李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

?

全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對(duì)37例食管癌圍手術(shù)期患者生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李娜 劉曉寧 漆啟榮

(惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

目的 觀察全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對(duì)食管癌圍手術(shù)期生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取74例食管癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組37例。對(duì)照組麻采用全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)，觀察組采用全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)，觀察兩組手術(shù)基本指標(biāo)，并重點(diǎn)比較兩組手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)體征[體溫、心率、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]變化和術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的時(shí)覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)。結(jié)果 觀察組手術(shù)呼吸機(jī)支持時(shí)間較對(duì)照組短，(P<0.05)；兩組均出現(xiàn)體溫下降癥狀，對(duì)照組在T2～T5時(shí)點(diǎn)體溫均低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，而觀察組體溫僅在T2～T4時(shí)點(diǎn)顯著低于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，但在T5時(shí)點(diǎn)時(shí)體溫恢復(fù)，且相較T1時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組HR均呈整體下降趨勢(shì)，且在T3、T4時(shí)點(diǎn)均低于同組T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；兩組T1～T5時(shí)點(diǎn)的MAP值均較T0時(shí)點(diǎn)低，且觀察組T4～T5時(shí)點(diǎn)MAP較對(duì)照組下降更為明顯(P<0.05)，對(duì)照組在T4時(shí)點(diǎn)CVP有異常升高變化，較其他時(shí)點(diǎn)高(P<0.05)，而觀察組CVP較為平穩(wěn)；兩組均取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但觀察組術(shù)后2 d的VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。結(jié)論 全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)在術(shù)中雖然導(dǎo)致患者M(jìn)AP下降明顯，但能有效減少呼吸支持時(shí)間，緩解體溫下降和減少CVP波動(dòng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，可作為臨床食管手術(shù)麻醉方案的優(yōu)先選擇。

食管手術(shù)； 椎旁阻滯術(shù)； 硬脊膜外腔阻滯術(shù)； 生命體征； 鎮(zhèn)痛

食管癌作為臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，開(kāi)胸食管根治術(shù)是臨床治療的有效方法。目前臨床食管手術(shù)采用的麻醉方案主要有兩種：?jiǎn)渭內(nèi)椤⑷閺?fù)合。其中單純?nèi)榉桨赶滦g(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，且血漿去甲腎上腺素濃度在術(shù)后會(huì)異常升高，易誘發(fā)心血管劇烈反應(yīng)[1]。全麻復(fù)合主要有全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)和椎旁阻滯術(shù)，且近年來(lái)在臨床均有廣泛應(yīng)用。本文對(duì)74例行食管手術(shù)患者分別行兩種復(fù)合麻醉方案，重點(diǎn)探討全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)對(duì)患者體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014年3月至2015年9月期間來(lái)我院腫瘤科、普外科接受開(kāi)胸食管手術(shù)的74例食管癌患者，抽簽隨機(jī)分為2組各37例。其中對(duì)照組男22例，女15例；年齡32～79歲，平均(58.1±7.6)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)23例；病變部位：食管中段27例，下段10例；組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌32例，腺癌5例。觀察組男24例，女13例；年齡31～77歲，平均(57.9±7.5)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)21例；病變部位：食管中段25例，下段12例；組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌34例，腺癌3例。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組上述基線(xiàn)資料相較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)癥狀觀察、細(xì)胞組織學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等手段檢查確診；②年齡18～80歲；③對(duì)手術(shù)耐受且對(duì)本次研究所用麻醉等藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史；④簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤疾病；②胸椎旁穿刺部位有感染；③患有嚴(yán)重精神意識(shí)障礙。

1.3 手術(shù)麻醉 兩組術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后連接監(jiān)護(hù)儀觀察患者體征。手術(shù)均在第4～5肋間選擇手術(shù)切口，在第7～8肋間置入胸腔引流管，室內(nèi)溫度設(shè)置在24 ℃左右為宜。(1)對(duì)照組：采用全麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯術(shù)麻醉方案，開(kāi)放靜脈后用咪唑安定0.1 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg和芬太尼4 μg/kg、司可林1.5 mg/kg快速誘導(dǎo)，插入雙腔支氣管導(dǎo)管行全麻操作。在全身麻醉前選擇選擇T6～7椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，成功后頭向置管3～3.5 cm，并用3～5 mL的1.5%利多卡因作為麻醉初始試驗(yàn)量，待出現(xiàn)麻醉平面后按照全麻操作行麻醉誘導(dǎo)插管。術(shù)中在硬脊膜外腔加入5 mL的0.25%布比卡因，每間隔1 h追加5 mL。(2)觀察組：采用全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)麻醉方案，全麻誘導(dǎo)后在手術(shù)一側(cè)T3～9之間采用5 mL的0.25%行椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位并在胸椎棘突后旁行3 cm小切口，在棘突最高處以垂直于皮膚的角度采用7號(hào)穿刺針行穿刺，穿刺深度根據(jù)約3 cm，觸到下一椎體橫突后將針尖改向滑過(guò)橫突1.0～1.5 cm左右，單次注入3 mL的0.25%布比卡因。

1.4 鎮(zhèn)痛方案 兩組患者術(shù)后縫皮時(shí)均開(kāi)始給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵藥物成分相同，鎮(zhèn)痛泵藥物成分：舒芬太尼100 μg、曲馬多500 mg、9 mg格拉司瓊稀釋成150 mL溶液，輸注速度2 mL/h，可根據(jù)患者個(gè)體鎮(zhèn)痛差異進(jìn)行按壓。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)支持時(shí)間等手術(shù)基本指標(biāo)；(2)觀察兩組圍手術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)的體溫、HR、CVP、MAP等生命體征變化。T0：手術(shù)室靜息狀態(tài)；T1：全麻誘導(dǎo)氣管插管后；T2：轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后；T3:硬脊膜外腔加藥或胸椎旁阻滯后5 min；T4：開(kāi)胸單肺通氣后20 min；T5：手術(shù)結(jié)束拔管前時(shí)間段。(3)觀察術(shù)后2 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的VAS評(píng)分，總分10分，為患者自評(píng)，得分高低和疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(248.3±37.2) min，術(shù)中出血量(228.6±43.0) mL，呼吸機(jī)支持時(shí)間(76.8±15.7) min；觀察組手術(shù)時(shí)間(250.1±38.4) min，術(shù)中出血量(224.7±41.5) mL，呼吸機(jī)支持時(shí)間(48.3±12.6) min；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量較為接近，相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組呼吸機(jī)支持時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組圍手術(shù)期體征比較 兩組麻醉操作中均未出現(xiàn)穿刺置管失敗、穿破胸膜及相關(guān)感染等不良癥狀，整體生命體征較為平穩(wěn)，手術(shù)均成功完成。

2.3 兩組體溫及HR變化 兩組體溫均呈整體下降變化，對(duì)照組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)體溫較T0時(shí)點(diǎn)低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)體溫較T0時(shí)點(diǎn)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但于T4、T5時(shí)點(diǎn)有回升趨勢(shì)，且T5時(shí)點(diǎn)相較T0時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間相較可知觀察組T5時(shí)點(diǎn)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組HR呈逐漸下降變化趨勢(shì)，兩組T3、T4時(shí)點(diǎn)HR均較T0時(shí)點(diǎn)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)但兩組各時(shí)點(diǎn)相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組體溫及HR變化比較

注：與同組T0時(shí)點(diǎn)相較，△P<0.05；組間相較，*P<0.05。

2.4 兩組MAP及CVP比較 兩組T1～T5時(shí)點(diǎn)MAP值較同組T0時(shí)點(diǎn)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組T4～T5時(shí)點(diǎn)MAP值較對(duì)照組下降更為顯著(P<0.05)；CVP方面觀察組變化較為平穩(wěn)，但對(duì)照組在T4時(shí)點(diǎn)較其他時(shí)點(diǎn)有明顯的波動(dòng)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CVP及MAP比較

注：與同組T0時(shí)點(diǎn)相較，αP<0.05；與對(duì)照組T4～T5時(shí)點(diǎn)相較，βP<0.05；與同組其他時(shí)點(diǎn)相較，γP<0.05。

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分對(duì)照組術(shù)后2 h(3.11±0.32), 術(shù)后1 d(2.52±0.37), 術(shù)后2 d(1.92±0.35); 觀察組術(shù)后2 h(3.13±0.35), 術(shù)后1 d(2.48±0.34), 術(shù)后2 d(1.67±0.41)。兩組術(shù)后2 h、術(shù)后1 d均取得較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛感逐漸減輕，兩組相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)后2 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

本次研究主要選擇兩種較為常用的全麻復(fù)合方案進(jìn)行對(duì)照研究，在兩組取得較好的臨床效果的同時(shí)我們也注意到全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)的特定優(yōu)勢(shì)，這也和蔣克東[2]的研究相符。臨床對(duì)麻醉穿刺部位的選擇主要有胸椎旁間隙(TPVS)和硬脊膜外腔，但該兩處穿刺局部麻醉均能通過(guò)阻滯局部交感神經(jīng)[3]、抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮，達(dá)到麻醉止痛的效果。本次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機(jī)支持時(shí)間明顯低于對(duì)照組，我院分析認(rèn)為胸段高位硬膜外的麻醉操作存在穿透硬脊膜、硬膜外血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)，而且受穿刺部位的影響硬脊膜外腔穿刺麻醉對(duì)呼吸的抑制和對(duì)平面容積上升的阻滯更為明顯，導(dǎo)致患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題[4]。全麻復(fù)合椎旁阻滯通過(guò)將局麻藥物注射到椎旁神經(jīng)根出口處的壁層胸膜和肋橫突韌帶之間的筋膜層處，可以阻滯支配手術(shù)切口處的脊神經(jīng)和相鄰節(jié)段。而且相較硬脊膜外腔阻滯術(shù)來(lái)說(shuō)具有一點(diǎn)突出優(yōu)勢(shì)：在滿(mǎn)足手術(shù)需要的前提下減少阻滯范圍，椎旁阻滯只阻滯一側(cè)的交感神經(jīng)，阻滯范圍限于手術(shù)單側(cè)的脊神經(jīng)根和交感神經(jīng)，而對(duì)側(cè)不受影響[5]。而硬脊膜外腔阻滯術(shù)雙側(cè)阻滯無(wú)疑會(huì)加劇對(duì)體循環(huán)的抑制程度，這對(duì)體循環(huán)改善和鎮(zhèn)痛明顯是不利的[6]。但是我們也注意到全麻復(fù)合椎旁阻滯對(duì)MAP的影響較大，考慮到開(kāi)胸胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)單肺通氣期肺內(nèi)分流并無(wú)顯著影響[7]，我們分析認(rèn)為盡管單側(cè)阻滯對(duì)機(jī)體容量血管床的影響較小，但穿刺主要點(diǎn)更靠近交感鏈，最高穿刺點(diǎn)T3～T4處阻滯平面相應(yīng)較高，因此可能和對(duì)心臟交感神經(jīng)的阻滯更為充分影響有關(guān)。此外有研究[8]表明MAP變化和單點(diǎn)或多點(diǎn)椎旁阻滯操作并無(wú)關(guān)聯(lián)。

綜上，全麻聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)在食管開(kāi)胸手術(shù)中能有效穩(wěn)定患者生命特征，減輕循環(huán)抑制程度，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，是一種安全、有效的麻醉方案。

[1] 孫瑞強(qiáng),薛玉良.插管型喉罩與可視管芯用于全麻氣管插管時(shí)對(duì)心血管反應(yīng)的影響[J].天津醫(yī)藥,2013,41(1):56-58.

[2] 蔣克東，毛麗，張莎，等.硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于子宮頸癌手術(shù)的臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥,2003,27(7):619-621.

[3] 宋金玲,孫立新,王明山,等.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開(kāi)胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(5):472-474.

[4] 高立平,劉俊峰,曹富民,等.食管癌切除術(shù)后呼吸功能衰竭的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(9):1005-1008,1012.

[5] 何建華,馬曙亮,顧連兵,等.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):31-34.

[6] 劉宏宇,孟馥芬,劉亞華,等.不同鎮(zhèn)痛方法在開(kāi)胸術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥,2016,11(3):399-403.

[7] 王莉,寧杰,李艷華,等.術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯對(duì)單肺通氣期間肺內(nèi)分流及氧合的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(6):564-566.

[8] 章蔚,李娟,耿擎天,等.單點(diǎn)或多點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(2):109-113.

R735.1

B

1000-744X(2016)09-0937-03

2016-05-21)