張爽，袁杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

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·綜 述·

糖代謝異常與冠心病關(guān)系的研究現(xiàn)狀

張爽，袁杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

目前冠心病患者中糖代謝異?；疾÷试黾?，其也參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展。作者對糖代謝異常的流行病學(xué)、診斷篩選、對冠心病風(fēng)險評估及預(yù)后等方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

糖代謝異常； 糖尿??； 冠心病； 文獻(xiàn)綜述

冠心病是指冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，是影響人類健康的重要疾病。研究表明，冠心病有多種危險因素，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、家族史等。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式西方化及人口老齡化，糖尿病患病率增加，血糖代謝異常的患者數(shù)量也在增加。許多研究已經(jīng)指出，糖尿病為冠心病的“等危癥”，那么糖代謝異常對冠心病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有何影響？作者整理了相關(guān)資料對其進(jìn)行綜述。

1 糖代謝異常

1.1 定義

糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)通常被稱為“糖尿病前期”，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)及糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT)兩種狀態(tài)，反映了正常血糖者進(jìn)展至2型糖尿病的自然過程。世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會提出診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)為：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果空腹血糖(FBG)6.1～7.0 mmol·L-1，OGTT 2 h血糖<7.8 mmol·L-1為IFG；FPG<7.0 mmol·L-1，OGTT 2 h血糖7.8～11.1mmol·L-1為IGT。糖尿病及IGR合稱糖代謝異常(abnormal glucose metabolism)。

1.2 流行病學(xué)

2006年中國心臟調(diào)查[2]指出：中國住院冠心病患者中約3/4合并糖代謝異常，其中糖尿病患病率為52.9%，IGR患病率為24.0%，并且冠心病合并糖代謝異常的患病率較國外高。2010年中國慢性病調(diào)查研究[3]顯示：中國成年人中糖尿病患病率為11.6%，其中新診斷糖尿病占8.1%，有糖尿病史者占3.5%，糖尿病前期為50.1%。至2011年全球約3.6億人患有糖尿病，其中95%以上為2型糖尿病，估計到2030年將增加至5.52億，且近一半的人不知道自己患有糖尿病，此外，據(jù)估計還有300萬人有罹患2型糖尿病的風(fēng)險特征，如空腹高血糖、IGT、妊娠期糖尿病、胰島素抵抗[4]。因此，提高糖尿病前期的診斷并及時干預(yù)十分重要。

1.3 診斷及篩選

目前對糖代謝異常的實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括：單純空腹血糖監(jiān)測、OGTT、糖化血紅蛋白(HbA1c)。單純空腹血糖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)IFG患者，但有研究表明，其對IGT及新發(fā)糖尿病的漏診率高[2，5]；OGTT對糖尿病及糖尿病前期診斷率高，可檢測出因單純空腹血糖監(jiān)測而漏診的大部分糖代謝異?；颊?，但因其過程繁瑣、不易操作，不可能為所有住院患者實(shí)施，Opolski等[6]于2010年1月至6月隨機(jī)對396名受試者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在研究進(jìn)行前的15個月內(nèi)，只有13%的冠心病患者篩選糖尿病時進(jìn)行了OGTT。2010年，美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出了HbA1c≥6.5%可以納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c可反映近2～3個月內(nèi)平均血糖水平，對所有入院患者來說易于執(zhí)行，且結(jié)果穩(wěn)定、可靠、變異性小，不受進(jìn)食時間、應(yīng)激狀態(tài)及短期生活方式改變的影響，同樣也是糖尿病監(jiān)測和療效評估的重要指標(biāo)[7]。

目前就HbA1c作為入院冠心病患者糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性仍有部分爭議。與OGTT相比，Hage等[8]發(fā)現(xiàn)HbA1c>6.5%僅能發(fā)現(xiàn)6%的糖尿病患者，無獨(dú)有偶，de Mulder等[9]也發(fā)現(xiàn)HbA1c>6.5%會使71%的患者漏診。Colagiuri等[10]研究得出結(jié)論：聯(lián)合HbA1c>6.5%及FPG>6.5 mmol·L-1診斷更好。我們認(rèn)為HbA1c盡管敏感性有限，但它特異性高，仍然是一個可靠篩選手段。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，HbA1c≥6.0%作為糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)時，基于OGTT，HbA1c顯示出的敏感性達(dá)47.5%，而特異性高達(dá)96.2%。Bianchi等[12]研究證明，糖尿病前期患者無論以HbA1c或OGTT為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在胰島素抵抗、胰島素分泌和心血管風(fēng)險方面無明顯差異。

2 糖代謝異常與冠心病的發(fā)生、發(fā)展

2.1 發(fā)病機(jī)制

血糖水平的升高對微血管病變有影響，但其分子機(jī)制尚未完全明確，可能與以下改變有關(guān)[13]：蛋白激酶C的激活、晚期糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生、活性氧的產(chǎn)生、生長因子和炎癥因子的過度表達(dá)及胰島素信號缺失等。高血糖導(dǎo)致活性氧簇過量，誘導(dǎo)蛋白激酶C的活化，使機(jī)體氧化應(yīng)激，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)能量代謝、基因表達(dá)及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等異常，甚至引起冠心病的風(fēng)險增加。由于高血糖導(dǎo)致血管活性因子減少，致使血液高凝狀態(tài)及三大物質(zhì)代謝紊亂，還可造成血管病變及自主神經(jīng)功能損傷[14]。

1995年Stern等[15]曾提出“共同土壤學(xué)說”，即心血管病不是糖尿病的并發(fā)癥，而是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，兩種疾病共同存在。楚新梅等[16]認(rèn)為，高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，致使胰島素受體分布和功能發(fā)生變化而產(chǎn)生胰島素抵抗，隨之代償出現(xiàn)高胰島素血癥。并且其研究發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、FBG、餐后2 h血糖和空腹胰島素水平與胰島素抵抗呈正相關(guān)。胰島素抵抗早期造成內(nèi)皮功能損傷、血管炎性反應(yīng)增加促使單核細(xì)胞聚集、泡沫細(xì)胞形成及脂肪條紋發(fā)生，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成，而脂代謝異常則對冠脈粥樣硬化進(jìn)展起了重要作用[4]。在糖尿病前期中IFG患者為空腹胰島素增高，主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)的胰島素抵抗，IGT則主要表現(xiàn)為糖負(fù)荷后的高胰島素血癥[17]。

2.2 心血管風(fēng)險

糖尿病有增加心血管粥樣斑塊的風(fēng)險，且其心血管死亡的風(fēng)險已被廣泛認(rèn)知。Sarwar等[18]證實(shí)，即使無糖尿病的患者，其高血糖狀態(tài)雖低于診斷糖尿病的閾值，仍被認(rèn)為對冠心病具有高風(fēng)險。Haffner等[19]研究發(fā)現(xiàn)，無冠心病的糖尿病患者急性心肌梗死的死亡風(fēng)險與無糖尿病患者的急性心肌梗死風(fēng)險相同。

Kurihara等[20]對67位經(jīng)過冠脈內(nèi)窺鏡檢查的冠心病患者進(jìn)行回顧分析中發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期組黃色斑塊數(shù)量和斑塊程度要比非糖尿病組明顯，但與糖尿病組無差異，表明了雖然糖尿病前期狀態(tài)是冠脈粥樣斑塊的信號，但已經(jīng)開始進(jìn)展，并且和糖尿病患者程度相同，其可能會增加冠心病風(fēng)險。但一項(xiàng)隨機(jī)對中國社區(qū)40～60歲的無癥狀性心肌缺血患者進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期階段與冠脈狹窄的風(fēng)險顯著相關(guān)且明顯增強(qiáng)，盡管糖尿病前期被認(rèn)為可以預(yù)測未來心血管事件，但并未發(fā)現(xiàn)其對顯著的冠脈狹窄有高風(fēng)險[21]。

2.3 對冠心病的評估

大量的臨床證據(jù)證明，血糖升高是急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。急性心肌梗死患者反應(yīng)性高血糖一般持續(xù)2～3 d，如果存在持續(xù)高血糖提示患有糖尿病或IGR的可能性大，趙振燕等[22]對無糖尿病史的接受急診治療的急性ST段抬高型心肌梗死的研究發(fā)現(xiàn)，無糖尿病病史的急性心肌梗死患者中絕大多數(shù)合并糖代謝異常，IGR者占41.1%，新發(fā)糖尿病占31.0%。同期Mazurek等[23]對2 733例急性心肌梗死患者進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常有較高的患病率，其中只有31%的受試者糖耐量正常，糖尿病、IGT、IFG有較高比例，分別占32%、22%和15%。Sanjun等[24]報道了急性心肌梗死時高血糖閾值組并發(fā)惡性室性心律失常、合并束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯及住院死亡率較血糖閾值正常組高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并得出結(jié)論認(rèn)為反應(yīng)性高血糖與惡性心律失常風(fēng)險的發(fā)生及住院期間死亡率增加具有相關(guān)性。Lazzeri等[25]對既往無糖尿病史的286位經(jīng)受PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，67.1%的患者伴有胰島素抵抗，在治療的急性期，高血糖與炎癥反應(yīng)程度、心肌損傷程度及年齡三者分別或聯(lián)合作用相關(guān)，是預(yù)測早期死亡率的強(qiáng)預(yù)后因素。

糖尿病及糖尿病前期與冠脈狹窄相關(guān)，二者臨床特點(diǎn)不同。Xu等[21]調(diào)查證實(shí)，冠心病在糖尿病和糖尿病前期患病率基本一致，兩者的患病率高于非糖尿病組，然而，糖尿病組中冠脈顯著狹窄的患病率是糖尿病前期及非糖尿病組的2倍。Ertan等[26]分別對168名冠心病患者和172名正常冠脈解剖結(jié)構(gòu)的患者根據(jù)HbA1c及性別進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期與冠脈彌漫性狹窄及小血管病變相關(guān)，在遠(yuǎn)端血管尤其是左前降支更加明顯。

2.4 與心肌損傷的關(guān)系

Selvin等[27]對9 051例無糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病的冠脈粥樣硬化風(fēng)險的社區(qū)參與者進(jìn)行研究，時隔6年，2次時間點(diǎn)，以hs- cTnT作為測量指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病前期、糖尿病與亞臨床心肌損傷獨(dú)立相關(guān)，且hs- cTnT對未來死亡率及心血管事件，尤其是心衰具有高風(fēng)險。糖尿病前期，不僅有繼續(xù)發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險，而且對亞臨床心肌損傷及之后的心血管事件同樣具有風(fēng)險，并且HbA1c在5.7%～6.4%之間患者與單純IFG相比，在心肌損傷的進(jìn)程中風(fēng)險更高。急性心肌梗死時高血糖可能通過如減少側(cè)支循環(huán)和促進(jìn)細(xì)胞凋亡等多種機(jī)制直接損傷缺血的心肌，另一方面，因過度應(yīng)激反應(yīng)而介導(dǎo)兒茶酚胺和胰高血糖素等釋放，會引起更大程度的心肌損傷[25]。

3 糖代謝異常與冠心病預(yù)后

Timmer等[28]對非糖尿病的急性ST段抬高型心肌梗死患者連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，患者入院時高血糖狀態(tài)與1年遠(yuǎn)期死亡率增加有關(guān)。急性心肌梗死患者中IGT組的長期預(yù)后比血糖正常組差但與糖尿病組相同，也有研究表明IGT和糖尿病兩者在急性心肌梗死患者中都明顯增加1年和遠(yuǎn)期死亡率[23]。IGT合并急性心肌梗死患者中，女性是主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[29]。

血糖對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后預(yù)后的影響目前仍存在爭論，蘇海燕等[30]對269例冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行5年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后的主要不良心血管事件的發(fā)生率、死亡率、心絞痛復(fù)發(fā)率及再狹窄率與FBG的升高呈正相關(guān)，并且在5.6 mmol·L-1≤FBG<6.1 mmol·L-1時，冠脈病變的進(jìn)展已經(jīng)開始加快。目前有研究提示由于小血管病變會導(dǎo)致PCI術(shù)后高再狹窄率及冠脈旁路移植(CABG)術(shù)后吻合口徑流差，因此糖尿病前期對臨床不良結(jié)局具有高危風(fēng)險[26]。Suzuki等[31]對54例支架內(nèi)再狹窄的冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)發(fā)現(xiàn)，糖尿病及血糖高于閾值的患者微血管病變指數(shù)高，考慮微血管可能是此類患者支架內(nèi)再狹窄的一個獨(dú)立病理生理因素。也有研究[32]證實(shí)，新發(fā)糖尿病不是PCI術(shù)后1年臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。Jiménez- Navarro等[33]對374例PCI術(shù)后的患者隨訪觀察(35.8±13.43)個月，調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和新發(fā)糖尿病并不是隨訪中導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的預(yù)測因素，只有既往糖尿病史才是血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因素。國內(nèi)有研究[34- 35]證實(shí)，無論糖尿病患者還是非糖尿病患者，PCI術(shù)后給予吡格列酮治療，可降低支架內(nèi)再狹窄率和心血管不良事件的發(fā)生率，但這一影響是因改善胰島素抵抗、改善血管內(nèi)皮功能造成，而不是由于其調(diào)節(jié)血糖和血脂的作用。

4 小 結(jié)

糖代謝異常通過多種機(jī)制參與冠心病的發(fā)生發(fā)展，這部分患者在臨床上罹患冠心病比例仍相當(dāng)大，如何對其快速而準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，并針對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療將有積極的臨床意義。目前就糖代謝異常是否能用于判斷冠脈血運(yùn)重建后的臨床預(yù)后仍有爭議，相信隨著冠脈介入治療的發(fā)展，可在發(fā)生心血管不良事件前及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防其發(fā)生。

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2016- 01- 26

2016- 03- 03

黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(D201266)

張爽(1990-)，女，山東菏澤人，在讀碩士研究生。E- mail：hzzhangshuang@163.com

袁杰 E- mail：13936336961@163.com

張爽，袁杰.糖代謝異常與冠心病關(guān)系的研究現(xiàn)狀[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：602- 606．

R587； R541.4

A

1671- 6264(2016)04- 0602- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.031