石峰 董蘭 孫建潔

(中石油中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 廊坊 065000)

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單中心腹膜透析多重耐藥菌腹膜炎的臨床分析

石峰 董蘭 孫建潔

(中石油中心醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 廊坊 065000)

目的 分析多重耐藥菌腹膜炎的原因、臨床特點及治療。方法 回顧39例多重耐藥菌腹膜炎患者的臨床資料，并與對照組44例患者比較其臨床特點、原因及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 83例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中多重耐藥菌腹膜炎39例患者4年內(nèi)退出透析較對照組明顯增高，分別為87.5% VS 12.5%(P<0.001)；主要致病菌為表皮葡萄球菌為33%，較對照組18%明顯增高(χ2=11.8，P<0.001)。結(jié)論 腹膜透析相關(guān)腹膜炎是患者退出透析的主要原因，多重耐藥菌感染預(yù)后差，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，同時規(guī)范化管理患者，加強患者培訓(xùn)是主要且有效的手段。

腹膜透析； 多重耐藥； 腹膜炎

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析主要并發(fā)癥，有研究[1]報道約16%的死亡率與腹透相關(guān)腹膜炎相關(guān)。其可導(dǎo)致腹膜超濾衰竭 。多重耐藥菌造成的腹透相關(guān)腹膜炎預(yù)后差，分析原因，找到癥結(jié)并采取最佳治療方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧分析了本中心腹膜透析患者2012年1月至2015年12月的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年12月間在我中心接受規(guī)律治療所發(fā)生的83例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，病原菌培養(yǎng)陽性率為83.87%，達(dá)到ISPD指南陰性率<20%的規(guī)定[1]。多重耐藥菌腹膜炎39例(多重耐藥菌組)，女9例，男30例；對照組為剩余腹膜炎患者44例，其中女10例，男34例。所有患者均植入Tenckhoff導(dǎo)管，進(jìn)行維持性腹膜透析，腹膜透析前，患者及輔助透析者均接受我中心嚴(yán)格培訓(xùn)，考核合格后自行操作。兩組患者在年齡、性別、透析齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腹膜透析相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)透出液中白細(xì)胞計數(shù)>100×106L-1,中性粒細(xì)胞比例>50%。(3)透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹水培養(yǎng)用血培養(yǎng)瓶留取。

1.3 治療方案 所有患者均使用雙聯(lián)系統(tǒng)每天進(jìn)行規(guī)律持續(xù)或日間不臥床腹膜透析，透析液葡萄糖濃度為1.5%、2.5%。在無菌操作下抽取透出液，送檢腹水常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，留取標(biāo)本后開始經(jīng)驗抗菌治療。采用一代頭孢加三代頭孢，各1 g，每日1次，腹腔內(nèi)用藥，留腹6 h以上。病原學(xué)回報后如果治療效果敏感繼續(xù)原治療，如果效果不佳換用敏感藥物，一般治療2周，金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等特殊細(xì)菌及難治效果不佳的治療3～4周，必要時采取拔管再置管或退出腹膜透析改血透，發(fā)現(xiàn)真菌立即拔管。同時患者需要在開始治療后第1,3,5,7天復(fù)查腹水常規(guī)等。

1.4 患者轉(zhuǎn)歸 (1)完全緩解無復(fù)發(fā)。(2)拔管再置管。(3)拔管改血液透析。(4)發(fā)生腹膜炎相關(guān)性死亡(定義：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡[2])。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，偏態(tài)分布計量資料表示為中位數(shù)，計數(shù)資料表示為百分?jǐn)?shù)，偏態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗，率比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況 多重耐藥組的病原菌構(gòu)成主要為表皮葡萄球菌44.19%，較對照組19.1%明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其次為大腸埃希菌23.63%，與對照組22.94%無明顯差異(P>0.05)，其他致病菌例數(shù)較少沒有做統(tǒng)計學(xué)處理。耐藥菌分布可見革蘭陽性菌主要對青霉素占93.02%，苯唑西林和紅霉素耐藥率為69.77%；革蘭陰性菌主要對氨芐西林耐藥，耐藥率78.95%，頭胞呋辛酯和頭胞唑啉耐藥率63.16%，見表1。

表1 致病菌對應(yīng)耐藥藥物及耐藥率

2.3 腹膜炎發(fā)生轉(zhuǎn)歸 革蘭陽性球菌27例，其中1次感染2年無復(fù)發(fā)17例患者，治療效果敏感有5例患者為重現(xiàn)性腹膜炎，拔管改血透3例患者中兩例為復(fù)發(fā)性腹膜炎，重現(xiàn)性腹膜炎1例，拔管同時再置管2年無復(fù)發(fā)3例患者均為復(fù)發(fā)性腹膜炎，金葡菌感染死亡1例患者；革蘭陰性桿菌12例，其中1次感染2年無復(fù)發(fā)6例患者，3例患者最后一次真菌感染拔管，其中1例患者3個月后重新置管未再出現(xiàn)腹膜炎至今，2例患者改血透為難治性腹膜炎。多重耐藥菌腹膜炎4年內(nèi)退出腹膜透析7例患者與對照組1例比較，分別占87.5% VS 12.5%，退出率明顯高于對照組(P<0.001)。革蘭陽性球菌27例患者與操作不規(guī)范有關(guān)22例患者；革蘭陰性桿菌12例有3例由于腹瀉導(dǎo)致，2例便秘導(dǎo)致，1例膽囊炎后出現(xiàn)腹膜炎，6例操作不規(guī)范。

3 討 論

腹膜透析相關(guān)腹膜炎仍然是規(guī)律腹膜透析療法的主要并發(fā)癥，近年來各中心整體腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率在下降趨勢，但多重耐藥菌腹膜炎越來越成為腹膜透析醫(yī)生非常棘手的難題之一，我中心因多重耐藥菌腹膜炎退出腹膜透析占總退出人數(shù)的87.5%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，預(yù)后差，成為各種退出腹膜透析的主要原因之一。

我中心特點：(1)革蘭陽性菌是主要感染因素。革蘭陰性菌腹膜炎臨床表現(xiàn)較重，預(yù)后差；(2)人群特征：偏老年患者；(3)患者不良習(xí)慣及半年后患者操作不規(guī)范仍是本中心最根本的癥結(jié)所在。我中心采用持續(xù)質(zhì)量管理(CQI)管理工具， 2014年初開始進(jìn)行PDCA循環(huán)質(zhì)量管理，找出發(fā)生腹膜炎的要素：操作污染和腸源性腹膜炎，采取增加培訓(xùn)頻率：發(fā)生腹膜炎后再培訓(xùn)，半年換管時進(jìn)行再培訓(xùn)并考試操作，增加腸源性腹膜炎預(yù)防內(nèi)容的培訓(xùn)等。

我中心腹膜炎細(xì)菌構(gòu)成中革蘭陰性菌有所升高，但仍以革蘭陽性球菌為主，革蘭陽性菌主要以表皮葡萄球菌為主，與其他中心結(jié)果相同[4-6]，是多重耐藥菌腹膜炎主要致病菌，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為主，與對照組比較差異無顯著性。

治療方面針對不同多重耐藥菌感染采取恰當(dāng)?shù)闹委熓欠乐垢鼓ぱ追磸?fù)發(fā)作，提高生活質(zhì)量的前提。革蘭陽性菌感染最常見表皮葡萄球菌主要原因操作污染，是復(fù)發(fā)和重現(xiàn)性腹膜炎發(fā)生的主要原因，明確診斷后及時拔管再置管治療是保護(hù)腹膜，防止復(fù)發(fā)的重要手段，我中心3例進(jìn)行拔管再置管后均未再復(fù)發(fā)，但多數(shù)患者不接受，主要與醫(yī)生培訓(xùn)及教育傾向，患者接受程度有關(guān)，2010年國際腹膜透析協(xié)會關(guān)于腹膜透析相關(guān)腹膜炎明確指出：表皮葡萄球菌腹膜炎的復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管的腹內(nèi)段有生物膜形成，更換腹透管是最好的治療方法；對于難治性腹膜炎針對藥敏結(jié)果用藥非常關(guān)鍵，這要求提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，我中心培訓(xùn)患者在發(fā)生腹透液渾濁后第一時間來院就診，用注射器抽出腹透液打入血培養(yǎng)瓶中，提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率是治療的前提和保障；我中心3例真菌感染均革蘭陰性菌感染后出現(xiàn)，治療均采取拔管，其中一例患者3個月后再置管繼續(xù)采取腹膜透析至今未再發(fā)生腹膜炎。

多重耐藥菌腹膜炎是惡性退出腹膜透析的最主要因素之一，提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率；使用敏感藥物治療；應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量管理工具對中心進(jìn)行科學(xué)化管理，及時解決是一個腹膜透析中心在管理方面的基礎(chǔ)，生物膜形成后及時拔管再置管是保護(hù)腹膜減少透析退出的非常有效的措施。

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