馮新富 李校城 石承先 李俊華 范偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 貴陽 550002)

?

腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療急性輕型膽囊結石性胰腺炎的回顧性分析

馮新富 李校城 石承先△李俊華 范偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 貴陽 550002)

腹腔鏡膽囊切除； 開腹膽囊切除； 膽囊結石； 胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是一種可危及生命的疾病，其最常見的病因為膽囊結石[1]。膽囊切除術可以預防膽囊結石性胰腺炎的復發(fā)[2]，同次住院期間行膽囊切除術的并發(fā)癥率和手術風險低于延期膽囊切除術[3]。盡管腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為治療膽囊結石的金標準，但傳統(tǒng)觀點認為膽囊結石性胰腺炎患者LC的手術難度增加、手術時間延長，又因膽囊三角解剖不清、出血、損傷膽道等原因而部分中轉開腹，故LC被認為是急性膽囊結石性胰腺炎的相對禁忌。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，隨腔鏡技術的成熟，對于急性輕型膽囊結石性胰腺炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術LC應具有優(yōu)勢[4-5]。本研究采用回顧性分析方法，對比評估我院急性輕型膽囊結石性胰腺炎的患者實施LC和開腹膽囊切除術(OC)的安全性、可行性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院肝膽外科2008年5月至2015年5月于發(fā)病24 h內首次入院的急性輕型膽囊結石性胰腺炎患者104例，其中男28例(26.9%)，女76例(73.1%)，年齡19～79歲，中位年齡53歲。按手術方式分為LC組及OC組，60例實施LC，年齡22～74歲，中位年齡49歲；同期44例采取OC，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。急性輕型膽囊結石性胰腺炎診斷標準[5]：(1)急性上腹痛；(2)血清淀粉酶>正常值3倍；(3)ALT≥正常值3倍；(4)超聲或CT發(fā)現(xiàn)膽囊結石及急性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。疾病嚴重程度實施Ranson評分，≤3分視為急性輕型膽源性胰腺炎。排除標準為：Ranson評分>3分；妊娠、酒精性及創(chuàng)傷等其它原因所致胰腺炎；合并有膽管結石或合并有不能實施膽囊切除術的疾病。

1.2 治療方法 LC組在非手術治療病情緩解后實施腹腔鏡膽囊切除術；OC組在非手術治療病情緩解、與LC相同條件下后實施開腹膽囊切除術。急性膽源性胰腺炎非手術治療方法：(1)胃腸減壓；(2)維持水、電解質平衡；(3)H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌、生長抑素(100 μg Q8H)皮下注射抑制胰液產生；(4)急性膽源性胰腺炎早期靜脈使用抗生素，血象及體溫正常后予停用；(5)靜脈輸注丹參(250 mL/d)以改善胰腺循環(huán)；(6)甘氨酸-谷氨酰胺5g加入常溫大黃水(400 g生大黃浸泡于1 000 mL、100 ℃純凈水中10 min)200 mL中溶化后經胃管灌注，每8 h灌注1次，排便2～3次、腸鳴音4次/min時停用或減少劑量。

1.3 手術條件 兩組手術條件相同：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐消失；腹部無壓痛、腸鳴音正常；B超示胰周積液消失；血淀粉酶正常。

1.4 出院指征 可耐受固體飲食；腹痛緩解；無手術并發(fā)癥；血尿淀粉酶、膽紅素正常。

2 結 果

2.1 兩組Ranson評分比較 LC組：1分4例，2分51例，3分5例； OC組：1分3例，2分38例，3分5例。兩組Ranson評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術中情況比較 評估OC組和LC組術中情況，如膽囊區(qū)粘連、膽囊三角解剖難度、腹腔引流情況(表1)，兩組在膽囊區(qū)粘連程度、膽囊三角解剖難度、腹腔引流難度方面無明顯差異(P>0.05)。

表1 兩組術中情況比較(n)

2.3 兩組術后住院時間比較 LC組：住院時間為3～9 d，平均住院時間5.29 d；OC組：住院時間為5～13 d，平均住院時間9.25 d，兩組術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 兩組手術時間和術中出血量比較 LC組和OC組手術時間和術中出血量均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LC組手術時間較長，但出血量少，見表2。

表2 兩組手術時間和術中出血量比較

2.5 隨訪 LC組和OC組均無死亡，兩組術后均無腹腔感染、出血、膽道損傷，兩組各發(fā)生1例切口感染，經治療后痊愈，兩組術后并發(fā)癥率(LC組為1.67%，OC組為2.27%)差異有統(tǒng)計學差異(P=0.023<0.05)。

3 討 論

膽源性胰腺炎初發(fā)后復發(fā)率為25%～76%[5]，復發(fā)后死亡率高達10%。已膽證實膽囊切除是目前唯一確定可將膽源性胰腺炎風險降至零的治療方法，大多數(shù)選擇在胰腺炎愈后6～8周后延期手術，這是因為同期手術可能誘發(fā)胰腺炎復發(fā)和胰腺炎所致的腹腔臟器水腫及廣泛粘連等因素可能使同期手術解剖困難及術后并發(fā)癥增加，這也是目前仍然有許多醫(yī)生采取OC而非LC的原因。

本文結果顯示，急性輕型膽囊結石性胰腺炎同期手術的兩組患者在性別、年齡、Ranson評分及膽囊區(qū)粘連、膽囊三角解剖難度、腹腔引流等術中情況均無差異，兩組術前采用的非手術治療措施一致，具有可比性。中藥大黃誘導腸道抗生素肽隱凹素釋放，具有抑菌、抗炎、保護肝腎、改善微循環(huán)、促進胃腸功能恢復等作用[6]，免疫營養(yǎng)物谷氨酰胺作為腸道細胞營養(yǎng)底物維持腸道黏膜屏障完整[7]，二者聯(lián)用可促進胃腸功能恢復、避免或減少腸源性感染發(fā)生，故在非手術治療中常規(guī)使用，但二者治療胰腺炎具體機制仍在研究中。

膽囊切除術的手術時機及手術方式不但取決于病情嚴重程度，也和醫(yī)生的習慣有關，本文結果顯示，當患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐消失；腹部無壓痛、腸鳴音正常；B超示胰周積液消失；血淀粉酶正常時選擇手術是合適的。本文結果顯示， LC組的平均手術時間較OC組長，平均出血量LC組明顯低于OC組。兩組均無死亡且術后感染等并發(fā)癥無明顯差異。LC組術后住院時間均比OC組減少4 d。由此表明，在輕型膽囊結石性胰腺炎早期、同期手術中，LC比OC更具優(yōu)越性。

[1] Hazem ZM. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and treatment[J]. Saudi J Gastroenterol, 2009, 15(3): 147-155.

[2] Tsai MS, Lin CL, Hsu YC, et al. Long-term risk of pancreatitis and diabetes after cholecystectomy in patients with cholelithiasis but no pancreatitis history: a 13-year follow-up study[J]. Eur J Intern Med, 2015, 26(7): 540-544.

[3] Da CD, Schepers NJ, Romkens TE, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon, 2015，14(2)：99-108.

[4] Morris S, Gurusamy KS, Patel N, et al. Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis[J]. Br J Surg, 2014, 101(7): 828-835.

[5] Sangrasi AK, Syed B, Memon AI, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute gallstone pancreatitis in index hospital admission: feasibility and safety.[J]. Pak J Med Sci, 2014, 30(3): 601-605.

[6] 閆兆平，陳曉理，張正，等. 大黃與小鼠小腸抗生素肽表達變化的相關性研究[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志, 2011,31(7): 946-950.

[7] Olah A, Romics LJ. Enteral nutrition in acute pancreatitis: a review of the current evidence[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16123-16131.

貴州省中醫(yī)藥管理局科研項目[黔中醫(yī)藥科教發(fā)(2006)59-27]

R657.5+1

B

1000-744X(2016)09-0956-02

2016-02-21)

△通信作者，E-mail:2845573769@qq.com