王暉 王臻 楊瑞

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

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右美托咪啶對老年食管癌根治術患者術中血氣指標及術后認知功能的影響

王暉 王臻 楊瑞△

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

目的 觀察右美托咪啶對老年食管癌根治術患者術中血氣指標及術后認知功能的影響。方法 100例行食管癌根治術的老年患者依納入順序單雙號隨機分為觀察組和對照組，各50例。兩組給予相同的麻醉誘導和麻醉維持方法，觀察組在麻醉誘導期間泵入右美托咪定，對照組同期則給予生理鹽水。觀察兩組血氣指標(術前、術中1 h及手術結束時BE、PaO2、PaCO2、pH)和認知功能(采用MMSE評估，時間為：術前及術后4，12，24，48 h)的變化。結果 (1)術中1 h、手術結束時，兩組BE、PaO2、pH較術前均明顯下降而PaCO2明顯上升(P<0.05)，但觀察組變化幅度均小于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)術后4，12，24，48 h，兩組MMSE評分明顯低于術前(P<0.05)，但同期比較觀察組高于對照組(P<0.05)。術后72h，兩組MMSE評分恢復至術前水平(P>0.05)，同期比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論 右美托咪啶有助于維持老年食管癌根治術術中血氣穩(wěn)定，且能改善術后認知功能。

右美托咪啶； 食管癌； 血氣指標

右美托咪啶因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及控制心率作用顯著而在手術麻醉中的應用越來越多，筆者近年來將其應用于老年食管癌根治術中，顯示其對患者術中血氣指標維持穩(wěn)定及術后認知功能快速恢復有益?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年11月我院行手術治療的老年食管癌患者為研究病例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)胃鏡檢查、病理檢查確診為食管癌；(3)具備手術條件，且行全麻下食管癌根治術的病例。排除及剔除標準：(1)合并心、腦、肺及內分泌系統(tǒng)嚴重疾病不能耐受手術者，合并其他臟器腫瘤者；(2)既往有開胸手術，或胸畸形者；(3)術前有認知障礙、智力障礙、精神異常，簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估得分≤25分者，視力、聽力異常者，有藥物濫用病史者；(4)未簽署知情同意書者。共100例患者，依納入順序單雙號隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男31例，女19例；年齡60～77歲，平均(68.53±8.74)歲；體質量46～76 kg,平均(55.52±10.74) kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。對照組男33例，女17例；年齡60～78歲，平均(69.05±8.73)歲；體質量46～78 kg,平均(56.17±10.43) kg；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。兩組性別、年齡、體質量及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前禁食12 h以上，入室前30 min給予苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 g肌肉注射，入室后開通靜脈通道輸注乳酸鈉林格液8～10mL·kg-1·h-1，面罩吸氧，氧流量5 L·min-1。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓等。麻醉誘導：使用咪達安定、丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨靜脈注射進行麻醉誘導，給藥劑量分別為：0.05 mg·kg-1，1～2 mg·kg-1，2～4 μg·kg-1，0.5～0.8 mg·kg-1。患者意識消失后靜脈給予順式阿曲庫銨，劑量為：0.2 mg·kg-1。誘導期間觀察組同時靜脈泵入右美托咪啶，劑量為1 μg·kg-1，速度0.3～0.8 mg·kg-1·L-1，15 min內泵入；對照組同期給予生理鹽水，劑量為0.25 mL·kg-1。速度為0.125 mg·kg-1·L-1，15 min內泵入。麻醉誘導完成后常規(guī)氣管插管連接Primus麻醉機(生產(chǎn)商：Draeger公司)機械通氣，維持氧流量1.0 L·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：采用靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼麻醉維持，劑量分別為：4～6 mg·kg-1·L-1、8～10 μg·kg-1·L-1，間斷以0.25 mg·kg-1給予阿曲庫銨。

1.3 觀察指標 主要為：(1)血氣指標 剩余堿(BE)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值。留取手術前、術中1 h、手術結束時動脈血檢測。(2)認知功能 采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，總分均為30分。術前及術后4，12，24，72 h各評估1次。

2 結 果

2.1 兩組術前、術中血氣指標變化 術前，兩組BE、PaO2、PaCO2、pH值水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術中1 h、手術結束時，兩組BE、PaO2、pH較本組手術前下降而PaCO2較本組手術前上升(P<0.05)，但觀察組變化幅度小于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標變化

注：與本組術前比較，△P<0.05；與對照組同期比較，▲P<0.05。

2.2 兩組術前、術后MMSE評分變化 術前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4，12，24，48 h，兩組MMSE評分均明顯低于術前，同期比較觀察組高于對照組(P<0.05)；術后72 h，兩組組MMSE評分均恢復至術前水平(P>0.05)，且同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后MMSE評分比較，分]

注：與本組術前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

3 討 論

目前食管癌麻醉多采用單肺通氣麻醉，這為手術順利實施提供了較好的手術視野，研究[1]顯示該技術對減少肺充血有重要作用。但單肺通氣影響肺毛細血管壓以及血氣屏障功能，此時又存在麻醉藥物對呼吸功能的抑制，故患者易出現(xiàn)低氧血癥[2]，不利于手術安全。麻醉及手術過程也會影響患者心功能，老年人也已存在明顯的循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，而麻醉對心臟的抑制、應激反應的過度激活以及血流動力學的變化均會損及心臟功能[3]，甚至誘發(fā)心腦血管意外?？梢娐樽砑笆中g過程對患者心肺功能如有嚴重影響則威脅手術的順利實施及術后順利恢復。血氣指標可實時反應患者心肺功能[4]，是公認的安全指標。右美托咪啶為高度選擇性α2腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可明顯減輕麻醉及手術過程中的應激反應強度，其抑制交感神經(jīng)過度興奮有利于維持術中血流動力學穩(wěn)定，同時對麻醉藥物的呼吸抑制作用有一定的改善作用。研究[5]顯示，右美托咪啶有維持心臟手術患者術中血壓、心率穩(wěn)定的作用，可減少肺內分流并維持穩(wěn)定的呼吸功能，對術中血氣指標穩(wěn)定有積極意義。本研究中，觀察組術中1 h、手術結束時BE、PaO2、PaCO2、pH值均優(yōu)于對照組，且在手術期間維持相對平穩(wěn)，顯示右美托咪啶對術中血氣指標有較好的該癥作用，與已有研究[3]結果一致。

術后認知功能的改變是近年來研究的重點，是導致術后感染、恢復時間延長以及遠期出現(xiàn)認知功能障礙的重要相關因素[6]。除去不可控的年齡、受教育程度以及術前并發(fā)癥等因素，一般認為術后認知功能改變與麻醉方式以及術中腦組織缺血缺氧程度有關也有密切的關系[7]，這兩種是相對可控的。然而目前麻醉方式引起術后認知功能的的機制并不明確[8]，尚難以對此采取有效的針對措施，故減少腦組織術中缺血缺氧程度是保護術后認知功能的重要切入點。缺血缺氧可直接損傷腦細胞及其功能，同時在此狀態(tài)下的毒性代謝產(chǎn)物如乳酸、氧自由基、炎癥介質等可使腦損傷進一步加重[9-10]，有研究[11]顯示機體氧化應激水平越高與術后發(fā)生認知功能改變的程度越大。如前文所言，右美托咪定有維持老年食管癌根治患者術中心肺功能的作用，血氣指標穩(wěn)定可減少腦組織的缺血缺氧，同時其具有顯著的抑制氧化應激的作用，可減少機體創(chuàng)傷對腦組織的影響。本研究結果顯示，觀察組術后4，12，24，48 h MMSE評分均高于對照組，提示右美托咪啶對改善術后認知功能也有積極作用，與改善血氣指標的結果相呼應，這對患者術后減少并發(fā)癥及改善遠期預后有益。右美托咪啶對維持術中血氣指標的穩(wěn)定及術后認知功能有益，有較強的應用價值。

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