陳亭亭

(濰坊市中醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 濰坊 261000)

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·論 著·

瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵對分娩的鎮(zhèn)痛作用及對產(chǎn)程的影響

陳亭亭

(濰坊市中醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 濰坊 261000)

目的:探討瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵對頭位分娩初產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛作用及對產(chǎn)程的影響。方法:選擇2013年1月至2015年12月間于我院住院分娩的產(chǎn)婦240例，分為瑞芬組(選擇瑞芬太尼PCA泵分娩鎮(zhèn)痛)、笑氣組(選擇N2O分娩鎮(zhèn)痛)及空白組(常規(guī)產(chǎn)程護理無分娩鎮(zhèn)痛)各80例，比較3組產(chǎn)婦宮縮痛及產(chǎn)程時限的差異。結(jié)果:瑞芬組無行剖宮產(chǎn)者，該組鎮(zhèn)痛15、30 min及宮口開全時VAS評分明顯低于空白組，鎮(zhèn)痛30 min及宮口開全時VAS評分明顯低于笑氣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；瑞芬組活躍期和總產(chǎn)程時限低于笑氣組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:產(chǎn)婦宮口開大4 cm以上應(yīng)用瑞芬太尼PCA泵能明顯減輕分娩劇痛，減少產(chǎn)婦體力消耗，縮短產(chǎn)程。

瑞芬太尼； 自控鎮(zhèn)痛泵； 分娩鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)程

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛也日益被重視，目前主要的無痛分娩方式是椎管內(nèi)麻醉，但有較多禁忌證。而靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)無創(chuàng)傷，易于被患者接受，禁忌證相對較少。瑞芬太尼為芬太尼類u型阿片受體激動劑，不同于傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其靜脈給藥后起效快，代謝快，作用強，清除率高，體內(nèi)蓄積少。已有研究證實，瑞芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛安全有效，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)麻醉中[1]，且對新生兒副作用小[2]。在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方面，瑞芬太尼也被認為是無痛分娩的理想藥物[3- 4]。本研究對我院2013年1月至2015年12月分娩產(chǎn)婦240例分別采用瑞芬太尼PCA泵、N2O分娩鎮(zhèn)痛和無鎮(zhèn)痛自然分娩的結(jié)果進行比較，探討瑞芬太尼PCA泵的分娩鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)程的影響，為其合理、安全應(yīng)用提供一定的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月于我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦240例，分為瑞芬組(選擇瑞芬太尼PCA泵分娩鎮(zhèn)痛)、笑氣組(選擇N2O分娩鎮(zhèn)痛)及空白組(常規(guī)產(chǎn)程護理無分娩鎮(zhèn)痛)各80例。3組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入標準

ASAⅠ級、初產(chǎn)、單胎、頭位、年齡25～35歲、孕周37～41周、骨盆外測量正常、無陰道試產(chǎn)禁忌證、無麻醉禁忌證、宮口開大4 cm以上的待產(chǎn)婦，自愿參加實驗，知情同意，未服用過其他藥物。

1.3 剔除標準及終止標準

不符合上述納入標準；未按要求使用分娩鎮(zhèn)痛裝置。期間出現(xiàn)胎兒胎心異常、產(chǎn)程異常或者產(chǎn)婦呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及并發(fā)癥者及時終止。

1.4 方法

1.4.1 分娩鎮(zhèn)痛方法

1.4.1.1 瑞芬組 三通與DDB- I- B型微電腦注藥泵(江蘇愛普科學儀器有限公司生產(chǎn))連接，宮口開大4 cm 以上時PCA泵持續(xù)給藥，劑量為瑞芬太尼1 mg加入生理鹽水100 ml，基礎(chǔ)劑量10 ml·h-1持續(xù)泵入。依據(jù)體重計算個體給藥量，根據(jù)宮縮間隔、持續(xù)時間調(diào)整給藥劑量每次3～4 ml。根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮前的30～40 s按動PCA泵自控按鈕進行給藥，直至宮口開全關(guān)閉瑞芬太尼PCA泵。

1.4.1.2 笑氣組 使用GB- 300冠幫分娩鎮(zhèn)痛供氣裝置(北京冠幫科技有限公司生產(chǎn))，內(nèi)含50% N2O加50% O2，包括1個供氣閥和1個帶自動活瓣的面罩，產(chǎn)婦在活瓣的自動控制下吸入性供氣。宮口開大4 cm以上時指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮前的30～40 s自持面罩扣緊口鼻深呼吸3～4次，吸入流量為4～7 L·min-1，待下次宮縮來臨前再次吸入，如此反復(fù)至宮口開全。

1.4.1.3 空白組 常規(guī)產(chǎn)程護理，無分娩鎮(zhèn)痛。

1.4.2 觀察指標

1.4.2.1 安全指標 3組全程監(jiān)測胎心及產(chǎn)婦的血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR)。記錄產(chǎn)程情況、分娩方式以及呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2.2 疼痛觀察 采用視覺模糊疼痛評分法(VAS)評定鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后15和30 min、宮口開全以及第二產(chǎn)程5 min時的宮縮痛，0～10代表不同程度的疼痛(0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10 為劇痛)，評估記錄疼痛評分，空白組在相同時點進行評定。

1.4.2.3 產(chǎn)程觀察 記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，包括第一產(chǎn)程活躍期(宮口4 cm至宮口開全)、第二產(chǎn)程(宮口開全至胎兒娩出)時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦分娩方式比較

3組產(chǎn)婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。笑氣組因胎心異常行剖宮產(chǎn)1例?？瞻捉M行剖宮產(chǎn)4例，其中1例因胎心異常、1例因活躍期停滯、2例因活躍期延長。

表2 3組產(chǎn)婦分娩方式比較 例

2.2 3組產(chǎn)婦宮縮痛VAS評分比較

使用分娩鎮(zhèn)痛裝置前，3組產(chǎn)婦宮縮痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；使用鎮(zhèn)痛裝置后，瑞芬組和笑氣組VAS評分均低于空白組(P<0.05)。瑞芬組與笑氣組比較，鎮(zhèn)痛15、30 min及宮口開全時差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于宮口開全時分娩鎮(zhèn)痛即停止，故3組第二產(chǎn)程5 min時VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于笑氣組和空白組各有病例采用了剖宮產(chǎn)術(shù)，再進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，行剖宮產(chǎn)者未記入，故笑氣組和空白組分別是79和76例。見表3。

組 別nVAS評分鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛15min鎮(zhèn)痛30min宮口開全時第二產(chǎn)程5min瑞芬組808．73±1．863．69±0．93ab2．84±0．88abc1．98±0．77abc3．73±1．41笑氣組798．69±1．793．90±1．05ab3．78±1．07a3．04±1．04b3．84±1．32空白組768．72±1．818．91±1．638．94±1．647．17±1．424．10±1．38

a 與空白組比較，P<0.05； b 與空白組比較，P<0.01； c 與笑氣組比較，P<0.05

2.3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

瑞芬組活躍期及總產(chǎn)程時間均短于笑氣組和空白組(P<0.05)；3組第一、二產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；笑氣組和空白組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

a 與空白組比較，P<0.05; b 與笑氣組比較，P<0.05

3 討 論

統(tǒng)計顯示，剖宮產(chǎn)率的不斷攀升與分娩劇痛有密切關(guān)系[5]。隨著醫(yī)學技術(shù)的逐步提高，分娩鎮(zhèn)痛越來越被產(chǎn)科重視，且目前已經(jīng)成為一種趨勢，其能夠降低剖宮產(chǎn)率，維護產(chǎn)婦身心健康。瑞芬太尼作為一種新型u型阿片受體激動劑，起效快、鎮(zhèn)痛效果強、作用時間短、消除迅速，尤其在孕婦和新生兒體內(nèi)清除速率也較高，雖能通過胎盤屏障，但在胎兒體內(nèi)能迅速代謝和再分布，對新生兒無不良影響[6]。

雖然有研究指出硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳，但是從情感上來講瑞芬太尼PCA法更容易被產(chǎn)婦接受，且無明顯的硬膜外麻醉禁忌證[7]。N2O作為產(chǎn)科傳統(tǒng)的分娩鎮(zhèn)痛劑，其最顯著的特點是鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱。但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于間歇N2O吸入[8]。在本研究中，實驗結(jié)果顯示采用PCA泵進行瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦動脈血氧飽和度在91%～100%之間，血壓、心率均穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于空白組和笑氣組，提示瑞芬太尼較之N2O能夠產(chǎn)生更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。由于宮口開全即停用鎮(zhèn)痛藥物，故第二產(chǎn)程5 min時觀察產(chǎn)婦宮縮痛VAS評分發(fā)現(xiàn)，雖然瑞芬組及笑氣組評分偏低，但與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示瑞芬太尼作用時間短暫。

瑞芬太尼雖然不能完全達到全產(chǎn)程無痛，但它能軟化宮頸，使宮口迅速開大，節(jié)省產(chǎn)婦體力而達到縮短產(chǎn)程，提高自然分娩率的效果[9]。在本研究中瑞芬太尼能夠有效縮短第一產(chǎn)程活躍期和總產(chǎn)程時間，且效果優(yōu)于笑氣組和空白組。瑞芬太尼的應(yīng)用促進了宮頸的擴張，促使活躍期縮短，而鎮(zhèn)痛能夠讓產(chǎn)婦疼痛感減弱或消失，較大程度緩解了產(chǎn)婦的緊張與不適，有利于產(chǎn)程順利進行[10]。已有報道[11]，瑞芬太尼在宮口開大5～8 cm 進入最大加速期應(yīng)用有更為突出的優(yōu)勢。前期臨床中，我們曾有2例選擇在宮口開大2～3 cm時應(yīng)用瑞芬太尼PCA泵后宮縮受到抑制而停用，推測可能與瑞芬太尼過度鎮(zhèn)靜及有效劑量個體差異較大有關(guān)，后期我們選擇在宮口開大4 cm以上再使用，未再有類似情況。由于產(chǎn)程變化快，觀察復(fù)雜，且病例收集困難，本研究未能明確瑞芬太尼PCA泵的應(yīng)用時機對個體及產(chǎn)程可能的不良影響，此方面還需要進一步研究探討。

[1] 梁曉君.瑞芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學綜述，2009，15(21):3314- 3316．

[2] 羅小玲，陳世彪，歐陽偉子，等.瑞芬太尼用于靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2014，42(9):1043- 1046．

[3] 李兵，王燕瓊，蘇綱，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(8):781- 783．

[4] SCHNABEL A，HAHN N，BROSCHEIT J，et al.Remifentanil for labour analgesia:a meta- analysis of randomised controlled trials[J].Eur J Anaesthesiol，2012，29(4):177- 185．

[5] 劉春雷，康雅琴，朱紅，等.舒芬太尼與羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛及最適舒芬太尼用量的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2013，41(7):488- 491．

[6] BLAIE J M，HILLD A，F(xiàn)EE J P.Patient- controlled analgesia for labour using remifentan：a feasibility study[J].Br J Anaesth，2001，87(3):415- 420．

[7] FREEMAN L M，BLOEMENKAMP K W，F(xiàn)RANSSEN M T，et al.Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour:randomised multicentre equivalence trial[J].BMJ，2015，350：h846．

[8] VOLMANEN P，AKURAL E，RAUDASKOSKI T，et al.Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(4):453- 458．

[9] DEVABHAKTHUNI S.Efficacy and safety of remifentanil as an alternative labor analgesic[J].Clin Med Insights Womens Health，2013，6：37- 49．

[10] 邱友慶.瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用[J].湖北民族學院學報，2014，31(4):61- 63．

[11] 何敏琪，周瑞仁，陳淼嵐，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用研究[J].廣西醫(yī)科大學學報，2011，28(6):882- 884．

Effects of remifentanil patient- controlled analgesia pump on labor analgesia and stages of labor

CHEN Ting- ting

(Obstetrical Department,Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital，Weifang 261000，China)

Objective： To study the effects of remifentanil patient- controlled analgesia(PCA) pump on labor analgesia and stages of labor in pimiparas’ head- position delivery. Methods: Two hundred and forty puerperas treated in Obstetrics Department of Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital from Jan. 2013 to Dec. 2015 were selected for this study， and they were divided into remifen group(with remifentanil patient controlled analgesia pump)， N2O group(with N2O) and blank group(routine care without analgesia treatment) with 80 in each group. The difference of pain of uterus systole and duration of labor stages between the three groups was compared. Results: No cesarean section was performed in remifen group，and VAS score of analgesia at 15 min， 30 min and at the time of full cervical dilation was significantly lower than that of the blank group. VAS score of analgesia at 30 min and at the time of full cervical dilation in remifen group was significantly lower than that of N2O group with statistically significant difference(P<0.05). The active period and total stage of labor in Remifen group were lower than those in the N2O group and blank group，the difference being statistically significant(P<0.05). Conclusion: Application of remifentanil PCA pump in puerperas with cervical dilation over 4 cm can significantly relieve labor pain， reduce physical energy consumption and shorten the stage of labor．

remifentanil; patient- controlled analgesia; labor analgesia; stages of labor

2016- 01- 27

2016- 03- 13

陳亭亭(1982-)，女，山東濰坊人，住院醫(yī)師。E- mail：luntan1017@163.com

陳亭亭.瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵對分娩的鎮(zhèn)痛作用及對產(chǎn)程的影響[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(4)：589- 592．

R614.1； R714.3

A

1671- 6264(2016)04- 0589- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.027