馮淑菊
(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU,北京 100730)
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新生兒重癥監(jiān)護室護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用
馮淑菊
(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU,北京 100730)
新生兒; 重癥監(jiān)護室; 護理記錄單
Neonate; Intensive care unit; Nursing records
新生兒重癥監(jiān)護室是一個??菩院軓姷目剖?,患者均為無自理及認知能力的危重新生兒,病情變化迅速,需要護士嚴密觀察、精準記錄病情變化,且其專業(yè)的高風險性常常是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū),所以護士對責任患兒的病情及時、準確、真實、全面、連續(xù)、動態(tài)的記錄顯得尤為重要。我科結(jié)合科室特點及法律法規(guī)的相關(guān)要求,逐步完善NICU護理記錄單的設(shè)計,并對護理人員開展了規(guī)范化培訓(xùn),取得非常好的效果,現(xiàn)介紹如下。
NICU護理記錄單采用A4紙橫向排版,眉欄部分包括姓名、病案號、性別、床號、日齡、體重、日期。記錄單主要包括三部分:第一部分為交接班記錄及呼吸機記錄,見表1。第二部分為病情觀察描述及護理治療操作記錄,見表2。第三部分為出入量記錄,見表3。
8∶00~20∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間:置胃管長度 cm外周靜穿時間:外周靜脈穿刺部位:輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管:第 天置管長度: cm異常描述PICC置管:管尖位置(5~7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度: cm外留長度: cm臂圍(左/右): cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間:拔管原因:簽字 /20∶00~8∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間:置胃管長度 cm外周靜穿時間:外周靜脈穿刺部位:輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管:第 天置管長度: cm異常描述PICC置管:管尖位置(5~7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度: cm外留長度: cm臂圍(左/右): cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間:拔管原因:簽字 /時間呼吸機模式呼吸機條件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰氣管用藥量色質(zhì)量色質(zhì)mg 其它 簽字
表2 北京協(xié)和醫(yī)院NICU特級護理記錄單2
備注:反應(yīng):0=弱,1=正常,2=易激惹;肌張力:0=低下,1=正常,2=增高;皮膚:0=蒼白,1=紅潤,2=黃染,3=花斑,4=青紫;呼吸:0=呻吟,1=不均勻,2=急促;監(jiān)護電極位置:1=左上肢,2=右上肢,3=左下肢,4=右下肢;臥位(床頭抬高30°~45°):1=左側(cè)臥位,2=右側(cè)臥位,3=平臥,4=俯臥位;基礎(chǔ)護理:1=撫觸,2=油浴,3=酒精涂臍,4=百多邦涂穿刺處,5=托百士點眼,6=更換皮溫探頭位置,7=制霉菌素甘油涂口,8=口腔護理,9=H2O2涂臍,10=喜療妥涂PICC穿刺處
時間藥物名稱備用量/mL實入量/mL禁食確認胃管位置抽胃液鼻飼非營養(yǎng)吸吮經(jīng)喂養(yǎng)口醫(yī)囑奶量/mL母乳添加劑/g實際奶量/mL嘔吐殘余量/mL大便量/mL性狀半消化奶咖啡色綠色其他胎便黃軟便過渡便藍光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他簽名
所有涉及單位的數(shù)值直接填寫即可,單位均在表格內(nèi)容欄內(nèi)注明。部分護理項目以判斷是否方式選擇打鉤,病情觀察記錄以數(shù)字變化代表相應(yīng)描述,如評估患兒反應(yīng)項目0代表弱,1代表正常,2代表易激惹;基礎(chǔ)護理操作也以數(shù)字代表相應(yīng)操作項目,如1代表撫觸,2代表油浴,3代表酒精涂臍等。乳品種類以字母代替,如A為母乳,B為早產(chǎn)奶,C為足月奶,D為深度水解奶等。各代表項目名稱編號均在表格底部進行備注。
靜脈及口服藥物需注明藥名、濃度、計量、用法、使用時間。記錄時間具體到分鐘,日間每2 h記錄1次,夜間每4 h記錄1次,有病情變化隨時記錄,每日做好日間小結(jié)和24 h總結(jié),在日間小結(jié)和24 h總結(jié)數(shù)值下劃紅色雙劃線。
對于患兒發(fā)生特殊病情變化時在特殊病情記錄欄記錄,如患兒突然病情變化的搶救記錄;對危急值的臨床處理措施及效果記錄;外科手術(shù)后麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口情況、管路引流情況的記錄等。
NICU護理記錄單多以打鉤、書寫數(shù)字字母的方式填寫,把護士從繁重的書寫工作中解救出來,并且避免了書寫過多出現(xiàn)字跡潦草、難以辨認、涂改不規(guī)范、錯別字、用詞不當、描述不專業(yè)的現(xiàn)象,提高了工作效率及工作質(zhì)量,并提高了??谱o士的病情觀察、判斷能力,增強了護士的工作責任心,體現(xiàn)了自身的專業(yè)價值。使用后醫(yī)生對此護理記錄單的評價也明顯高于傳統(tǒng)的護理記錄單,它使醫(yī)生能方便快捷地獲得患兒病情變化的信息,條理清晰,一目了然,設(shè)計項目全面,便于醫(yī)生動態(tài)分析病情,協(xié)助醫(yī)生制訂下一步治療計劃。
NICU護理記錄單科學合理,內(nèi)容詳盡,書寫精準,可為科研、教學提供第一手資料。有利于提高年輕護士或輪轉(zhuǎn)、實習、見習護士全面觀察、掌握患兒病情的能力?,F(xiàn)有高校僅學習一般病人護理記錄單的書寫規(guī)范,沒有??铺刈o單的書寫學習,在臨床中此記錄單能夠客觀指導(dǎo)工作,提高了年輕護士的專業(yè)水平。
護理記錄單對患兒的病情評估及病情變化的相關(guān)指標使用醫(yī)學術(shù)語列舉,使護士能夠進行客觀評估描述,最大限度減少了主觀描述成分,真實、客觀、及時地記錄患兒住院期間的護理治療?;純撼鲈汉?,此護理記錄單隨病歷封存歸檔,是患兒住院期間護理治療的有力憑證,能成為醫(yī)療糾紛的重要舉證材料。
NICU內(nèi)患兒病情危重,病情變化快,護理治療及生活護理繁多,此記錄單的設(shè)計符合重癥新生兒的病情變化特點,內(nèi)容詳盡,避免了評估內(nèi)容的遺漏,并不加入個人主觀分析及判斷,充分體現(xiàn)了客觀、真實、及時、完整、簡明扼要、重點突出、專業(yè)性強的特點,不但能給臨床提供第一手客觀資料,而且提高了護士的工作效率及專業(yè)水平,加強了護士的責任心及法律意識,提高了重癥新生兒的護理質(zhì)量,值得臨床推廣。
·護理創(chuàng)新·
馮淑菊(1975-),女,本科,主管護師,護士長,從事兒科臨床護理工作
R473.72
B
10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026
2015-12-29)