伍敏 李籌忠 冉忠營 王超序 楊承勇

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

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經(jīng)側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的對比分析

伍敏 李籌忠 冉忠營 王超序 楊承勇△

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

基底節(jié)； 腦出血； 側(cè)裂入路； 顳葉皮層入路； 顯微神經(jīng)外科

高血壓腦出血以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)危害人類的健康，我國人口結(jié)構(gòu)老齡化不斷加劇，使其成為重要的公共健康問題[1]?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見部位，手術(shù)治療是對危重患者的有效治療方法，尤其是運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥及提高術(shù)后生活質(zhì)量。本研究回顧性分析我科2014年10月至2015年10月經(jīng)側(cè)裂入路及顳葉皮層入路治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者90例，對比分析兩種手術(shù)入路的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓病史；(2)頭顱CT檢查提示基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量>30.0 mL；(3)不合并腦積水；(4)GCS評分>5分；(5)無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及凝血功能障礙。入選病例共90例，男性58例，女性32例，年齡37～71歲，平均年齡51.4歲。病程3～30 h，平均6.1 h。臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、偏癱、失語，GCS評分在6～10分，平均9.2分。所有病例均在入院后完善頭顱CT，急診行手術(shù)治療。其中經(jīng)側(cè)裂入路組42例， 男性27例，女性15例，平均年齡(53.1±9.5)歲，血腫量30～68 mL，平均(45.4±3.6) mL；顳葉皮層入路組48例，男性29例，女性19例，平均年齡(50.2±10.2)歲，血腫量34～65 mL，平均(48.1±2.8) mL。兩組病例在年齡、血腫量、術(shù)前GCS評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 手術(shù)方法 側(cè)裂入路：頭位向健側(cè)偏30°，采用額顳弧形切口，切口起自顴弓上1.0 cm，耳屏前1.0 cm，弧形向后延伸至外耳道上方，向前止于眉弓中點(diǎn)后方發(fā)際線內(nèi)。按筋膜間入路切開頭皮、顳肌，顱骨鉆孔形成大小約7.0 cm×6.0 cm大小額顳骨瓣，咬除蝶骨嵴外側(cè)1/3。硬膜剪開選擇蝶骨嵴為中心周圍舌形剪開硬膜約4.0 cm，暴露側(cè)裂后置入手術(shù)顯微鏡，分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)靜脈血管，避免燒灼離斷，找到大腦中動(dòng)脈M2段兩分支，由兩支之間進(jìn)入島葉皮層，造瘺后沿血腫長軸清除血腫，血腫腔止血后，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣還納，常規(guī)關(guān)顱。顳葉皮層入路：頭位偏向健側(cè)45°，可按上訴方法開顱，或顳部馬蹄形切口開顱，由顳中回皮層造瘺，切口皮層長約1.5 cm，顯微鏡下清除血腫，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以控制血壓、脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持電水解質(zhì)平衡等治療，預(yù)防長期臥床所致相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT決定脫水劑使用方法，了解血腫清除情況，及時(shí)予以康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、甘露醇用量、術(shù)后GOS評分。血腫清除率根據(jù)術(shù)后CT分為>90%、70%～90%、<70%三類，甘露醇用量以50 g記為1次，通過術(shù)后隨訪對生存患者1個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行GOS評級了解預(yù)后情況，以GOS評級Ⅱ級及以上為預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

見表1、2，兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；側(cè)裂入路組術(shù)后甘露醇用量少于顳葉皮層組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)；兩組血腫清除率在>90%和<70%組有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，90%～70%區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后一月GOS評級及術(shù)后6個(gè)月GOS評級中，預(yù)后良好患者(Ⅱ級及以上)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組在手術(shù)時(shí)間、甘露醇注射次數(shù)、血腫清除率的比較

注：甘露醇注射以50 g為1次。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS評級比較

3 討 論

顯微神經(jīng)外科的發(fā)展及微侵襲理念的深入要求神經(jīng)外科醫(yī)師更加重視正常解剖結(jié)構(gòu)及功能的保留，基底節(jié)區(qū)的解剖特點(diǎn)更要求將手術(shù)所帶來的二次損傷降到最低。側(cè)裂入路主要具備以下優(yōu)勢：(1) 利用側(cè)裂間隙自然分開額顳葉到達(dá)島葉皮層，避免了顳葉正常皮層結(jié)構(gòu)的破壞，無需處理腦組織內(nèi)血管，減少術(shù)中出血及雙極電凝的使用，避免了術(shù)后術(shù)區(qū)腦組織軟化；(2)利用側(cè)裂自然解剖間隙，基本上避免了腦壓板的使用，通過血腫縱軸清除血腫，從而減少腦組織的機(jī)械牽拉；(3)通過咬除部分蝶骨嵴可防止腦水腫、高顱壓時(shí)側(cè)裂血管因蝶骨嵴擠壓造成靜脈回流不暢加重水腫。經(jīng)顳葉皮層造瘺入路雖然在顯微鏡的使用下已能盡量減少皮層造瘺口的大小，但相對于前者，其皮層損傷無疑是巨大的，入路中微血管的損傷往往導(dǎo)致術(shù)后較皮層切口更廣泛的腦軟化灶形成；清除血腫時(shí)往往通過血腫橫軸，勢必造成更重的牽拉導(dǎo)致?lián)p傷及血腫殘留，不利于患者恢復(fù)，影響患者預(yù)后。因此，經(jīng)側(cè)裂入路得到的極力的推薦[2]。

側(cè)裂入路相比于顳葉皮層入路增加了顯微鏡下解剖分離側(cè)裂的步驟，因此在手術(shù)時(shí)間上較后者有所增加。因此在搶救腦疝患者時(shí)，應(yīng)首先選擇血腫穿刺，釋放出部分血腫降低腦壓后再進(jìn)行此步操作。在分離側(cè)裂時(shí)，側(cè)裂血管的走行決定了是否能順利完成手術(shù)，側(cè)裂靜脈變異種類多，嚴(yán)重的靜脈損傷將使得該入路變得無意義甚至引起嚴(yán)重的腦梗死，側(cè)裂靜脈的保護(hù)是該入路的關(guān)鍵。在本組經(jīng)側(cè)裂入路病例中，我們大部分選用了額顳標(biāo)準(zhǔn)的弧形切口，切口后方達(dá)耳屏，骨瓣成形在7.0 cm×6.0 cm大小，能盡量分開側(cè)裂保護(hù)中動(dòng)脈分支，通過島中后短回造瘺保護(hù)內(nèi)囊前支，當(dāng)側(cè)裂分離困難時(shí)，可以更改手術(shù)方式，由皮層造瘺進(jìn)入，以避免損傷側(cè)裂結(jié)構(gòu)[3]。本組病例中因術(shù)中側(cè)裂分離困難而改變手術(shù)方式者有4例，均為側(cè)裂區(qū)靜脈結(jié)果走行復(fù)雜、紊亂，分離困難，為避免靜脈損傷而改為經(jīng)皮層入路。側(cè)裂靜脈主要為大腦中淺靜脈，因額葉為雙套靜脈回流，因此靠額葉側(cè)分離較為安全，但當(dāng)為優(yōu)勢半球側(cè)時(shí)則需注意保護(hù)額下回后部回流靜脈，避免術(shù)后出現(xiàn)語言功能受損的可能性。顳極前5 cm內(nèi)的大腦中淺靜脈的顳支一般可以離斷，5 cm以后的分支盡量保留，以避免出現(xiàn)聽覺語言的損傷[4]。分離側(cè)裂的部位因根據(jù)血腫前后位置決定，外囊、殼核區(qū)血腫由側(cè)裂點(diǎn)進(jìn)入，血腫靠近丘腦則需要往側(cè)裂根部分離,采用水解技術(shù)能達(dá)到事半功倍的效果[5]。

總之，經(jīng)側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫能有效清除血腫、保護(hù)正常腦組織、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量，是基底節(jié)區(qū)腦出血的首選治療方式。

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[3] 馮三平，馮繼.經(jīng)外側(cè)裂-島葉清除基底節(jié)血腫手術(shù)入路的解剖[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(5)：436-439.

[4] 易林華，李云林.代金東.側(cè)裂區(qū)靜脈形態(tài)分析在側(cè)裂功能區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(14):2267-2269.

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