李書琴，茹彤，荊秀娟

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

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·論 著·

青春期卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理對照分析

李書琴，茹彤，荊秀娟

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

目的:探討青春期卵巢腫瘤的超聲聲像特征及病理類型分布。方法:選取我院治療并確診的13～18歲青春期卵巢腫瘤患者93例共97個卵巢腫塊，對術后病理結果及術前超聲表現(xiàn)，結合年齡、臨床表現(xiàn)等方面進行回顧性分析。結果:97個卵巢腫塊中，超聲表現(xiàn)為囊性、混合性及實性回聲的個數(shù)分別為32(32%)、62(63%)及3(3%)，良性、惡性、交界性腫瘤及卵巢瘤樣病變個數(shù)分別為71(73.19%)、5(5.15%)、4(4.12%)及17(17.52%)。52例(53.60%)卵巢腫瘤為生殖細胞腫瘤，其次為上皮性腫瘤(25例，25.77%)。 卵巢惡性腫瘤中，生殖細胞腫瘤最多見(3例)，其次為性索間質(zhì)腫瘤(1例)、上皮性腫瘤(1例)。結論:青春期女性進行婦科超聲檢查有一定的必要性，大部分卵巢腫瘤可根據(jù)聲像圖特征初步判斷腫瘤的良惡性，對臨床處理有一定的指導意義。

卵巢腫瘤； 青春期； 超聲

由于特殊的生理及心理原因，青春期女性較少進行婦科方面的查體，而卵巢腫瘤早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此青春期卵巢腫瘤常常未得到及時診斷而延誤治療。其發(fā)病率國外報道為2.6/10萬，其中卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率為0.71/10萬[1- 2]，約占兒童和青少年惡性腫瘤的1%。與成人相比，其病理類型、生物學行為、超聲聲像圖表現(xiàn)及治療方式具有特殊性及復雜性，因此，正確及時地作出診斷和處理，對于保留患者的卵巢功能、生育功能，減少并發(fā)癥及改善生活質(zhì)量都尤為重要。本研究通過回顧性分析93例青春期女性97個卵巢腫塊的超聲表現(xiàn)及術后病理結果，探討超聲檢查對青春期女性卵巢腫瘤的診斷價值及臨床指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2015年8月在我院治療并確診的13～18歲(平均16.19歲)青春期卵巢腫瘤患者93例，對患者病歷資料在年齡、臨床表現(xiàn)、術后病理結果及術前超聲檢查結果等方面進行回顧性分析。

1.2 儀器與方法 1.2.1 儀器設備 采用GE E8、GE 730、Acuson Sequoia 512、Philips HDI 5000、Accuson Antares和ALOKA@10等彩色多普勒超聲診斷儀，扇形探頭及陰道探頭，探頭頻率分別是3.5～5 MHz和4.5～12 MHz。

1.2.2 方法 經(jīng)腹超聲檢查時，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，腹部探頭多切面掃查盆腔；經(jīng)直腸超聲檢查時，患者排空膀胱，取截石位，用陰道探頭經(jīng)直腸掃查盆腔。有性生活者可陰道檢查。檢查步驟：將陰道探頭置于陰道中部及后穹窿或直腸。除正常檢查子宮、卵巢、輸卵管及盆腔組織外，仔細檢查病灶的大小、位置、內(nèi)部回聲、邊緣回聲、周圍組織回聲及彩色多普勒血流特征，從縱切、橫切等多切面，必要時加用多維探頭掃查來了解包塊的情況，要求做到聲像圖清晰、測量準確，同時探查對側卵巢、腹盆腔有無積液。

2 結 果

93例青春期卵巢腫瘤共97個卵巢腫塊，其中單側89人，雙側4人；月經(jīng)來潮者88人，8人有性生活史；就診原因：腹痛及腹脹44人，并發(fā)包塊扭轉(zhuǎn)21人；月經(jīng)失調(diào)22人，排尿改變(血尿、尿頻)1人，自己捫及下腹部包塊7人；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)附件包塊19人。因腹痛就診的患者中有1例早孕。

根據(jù)包塊的聲像特征將腫瘤分為囊性、混合性及實性回聲腫塊，個數(shù)分別為32(32%)、62(63%)及3(3%)， 良性、惡性、交界性腫瘤及卵巢瘤樣病變個數(shù)分別為71(73%)、5(5%)、4(4%)及17(17%)(表1)。良性腫瘤超聲顯像主要為囊性或以囊性為主的混合性回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，血流信號不明顯或呈稀疏短條狀分布在腫瘤周邊；惡性腫瘤相對較大，以實性或混合性回聲為主，形態(tài)不規(guī)則，境界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號較豐富，呈網(wǎng)狀或分支狀，流速較低；3例交界性上皮性腫瘤均表現(xiàn)為囊性包塊，內(nèi)見數(shù)個乳頭狀突起，部分可見血流信號。

表1 97例青春期卵巢腫塊的病理類型及超聲表現(xiàn)

組織學類型n超聲表現(xiàn)囊性/個混合性/個實性/個平均直徑/cm生殖細胞腫瘤 成熟性畸胎瘤495446 未成熟性畸胎瘤21115 內(nèi)胚竇瘤1118上皮性腫瘤 黏液性囊腺瘤 良性141416 惡性1118 交界性32115 漿液性囊腺瘤 良性665 惡性0 交界性117性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細胞瘤116 卵泡膜纖維瘤1112 支持?間質(zhì)細胞瘤116卵巢瘤樣病變a17413總計97

a 卵巢瘤樣病變包括單純性囊腫、多發(fā)濾泡囊腫、黃體囊腫、妊娠黃體、炎性病變、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢間質(zhì)增生、卵泡膜細胞增生、卵巢表面上皮包含囊腫如生發(fā)上皮包含囊腫、單發(fā)性濾泡囊腫、多發(fā)性黃素化濾泡囊腫等

卵巢瘤樣病變中，單純性囊腫2例，卵巢冠囊腫1例，黃體囊腫12例，卵巢膿腫1例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例。4例雙側卵巢包塊的病例中，3例為雙側卵巢畸胎瘤，1例為左側卵巢黃體囊腫、右側卵巢畸胎瘤。

3 討 論

青春期卵巢包塊可以分為腫瘤性增生(46.2%～53%)和非腫瘤性增生，前者包括生殖細胞腫瘤(26.4%～47.1%)、上皮性腫瘤(2.8%～15.2%)和性索間質(zhì)腫瘤(2.8%～5.1%)[3]。卵巢惡性腫瘤較為少見，在所有青春期卵巢包塊中占2%～10%[4]。與成人卵巢腫瘤以上皮細胞腫瘤為主不同，青春期卵巢腫瘤多為良性，組織病理類型以生殖細胞腫瘤最多，其次為卵巢瘤樣病變或上皮細胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤相對少見。另外，有研究[5]認為，與成人相比青少年卵巢上皮性腫瘤的一大特點是卵巢黏液性腫瘤發(fā)生率高。文獻報道的惡性腫瘤中，生殖細胞腫瘤占多數(shù)[6]。本研究中，53%的卵巢腫瘤為生殖細胞腫瘤，其次為上皮性腫瘤。卵巢惡性腫瘤中，生殖細胞腫瘤亦最多見，其次為性索間質(zhì)腫瘤，與文獻報道[7]的研究結果一致。

美國婦產(chǎn)科學院推薦，青春期女性月經(jīng)初潮后1～2 年和16歲月經(jīng)未來潮女性，進行1次仔細的盆腔檢查是必要的，應列入青春期女性的體格檢查內(nèi)容。超聲檢查便利、無創(chuàng)、應用廣泛，可作為青春期女性常規(guī)體檢的一部分。文獻報道，在已婚女性，經(jīng)陰道超聲可較早發(fā)現(xiàn)、診斷卵巢惡性腫瘤，且準確性高[8]。而青春期女性多數(shù)無性生活史，無法經(jīng)陰道檢查，因此在首選經(jīng)腹部超聲檢查的情況下，取得患者配合后可結合經(jīng)肛門超聲檢查更清晰地顯示包塊情況，對于包塊較小、腹壁脂肪較厚者更為適用。本研究中29例為經(jīng)腹部結合經(jīng)直腸超聲檢查，顯像滿意，患者及家屬接受度較好。

青春期女性卵巢的位置相對較高，腫塊的臨床表現(xiàn)多為腹腔體征而非育齡期女性的盆腔體征，腹痛及腹脹最常見。由于腫塊往往較大，患者日常活動較活躍，因體位改變發(fā)生扭轉(zhuǎn)的幾率很高[9]。本研究中，21例(21%)患者并發(fā)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，高于成年女性的10%，術后證實其中12例為畸胎瘤，6例為黏液性囊腺瘤，3例為黃體囊腫。既往研究中，結合臨床檢查及檢驗，超聲顯示蒂內(nèi)血管的CDFI改變(卵巢腫塊內(nèi)部及周邊的血流減少或斷流)、卵巢腫塊旁或腫塊與子宮之間可見呈低回聲包塊的血管蒂回聲、囊腫實質(zhì)回聲區(qū)夾雜不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)、囊壁增厚、毛糙等征象可懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能，但不論在成人還是兒童，診斷的準確性都比較低[10- 11]。同樣在一項針對兒童卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床處理的回顧性研究中，超聲診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的敏感度僅為50%[12]。因此僅根據(jù)超聲顯像仍無法確切診斷，需綜合患者的病史、癥狀、體征及超聲顯像懷疑扭轉(zhuǎn)的可能性。

作為青春期女性最常見的卵巢腫瘤，成熟性畸胎瘤常具有高低回聲摻雜的典型超聲表現(xiàn)(斷線征、面團征、瀑布征等)，CDFI檢測彩色血流信號不明顯，超聲診斷率可高達80%～93%，而未成熟畸胎瘤較少見，病理組織切面以實性為主，伴局灶囊性變，也有以囊性為主者，超聲顯像為實性或混合性，回聲不均勻，如腫瘤內(nèi)有少量成熟組織如毛發(fā)、骨骼時有助于診斷，但如果腫瘤內(nèi)成分以神經(jīng)組織為主，不含有特征性的成熟組織時，則難以與其它類型的卵巢惡性腫瘤相鑒別。本研究中2例未成熟性畸胎瘤超聲均表現(xiàn)為混合性的包塊，實性部分呈中等強度回聲，見彩色血流信號，未見特征性的強回聲；1例內(nèi)胚竇瘤超聲表現(xiàn)為巨大混合性包塊，實性部分內(nèi)可見強回聲的典型畸胎瘤的聲像圖表現(xiàn)，伴有AFP及CA- 125升高。卵巢畸胎瘤常為單發(fā)，雙側均發(fā)生畸胎瘤者占8%～15%。本研究為青春期患者，雙側卵巢畸胎瘤的發(fā)生率約為3%。因此超聲檢查發(fā)現(xiàn)一側卵巢腫瘤時，應仔細檢查另外一側卵巢，以免漏診。

文獻報道二維超聲及彩色多普勒超聲結合起來對卵巢惡性腫瘤的診斷敏感度可達87%[13]，結合其他檢查如腫瘤標志物、CT、MRI等，術前可初步判斷卵巢腫瘤的良惡性。本研究中1例黏液性囊腺癌除典型多房改變外，可見多個低回聲乳頭樣結構突向囊腔內(nèi)，形狀不規(guī)則，內(nèi)見彩色血流信號，伴少量腹水，該患者CA- 125及CA- 199均明顯升高，術前考慮惡性可能性大。1例顆粒細胞瘤表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性包塊，以實性為主，部分呈液性，境界尚清，彩色多普勒可見點狀血流信號；1例卵泡膜細胞瘤灰階表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位囊腫相似，呈均勻低回聲，但彩色多普勒可見低阻血流，術后證實為卵泡膜纖維瘤。可見在檢查過程中，超聲醫(yī)生須進行多切面、多角度仔細掃查，明確包塊的位置、境界、與周圍組織的關系，尋找特征性的超聲標志，同時適當調(diào)整彩色多普勒的參數(shù)(惡性腫瘤常為高流速、低阻力)，顯示血流情況，為臨床診斷和處理提供盡可能多的信息。有文獻報道，相較之二維顯像，三維超聲表面成像技術能直觀地顯示包塊包膜厚度,內(nèi)壁光滑度,有無蒂及分隔,乳頭大小、數(shù)目及細小顆粒，尤其對包塊內(nèi)小的乳頭狀突起(直徑<3 mm)等細微結構，結合能量多普勒立體顯示包塊內(nèi)的血管分布，更利于良惡性的判斷[14- 15]。超聲造影技術近年來在婦科領域應用日趨成熟，在揭示腫瘤的血流灌注信息方面亦具優(yōu)越性，可為卵巢腫瘤的早期診斷及鑒別診斷提供更多的信息，具有廣泛的應用價值和臨床意義，目前在青春期卵巢腫瘤診斷上的應用尚未見文獻報道。

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Ovarian masses in puberty:ultrasonographic characteristics and pathological typing

LI Shu- qin，RU Tong，JING Xiu- juan

(Department of Gyneacology and Obstetrics，Drum Tower Hospital Affiliated toNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China)

Objective： To analyze the ultrasonographic characteristics of ovarian masses in puberty and their pathological typing. Methods: Ninety- three patients(13- 18 years) examined and treated in our hospital were selected. The pathological results and preoperative sonographic findings combined with clinical manifestations were retrospectively analyzed. Results: Ninety- seven ovarian masses were tested，including 71(73.19%) benign tumors，5(5.15%) malignant tumors，4(4.12%) borderline tumors and 17(17.52%) tumor- like lesions. The most common benign ovarian tumor was germ cell tumor(52 cases，53.60%)， followed by epithelial tumors(25 cases，25.77%)， while the germ cell tumor(3 cases)was most commonly found in ovarian malignant tumors， followed by the sex cord stromal tumor(1 case) and epithelial tumor. Conclusion: Ultrasound examination of uterus and ovaries of girls in puberty is necessary. Most of the ovarian tumors can be preoperatively diagnosed according to their ultrasonographic findings， which plays an important role in guiding the clinical treatment．

ovarian masses; puberty; ultrasonography

2015- 12- 28

2016- 03- 11

李書琴(1985-)，女，河南新鄉(xiāng)人，醫(yī)學碩士，住院醫(yī)師。E- mail:shuqin101215@163.com

茹彤 E- mail：15380951881@163.com

李書琴，茹彤，荊秀娟.青春期卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理對照分析[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(4)：574- 577．

R737.31

A

1671- 6264(2016)04- 0574- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.023