng)用于骨科臨床。已有學(xué)者報(bào)道了其對(duì)上肢骨骨折，如尺骨[12]、橈骨頸[13]、鎖骨骨折[14]、肱骨[15]等也有較好的療效，下一步我們將對(duì)TEN治療兒童上肢骨折的臨床療效作進(jìn)一步的觀察研究。

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（收稿日期：2016-07-08）