廖偉明 修建成 林常 李海貞

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫(yī)院心血管外科，廣東 廣州 510600)

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經(jīng)皮冠脈介入治療無保護左主干病變的效果及預(yù)后影響因素探討

廖偉明1修建成1林常2李海貞3

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫(yī)院心血管外科，廣東 廣州 510600)

目的 探討經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)無保護左主干病變(ULMCA)的預(yù)后效果，分析預(yù)后影響因素。方法 將120例無保護左主干病變患者按照病變有無累及左主干遠端分叉分為兩組：分叉組(90例)，無分叉組(30例)，所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，觀察兩組患者的治療效果，同時對兩組患者的冠脈造影結(jié)果、基本資料等進行對比，分析預(yù)后影響因素。結(jié)果 分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(P<0.05)；兩組患者均達到操作成功標(biāo)準(zhǔn)，隨訪顯示分叉組的再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于無血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者(P<0.05)。行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(P<0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)治療ULMCA的近期及遠期療效確切，術(shù)中行血管內(nèi)超聲指導(dǎo)能夠有效減少主要心臟不良事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

經(jīng)皮冠脈介入治療； 無保護左主干病變； 預(yù)后

無保護左主干病變(ULMCA)指的是左主干在回旋支、前降支沒有暢通的側(cè)支循環(huán)或橋血管進行保護的情況下，直徑狹窄程度超過50%的病變[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)都被公認為是治療ULMCA的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著支架技術(shù)的興起，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)逐漸被用于ULMCA的治療，并且經(jīng)研究[2]證實PCI可替代CABG治療ULMCA。我院在ULMCA的臨床治療中應(yīng)用PCI治療取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2011年1月至2016年1月收治的120例ULMCA患者作為研究對象，所有患者均明確診斷為ULMCA，且左主干直徑狹窄超過50%，或者狹窄程度不足50%但左主干存在血栓或夾層。本組患者男性95例，女性25例，年齡37～82歲，平均(63.4±11.73)歲。按照病變有無累及左主干遠端分叉進行分組：累及左主干遠端/前降支/回旋支分叉部者納入分叉組(90例)，未累及左主干遠端/前降支/回旋支分叉部者納入無分叉組(30例)。

1.2 方法 所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，其中36例在術(shù)中行血管內(nèi)超聲檢查進行指導(dǎo)。術(shù)前，均口服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，用藥時間為1～2年，術(shù)后6個月進行血管造影復(fù)查。

1.2.1 血管造影 患者術(shù)前均進行常規(guī)冠狀動脈血管造影檢查。儀器選用PHILIPS ALLURA XPER FD20血管造影機，多體位投照，以清晰顯示左主干體部、開口、分叉部病變情況。使用QCA-CMS 4.0 自動分析系統(tǒng)對造影結(jié)果進行分析，對血管進行校正后測量舒張末血管直徑，判定狹窄程度。數(shù)據(jù)的測量均由同一名醫(yī)師完成，均測量2次取均值。采用TIMI分級法進行血流分級，分為0～3級：閉塞遠端無復(fù)流或無再灌注為0級；閉塞部位有部分造影劑通過為1級；造影劑完全充盈冠脈遠端但速度較慢，或部分再灌注為2級；完全再灌注，3個心動周期內(nèi)造影劑能迅速充盈/清除為3級。

1.2.2 PCI治療方法 對股動脈進行穿刺后置入導(dǎo)絲，對于病變較輕者可選擇橈動脈進行穿刺。分叉組部分采用單支架置入，包括單支架跨越回旋支開口、對吻支架術(shù)、單支架聯(lián)合球囊擴張術(shù)、Culotte支架術(shù)、Crush支架術(shù)、T支架術(shù)等。置入支架時，需預(yù)先使用球囊充分擴張病變處，再放置支架，然后使用高壓球囊擴張支架，使之能夠與血管壁充分貼合，若有必要還需行球囊對吻擴張術(shù)。必須確保支架的覆蓋范圍要超出病變兩端3 mm以上，串聯(lián)支架交界處需重疊4 mm以上。部分患者術(shù)中可使用血管內(nèi)超聲檢查以了解支架覆蓋情況和展開情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般資料、治療效果以及心臟不良事件(包括心因性死亡、靶病變血運重建如CABG和重復(fù)介入等，非致命性急性心肌梗死)發(fā)生情況，分析ULMCA患者主要心臟不良事件的影響因素。

1.4 療效評價 (1)操作成功：支架擴張充分，術(shù)后殘余狹窄不足20%，TMI(心肌梗死溶栓治療臨床試驗)結(jié)果3級，無死亡、急診CABG、急性心肌梗死等并發(fā)癥。(2)冠脈造影再狹窄：支架內(nèi)徑狹窄超過50%判定為支架內(nèi)再狹窄，支架近端或遠端5 mm內(nèi)的血管內(nèi)徑狹窄超過50%判定為節(jié)段內(nèi)再狹窄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料比較分別用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較 分叉組男性88例(97.78%)，女性2例(2.22%)，非分叉組男性7例(23.33%)，女性23例(76.67%)。分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(χ2=75.604，P<0.05)。分叉組患者的平均年齡為(61.58±10.35)歲，非分叉組為(62.08±9.58)歲，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.233，P>0.05)。

2.2 預(yù)后效果 兩組患者均達到操作成功標(biāo)準(zhǔn)，操作成功率均為100%。術(shù)后隨訪過程中，兩組患者的主要心臟不良事件、再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較見表1。分叉組的再發(fā)心肌梗死率與非分叉組比較無明顯差異(P>0.05)；分叉組的再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。

表1 兩組患者的主要心臟不良事件及再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素 (1)主要心臟不良事件：ULMCA患者預(yù)后的影響因素分析見表2。從表2可知，有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于無血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者，P<0.05；不同性別、病變位置、病變支數(shù)及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發(fā)生率比較均無明顯差異(P>0.05)。(2)支架再狹窄：兩組患者術(shù)后有90例獲隨訪，包括分叉病變61例，非分叉病變29例，行單支架術(shù)44例，雙支架術(shù)46例。術(shù)后6個月的冠脈造影復(fù)查結(jié)果顯示共有23例發(fā)生支架再狹窄，支架再狹窄發(fā)生率為25.56%，其中行單支架術(shù)6例，發(fā)生率為13.64%，行雙支架術(shù)17例，發(fā)生率為36.96%。行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(χ2=6.429，P<0.05)。

表2 影響ULMCA患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討 論

研究[3]顯示，左心室功能正常的左主干病變患者行PCI術(shù)后，有1.11%發(fā)生了支架內(nèi)血栓，1.11%發(fā)生了心肌梗死，術(shù)后3年內(nèi)多達21%的患者發(fā)生了支架再狹窄。研究[4]顯示，行PCI手術(shù)的左主干病變患者中有12%在術(shù)后進行了靶病變血運重建，主要心臟不良事件發(fā)生率超過了16%。PCI治療左主干病變具有較高的再狹窄風(fēng)險，患者的預(yù)后效果不甚理想，所以臨床一直將CABG作為治療ULMCA的首選。文獻[5]顯示，藥物洗脫支架PCI術(shù)治療左主干病變，術(shù)后1年內(nèi)僅有2%～19%出現(xiàn)再血管化，裸支架發(fā)生率則在12%～30%之間，其可作為部分病例的CABG替代療法。研究[6]顯示，Syntax Score低中分ULMCA患者行PCI術(shù)和行CABG術(shù)的1年主要心臟不良事件發(fā)生率比較并無顯著差異(P>0.05)，而高分ULMCA患者行PCI術(shù)的 1年主要心臟不良事件發(fā)生率顯著高于CABG術(shù)(P<0.05)。由此可以看出，PCI對于Syntax評分較低的ULMCA患者是一種較為安全、有效的方法。

本次研究結(jié)果顯示，分叉組的男性占比顯著高于非分叉組(P<0.05)。說明女性ULMCA好發(fā)于左主干體部或開口部，而男性ULMCA則多累及左主干遠端分叉部[7]。研究結(jié)果還顯示分叉組的再發(fā)心肌梗死率與非分叉組比較無明顯差異(P>0.05)，再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。說明左主干病變累及遠端分叉處，PCI術(shù)后更易發(fā)生心絞痛和主要心臟不良事件。分析ULMCA患者行PCI術(shù)治療的預(yù)后影響因素發(fā)現(xiàn)，有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的患者發(fā)生主要心臟不良事件的概率顯著低于無血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者(P<0.05)；而不同性別、病變位置、病變支數(shù)及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發(fā)生率比較均無明顯差異(P>0.05)。這說明隨著介入治療技術(shù)水平的不斷進步，分叉病變、多支血管病變、合并糖尿病都不是影響PCI手術(shù)患者預(yù)后的主要因素，可見PCI術(shù)治療ULMCA的限制條件已越來越少，但是在術(shù)中進行血管超聲指導(dǎo)能夠進一步降低主要心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。在支架再狹窄發(fā)生率方面，研究結(jié)果顯示行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(P<0.05)。這可能與雙支架術(shù)的操作比單支架術(shù)更為復(fù)雜有關(guān)，可見即便是應(yīng)用藥物洗脫支架，左主干遠端分叉病變?nèi)允荘CI治療ULMCA的一大挑戰(zhàn)[8]。

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