馮新富 李校城 石承先 李俊華 范偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 貴陽 550002)

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腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎的回顧性分析

馮新富 李校城 石承先△李俊華 范偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 貴陽 550002)

腹腔鏡膽囊切除； 開腹膽囊切除； 膽囊結(jié)石； 胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是一種可危及生命的疾病，其最常見的病因?yàn)槟懩医Y(jié)石[1]。膽囊切除術(shù)可以預(yù)防膽囊結(jié)石性胰腺炎的復(fù)發(fā)[2]，同次住院期間行膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低于延期膽囊切除術(shù)[3]。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊結(jié)石性胰腺炎患者LC的手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長，又因膽囊三角解剖不清、出血、損傷膽道等原因而部分中轉(zhuǎn)開腹，故LC被認(rèn)為是急性膽囊結(jié)石性胰腺炎的相對(duì)禁忌。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，隨腔鏡技術(shù)的成熟，對(duì)于急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC應(yīng)具有優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究采用回顧性分析方法，對(duì)比評(píng)估我院急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎的患者實(shí)施LC和開腹膽囊切除術(shù)(OC)的安全性、可行性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院肝膽外科2008年5月至2015年5月于發(fā)病24 h內(nèi)首次入院的急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎患者104例，其中男28例(26.9%)，女76例(73.1%)，年齡19～79歲，中位年齡53歲。按手術(shù)方式分為LC組及OC組，60例實(shí)施LC，年齡22～74歲，中位年齡49歲；同期44例采取OC，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)急性上腹痛；(2)血清淀粉酶>正常值3倍；(3)ALT≥正常值3倍；(4)超聲或CT發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及急性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。疾病嚴(yán)重程度實(shí)施Ranson評(píng)分，≤3分視為急性輕型膽源性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)為：Ranson評(píng)分>3分；妊娠、酒精性及創(chuàng)傷等其它原因所致胰腺炎；合并有膽管結(jié)石或合并有不能實(shí)施膽囊切除術(shù)的疾病。

1.2 治療方法 LC組在非手術(shù)治療病情緩解后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)；OC組在非手術(shù)治療病情緩解、與LC相同條件下后實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)。急性膽源性胰腺炎非手術(shù)治療方法：(1)胃腸減壓；(2)維持水、電解質(zhì)平衡；(3)H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌、生長抑素(100 μg Q8H)皮下注射抑制胰液產(chǎn)生；(4)急性膽源性胰腺炎早期靜脈使用抗生素，血象及體溫正常后予停用；(5)靜脈輸注丹參(250 mL/d)以改善胰腺循環(huán)；(6)甘氨酸-谷氨酰胺5g加入常溫大黃水(400 g生大黃浸泡于1 000 mL、100 ℃純凈水中10 min)200 mL中溶化后經(jīng)胃管灌注，每8 h灌注1次，排便2～3次、腸鳴音4次/min時(shí)停用或減少劑量。

1.3 手術(shù)條件 兩組手術(shù)條件相同：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐消失；腹部無壓痛、腸鳴音正常；B超示胰周積液消失；血淀粉酶正常。

1.4 出院指征 可耐受固體飲食；腹痛緩解；無手術(shù)并發(fā)癥；血尿淀粉酶、膽紅素正常。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Ranson評(píng)分比較 LC組：1分4例，2分51例，3分5例； OC組：1分3例，2分38例，3分5例。兩組Ranson評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)中情況比較 評(píng)估OC組和LC組術(shù)中情況，如膽囊區(qū)粘連、膽囊三角解剖難度、腹腔引流情況(表1)，兩組在膽囊區(qū)粘連程度、膽囊三角解剖難度、腹腔引流難度方面無明顯差異(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)中情況比較(n)

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較 LC組：住院時(shí)間為3～9 d，平均住院時(shí)間5.29 d；OC組：住院時(shí)間為5～13 d，平均住院時(shí)間9.25 d，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 LC組和OC組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LC組手術(shù)時(shí)間較長，但出血量少，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.5 隨訪 LC組和OC組均無死亡，兩組術(shù)后均無腹腔感染、出血、膽道損傷，兩組各發(fā)生1例切口感染，經(jīng)治療后痊愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥率(LC組為1.67%，OC組為2.27%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.023<0.05)。

3 討 論

膽源性胰腺炎初發(fā)后復(fù)發(fā)率為25%～76%[5]，復(fù)發(fā)后死亡率高達(dá)10%。已膽證實(shí)膽囊切除是目前唯一確定可將膽源性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)降至零的治療方法，大多數(shù)選擇在胰腺炎愈后6～8周后延期手術(shù)，這是因?yàn)橥谑中g(shù)可能誘發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)和胰腺炎所致的腹腔臟器水腫及廣泛粘連等因素可能使同期手術(shù)解剖困難及術(shù)后并發(fā)癥增加，這也是目前仍然有許多醫(yī)生采取OC而非LC的原因。

本文結(jié)果顯示，急性輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎同期手術(shù)的兩組患者在性別、年齡、Ranson評(píng)分及膽囊區(qū)粘連、膽囊三角解剖難度、腹腔引流等術(shù)中情況均無差異，兩組術(shù)前采用的非手術(shù)治療措施一致，具有可比性。中藥大黃誘導(dǎo)腸道抗生素肽隱凹素釋放，具有抑菌、抗炎、保護(hù)肝腎、改善微循環(huán)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等作用[6]，免疫營養(yǎng)物谷氨酰胺作為腸道細(xì)胞營養(yǎng)底物維持腸道黏膜屏障完整[7]，二者聯(lián)用可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、避免或減少腸源性感染發(fā)生，故在非手術(shù)治療中常規(guī)使用，但二者治療胰腺炎具體機(jī)制仍在研究中。

膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式不但取決于病情嚴(yán)重程度，也和醫(yī)生的習(xí)慣有關(guān)，本文結(jié)果顯示，當(dāng)患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐消失；腹部無壓痛、腸鳴音正常；B超示胰周積液消失；血淀粉酶正常時(shí)選擇手術(shù)是合適的。本文結(jié)果顯示， LC組的平均手術(shù)時(shí)間較OC組長，平均出血量LC組明顯低于OC組。兩組均無死亡且術(shù)后感染等并發(fā)癥無明顯差異。LC組術(shù)后住院時(shí)間均比OC組減少4 d。由此表明，在輕型膽囊結(jié)石性胰腺炎早期、同期手術(shù)中，LC比OC更具優(yōu)越性。

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貴州省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目[黔中醫(yī)藥科教發(fā)(2006)59-27]

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1000-744X(2016)09-0956-02

2016-02-21)

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