毛姍姍，黃 群

徐州市中醫(yī)院麻醉科，徐州 221000

右美托咪定在小劑量羅哌卡因腰麻行PPH手術(shù)中的應(yīng)用

毛姍姍，黃 群

徐州市中醫(yī)院麻醉科，徐州 221000

目的 探討小劑量羅哌卡因腰麻復(fù)合右美托咪定用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）的可行性。方法 60例PPH手術(shù)患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，分為右美托咪定+小劑量羅哌卡因組（A組）和生理鹽水+小劑量羅哌卡因組（B組），術(shù)中觀察并記錄不同時間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）及有無牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐等。應(yīng)用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估麻醉滿意度。結(jié)果 T2、T3時A組的Ramsay評分高于T1時（P＜0.05），T2、T3時A組的MAP、HR低于B組（P＜0.05），A、B兩組PETCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B組在痛覺阻滯、肛門松弛程度方面均達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)中A組未出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐。A組術(shù)后滿意度明顯高于B組。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合小劑量羅哌卡因麻醉用于PPH手術(shù)麻醉過程平順，即可術(shù)后早期下床又降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，并發(fā)癥少，提高患者舒適度和安全性。

羅哌卡因；右美托咪定；腰麻；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是目前我國治療混合痔的主要手段，適用于任何類型的痔瘡，對重度的內(nèi)痔和部分直腸粘膜脫垂的患者都有良好的療效。因其手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[1]。PPH手術(shù)對麻醉質(zhì)量要求較高，要求麻醉平面需達(dá)T10以上，因此手術(shù)期間給術(shù)者提供良好的條件，患者在術(shù)中舒適無痛苦，術(shù)后并發(fā)癥最輕，手術(shù)周轉(zhuǎn)快，是麻醉師和手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的問題。本研究觀察小劑量羅哌卡因可行走腰麻復(fù)合右美托咪定對PPH手術(shù)的可行性及麻醉效果的評價，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇小劑量羅哌卡因0.75%羅哌卡因0.6 m L （4.5mg）麻醉下?lián)衿谛蠵PH手術(shù)病例60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體質(zhì)量45～80 kg，隨機(jī)均分為右美托咪定+小劑量羅哌卡因麻醉組（A組，30例），生理鹽水+小劑量羅哌卡因麻醉組（B組，30例）。排除病例：椎管內(nèi)麻醉禁忌證，心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重障礙者，正使用α2腎上腺素能受體激動藥，精神神經(jīng)類疾病，局麻藥過敏史，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食，禁飲8 h，患入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度，開放靜脈通道，兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，穿刺體位取右側(cè)臥位，25G腰麻針L3～L4間隙穿刺，0.75%羅哌卡因0.6m L（4.5mg）用10%葡萄糖稀釋至1m L[2]，穿刺成功后以0.2m L/s速度向頭側(cè)注射腰麻藥，改截石位開始手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面出現(xiàn)后A組靜脈泵入右美托咪定靜脈維持推薦劑量為0.5～0.7μg·kg－1·h－1，泵至手術(shù)結(jié)束[3]，B組輸注同等劑量的生理鹽水作為對照。

麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%或低于90mmHg加快輸液速度，靜脈注射麻黃堿5～10mg；若心率低于50次/m in，靜脈注射阿托品0.25～0.50mg；若血氧飽和度低于95%，行面罩吸氧；若術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛等不適，及時中止手術(shù)，予靜脈追加丙泊酚及芬太尼后繼續(xù)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

術(shù)中記錄兩組患者阻滯平面出現(xiàn)時（T1）、上吻合器時（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）的Ramsay評分，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和呼氣末CO2分壓（PETCO2）。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，患者清醒、焦慮、躁動不安；2分，患者清醒、安靜配合、有定向力；3分，患者對指令有反應(yīng)；4分，入睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏；5分，入睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分，入睡，無任何反應(yīng)。

1.3.2 痛覺阻滯及肛門括約肌松弛程度評定

由肛腸外科醫(yī)生對痛覺阻滯及肛門括約肌松弛程度進(jìn)行評定。

1.3.3 有無牽拉反應(yīng)

PPH術(shù)中牽拉反應(yīng)主要發(fā)生在吻合器激發(fā)時，輕者下腹部不適，嚴(yán)重的可致HR、血壓的變化及惡心嘔吐。

1.3.4 評估麻醉滿意度

術(shù)后對患者應(yīng)用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估麻醉滿意度，評分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，行Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)Ramsay評分、MAP、HR和

PETCO2的比較

T2、T3時A組的Ramsay評分高于T1時（P＜0.05），T2、T3時A組的MAP，HR明顯低于B組（P＜0.05），A組的PETCO2與B組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)Ram say評分、M AP、HR和PETCO2的比較Tab.1 Comparison of Ram say scores，MAP，HR，PETCO2atdifferent time pointsbetween two groups

2.2 麻醉效果評定

A、B組痛覺阻滯及肛門松弛程度均達(dá)到手術(shù)要求。A組患者均未出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，B組有1例肛門松弛稍差，與A組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B組22例患者出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組運(yùn)動阻滯恢復(fù)滿意，術(shù)后下肢運(yùn)動功能基本不受影響，術(shù)后可行走。A組患者麻醉滿意度高，感覺舒適，見表2。

表2 2組患者肛門松弛和牽拉反應(yīng)及VAS評分比較[n=30，例（%）]Tab.2 Comparison of incidences of anal sphincter relaxation and postoperative VASscores between two groups[n=30，n（%）]

3 討論

近年來，采用PPH治療以內(nèi)痔為主的環(huán)狀脫垂痔及直腸黏膜脫垂的手術(shù)其良好的療效逐漸被人們所認(rèn)可。PPH進(jìn)行吻合時手術(shù)范圍涉及到直腸，麻醉平面和肌松效果都有一定的要求，麻醉平面需達(dá)T10以上，否則術(shù)中吻合時患者會有下腹墜脹、惡心嘔吐等不適感或心血管牽拉反應(yīng)。因此一個合適的麻醉方案可使患者舒適地度過手術(shù)期，術(shù)后還可以使其下肢運(yùn)動功能盡早恢復(fù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉操作簡單、起效迅速、效果確切，是比較理想的麻醉方式之一。周紅梅等[2]認(rèn)為0.75%羅哌卡因4.5mg及5.2mg復(fù)合芬太尼在痛覺阻滯、肛門松弛程度、術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)方面均達(dá)到手術(shù)要求，但5.2mg羅哌卡因運(yùn)動恢復(fù)明顯較慢。右美托咪定可提供可靠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗焦慮的作用，且無注射痛，無呼吸抑制作用易喚醒[2，4]等優(yōu)點(diǎn)，同時可降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)、嘔吐，牽拉反應(yīng)發(fā)生率，麻醉手術(shù)過程平順[5]。因此，本研究采用10%葡萄糖稀釋羅哌卡因4.5mg為重比重溶液，是由于重比重局麻藥比等比重局麻藥行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時具有產(chǎn)生可預(yù)知的感覺阻滯范圍、持續(xù)時間更短、運(yùn)動恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)[6]。術(shù)中給予適當(dāng)維持量的右美托咪定，對照組應(yīng)用同等劑量的生理鹽水，上吻合器（T2）和手術(shù)結(jié)束（T3）時A組的Ramsay評分高于兩組患者阻滯平面出現(xiàn)（T1）時，T2、T3時A組的MAP、HR低于B組，A組與B組相比PETCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B組在痛覺阻滯、肛門松弛程度方面均達(dá)到手術(shù)要求，雖然A組有1例出現(xiàn)肛門松弛稍差，但未影響術(shù)者操作，患者無特殊不適。術(shù)中A組未出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐。兩組患者術(shù)后去枕平臥6 h后均可行走或在護(hù)士攙扶下行走。術(shù)后24 h回訪，A組患者麻醉滿意度高，感覺舒適，B組患者舒適度較差。這些數(shù)據(jù)表明小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合右美托咪定用于PPH手術(shù)是可行的。

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Application of dexmedetomidine combined with small-dose ropivacaine in spinal analgesia for PPH

MAO Shanshan，HUANG Qun
Department of Anesthesiology，Xuzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xuzhou 221000，China

Objective To investigate the feasibility of dexmedetomidine combined with small-dose ropivacaine in spinal analgesia for procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）.Methods Sixty patients with ASA I-IIundergoing spinal anesthesia for PPH were randomly divided into dexmedetomidine+small-dose ropivacaine group（group A）and normal saline+small-dose ropivacaine group（group B）.The Ramsay sedation score，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and partial pressure of end-tidal carbon dioxide（PETCO2）at different time points were recorded in two groups，and the presence of traction reaction，nausea and vomiting were also observed.The anesthetic com fort degree was evaluated after operation by visual analogue scale（VAS）.Results The Ramsay scores at T2and T3time points were significantly higher than that at T1time point in group A（P＜0.05），MAP and HR in group A were significantly lower than those in group B at T2and T3time points（P＜0.05），and there was no significant difference in PETCO2between two groups（P＞0.05）.Satisfactory effects on pain blockage and anal sphincter relaxation were achieved in group A and group B，and no traction reaction，nausea and vomiting occurred during operation in group A.The postoperative VAS score in group A was significantly higher than that in group B.Conclusion Dexmedetomidine combined with small-dose ropivacaine in spinal analgesia may help to smooth PPH process，reduce the incidence of nausea and vomiting，and increase the safety and com fort.

Ropivacaine；Dexmedetomidine；Spinalanalgesia；Procedure for prolapse and hemorrhoids

R614.4

A

2095-378X（2016）03-0193-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.015

2016-04-05）

毛姍姍（1985—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究重要臟器功能衰竭機(jī)制及其防治；電子信箱：461257290@qq.com