楊佳強，張鉞，余勝坤

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 211102)

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·論 著·

經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究

楊佳強，張鉞，余勝坤

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 211102)

目的:探討經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路與顳部直切口小骨窗皮層入路顯微手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法:總結我院2011年6月至2014年6月44例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料。結果:經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路23例，72 h內(nèi)清醒者15例(65.2%)，2周內(nèi)清醒8例(34.8%)；經(jīng)顳部直切口小骨窗皮層入路21例，72 h內(nèi)清醒者9例(42.9%)，2周內(nèi)清醒10例(47.6%)，2例持續(xù)昏迷。兩組均無再出血需二次手術患者，左側優(yōu)勢半球血腫行顳葉皮層入路術后失語的幾率明顯增加。結論:經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路手術時間短，創(chuàng)傷小，血腫清除率高，術后并發(fā)癥少，病人恢復佳。該入路更符合微創(chuàng)理念，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的理想手段，值得優(yōu)先考慮。

外側眶上； 側裂島葉； 顯微手術； 基底節(jié)區(qū)； 腦出血

高血壓腦出血是高致殘致死率的腦血管疾病，其中基底節(jié)區(qū)是最常見的出血部位，約占腦出血的60%[1- 3]，手術治療[4]目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓缺血的神經(jīng)元有恢復可能，防止出現(xiàn)腦疝危及生命。現(xiàn)對我院2011年6月至2014年6月間收治的44例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者分別采用經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路和顳部直切口小骨窗經(jīng)皮層入路兩種手術方法治療的臨床療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血44例患者，出血到手術時間為1.5～20 h，隨機分成兩組：經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路23例，男17例，女6例，年齡41～73歲，平均54.6歲，左側10例，右側13例；經(jīng)顳葉皮層入路21例，男14例，女7例，年齡39～72歲，平均52.8歲，左側11例，右側10例。根據(jù)CT掃描結果，所有患者血腫均位于基底節(jié)區(qū)，采用多田公式[5]計算得血腫量30～70 ml，平均50 ml，所有患者均有高血壓病史。患者術前、術后顱腦CT檢查如圖1。

1.2 術前神經(jīng)功能狀態(tài)

按照日本高血壓腦出血多中心研究提出的5級簡易標準[6]：1級：清醒或意識混亂；2級：嗜睡；3級：昏睡；4a級：中度昏迷，無腦疝體征；4b級：中度昏迷，有腦疝體征；5級：深昏迷。本資料經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組2級9例，3級11例，4a級3例；經(jīng)顳葉皮層入路組2級8例，3級10例，4a級3例。兩組術前均無腦疝病例，兩組年齡、性別、側別、級別、出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Apre：眶外側入路術前； Apos：眶外側入路術后； Bpre：顳部直切口術前; Bpos：顳部直切口術后

圖1 患者手術前后顱腦CT圖像

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，行t檢驗或卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.4 手術方法

1.4.1 外側眶上-側裂島葉入路組 以額骨顴突為中心，在發(fā)際內(nèi)做一額顳斜形切口，切口兩端分別距中線和顴弓上2～3 cm。垂直橫斷顳肌附著并將之牽向顴弓，皮肌瓣作為一層拉向額部，直至顯露眶上緣和顴弓前部。以額骨顴突為中心銑開5 cm×3 cm骨窗(骨窗暴露根據(jù)術前血腫位置是更偏向側裂近段還是遠端，顳部骨窗要能顯露1 cm寬度的顳葉皮層)，磨平蝶骨嵴。顯微鏡下從額葉側開始分離側裂，顯露島葉切開進入血腫腔清除血腫、止血。術后腦組織塌陷，腦搏動良好，骨瓣復位。

1.4.2 顳葉皮層入路組 采用側臥位，做顳部直切口長5～6 cm，骨窗大小5 cm×4 cm，顯微鏡下從顳葉皮層造瘺進入血腫腔清除血腫、止血，骨瓣復位。術后患者血壓均控制在術前的2/3左右[7]。

2 結 果

2.1 術中情況

經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組手術時間2 h 30 min，經(jīng)顳葉皮層入路組為2 h 40 min，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天復查頭顱CT：經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組血腫清除達90%以上21例，80%～90% 2例；經(jīng)顳葉皮層入路組血腫清除90%以上14例，80%～90% 3例，70%～80% 4例；兩組均沒有二次手術病例，血腫殘留量兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后并發(fā)癥

經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組術后出現(xiàn)失語1例，無癲癇病例；經(jīng)顳葉皮層入路組術后失語6例，短期癲癇4例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 意識恢復

經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組72 h內(nèi)清醒者15例(65.2%)，2周內(nèi)清醒8例(34.8%)；經(jīng)顳葉皮層入路組72 h內(nèi)清醒患者9例(42.9%)，2周內(nèi)清醒10例(47.6%)，2例持續(xù)昏迷；兩組結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 工作及生活自理能力

出院后患者通過電話或復診隨訪3～12月，按其功能恢復評估(ADL) 分級法[8]評估：經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路組Ⅰ級(完全回復日常生活)3例、Ⅱ級(部分恢復或可獨立生活)9例、Ⅲ級(需人幫助扶攜行走)8例、Ⅳ級(臥床，需專人護理)3例，失語1例，無癲癇病例；經(jīng)顳葉皮層入路組Ⅰ級2例、Ⅱ級7例、Ⅲ級7例、Ⅳ級5例，失語6例，癲癇4例。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

左側優(yōu)勢半球血腫經(jīng)外側眶上側裂島葉入路的患者，其語言恢復功能明顯好于經(jīng)顳葉皮層造瘺者，本研究患者未行客觀語言功能評價。

3 討 論

高血壓性腦出血好發(fā)于腦深部基底節(jié)區(qū)[3]，占自發(fā)性腦出血的75%，其危害不僅是直接破壞重要的神經(jīng)核團，而且還易致顱內(nèi)壓增高、腦疝形成而危及生命，病死率和致殘率都很高[1- 2，9]。

3.1 手術方式的選擇

目前基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術方式有多種[9- 11]，國內(nèi)外沒有達成統(tǒng)一[11]，主要取決于醫(yī)生經(jīng)驗和習慣。近年來我們采用經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。該入路最早于2005年由芬蘭Hernesniemi[12]教授提出，其優(yōu)勢為：(1) 簡單而快捷。以額骨顴突為中心，在發(fā)際內(nèi)作一個較小切口，術中將皮肌瓣整體一起翻起，摒棄多余組織深層分離，顳肌只需要切開其前端一小塊，這樣可以減少顳肌遲發(fā)性萎縮，面神經(jīng)額支無需暴露、分離或切斷，因而得以很好地保留。相對傳統(tǒng)翼點開顱手術時間縮短，步驟更為簡化。骨窗的暴露范圍，以側腦室體部水平為參照，如血腫大部位于側腦室體部下方，骨窗需暴露外側裂的前部即可滿足手術需要；如血腫大部在側腦室體部上方，骨窗則需向后方多暴露一些，以滿足對外側裂遠端顯露要求。顳部骨窗一般暴露側裂后方1 cm即可滿足解剖外側裂的要求，減少了無效暴露，因此整個開顱時間明顯縮短。外側眶上入路是通過解剖外側裂切開島葉進入血腫腔，不直接損傷腦組織，而顳部直切口需皮層造瘺，該入路損傷腦組織，特別是左側優(yōu)勢半球血腫行顳葉皮層造瘺，其術后失語的幾率明顯增加。本組經(jīng)顳葉皮層入路病人的失語和癲癇發(fā)生率明顯多于對照組。(2) 手術視野好。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血血腫形態(tài)在CT片上以橢圓形或球形常見，如將其形態(tài)進行三維重建，則血腫長軸延長線的體表標志最接近外側眶上入路，因此該入路到達基底節(jié)區(qū)血腫距離最短，配合顯微鏡通過外側眶上入路沿血腫長軸方向，無論血腫大部是更偏向額葉或是顳葉，都具備很好的視野?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血原因多來源于大腦中動脈的外側逗狀核- 紋狀體動脈[13]，該動脈多位于血腫腔底部偏額葉內(nèi)側方向。兩種入路相比，外側眶上入路直視下止血，尋找出血點更加容易，無需過多牽拉腦組織；經(jīng)顳葉皮層造瘺到達外側逗紋動脈的距離相對較長，特別是更偏向額葉的血腫，顯露血腫全貌要困難一些，需要更多地牽拉腦組織才有較好的顯露，有時因為顯露需要而擴大造瘺口，增加了腦皮層損傷程度，容易導致術后腦組織水腫和血腫殘留。本組經(jīng)顳葉皮層入路組有4例患者術后復查血腫殘留達20%～30%，72 h清醒病例也較對照組少，可能與損傷皮層和牽拉有關。與經(jīng)顳葉皮層入路相比外側眶上經(jīng)側裂島葉入路不直接損傷腦組織，對腦組織的侵襲性更小，更符合微創(chuàng)理念。我們認為術前神經(jīng)功能狀況相對較好，具有手術指征的患者采用經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，是一種融合了安全和微創(chuàng)的有效方法，值得優(yōu)先考慮。

3.2 外側眶上入路手術體會

(1) 準確擺放頭位。根據(jù)術前CT片上血腫位置和形態(tài)進行三維空間想象，使血腫長軸的延長線與顯微鏡視軸盡量靠近或重合，這樣術中顯微鏡不需要過多調(diào)整就能滿足視野要求。我們的做法是頭部不必向?qū)刃D(zhuǎn)太多，一般15～30°(視具體情況)，血腫位置越高(靠近頂葉)頭后仰的程度越大，如血腫主體更靠近顱底，可考慮微屈頸，以利于更方便清除血腫。

(2) 先解剖顱底腦池釋放腦脊液獲得理想手術空間，如顱內(nèi)壓較高，分離有困難，可先行顳上回穿刺減壓。術中不需要開放整個側裂，一般只打開側裂2～3 cm，視血腫位置考慮打開稍偏向遠端或近端。

(3) 清除血腫要嚴格在血腫腔內(nèi)操作，盡量不用腦壓板牽拉，向血腫腔沖洗生理鹽水，隨著腦組織的搏動利用血腫自然分離反復清除血腫。粘連緊密的固體血塊不必強行清除，對明確分支活動出血，需提高顯微鏡放大倍數(shù)認清出血動脈，提倡準確電凝。術畢一般不放引流管[14]，骨瓣復位。我們認為小骨窗減壓的意義是有限的，而如果術后腦水腫重，會出現(xiàn)腦組織嵌頓，加重水腫。

總之，經(jīng)外側眶上側裂- 島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種簡單、快捷、安全的手術方式，對適合治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者應優(yōu)先考慮。而對術前基底節(jié)區(qū)大量腦出血伴嚴重腦水腫、神經(jīng)功能較差的患者，大骨瓣開顱減壓仍然是一種選擇。

[1] BATJER H H，REISCH J S，ALLEN B C，et al.Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage.A prospective randomized trial[J].Arch Neurol，1990，47(10):1103- 1106．

[2] BUTCHER K，LAIDLAW J.Current intracerebral haemorrhage management[J].J Clin Neurosci，2003，10(2):158- 167．

[3] TAN S H，NG P Y，YEO T T，et al.Hypertensive basal ganglia hemorrhage：a prospective study comparing surgical and nonsurgical management[J].Surg Neurol，2001，56(5):287- 292．

[4] SHIN D S，YOON S M，KIM S H，et al.Open surgical evacuation of spontaneous putaminal hematomas:prognostic factors and comparison of outcomes between transsylvian and transcortical approaches[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，44(1):1- 7．

[5] MATSUMOTO K，HONDO H.CT- guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosurg，1984，61(3):440- 448．

[6] KANAYA H，YUKAWA H，ITOH Z.Grading and the indications for treat- ment in intracerebral haematomasof the basal ganlia (cooperative study in Japan)[A].In：PIA H W，LANGMAID C，ZIERSKI J, et al.Spontaneous Intracerebral Haematomas.Advances in Diagnosis and Therapy[M].New York:Springer- Verlag，1980：268- 274．

[7] MORGENSTRN L B，HEMPHILL J C，ANDERSON C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41(9):2108- 2129．

[8] HALL C E，GROTTA J C.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2005，5(1):29- 35．

[9] FEI Z，ZHANG X，SONG S J.Secondary insults and outcomes in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：265- 267．

[10] NG I，YAP E，LIM J.Changes in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：97- 101．

[11] NISHIHARA T，NAGATA K，TANAKA S，et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma[J].Neurocrit Care，2005，2(1):67- 74．

[12] HERNESNIEMI J，ISHII K，NIEMELA M，et al.Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach[J].Acta Neurochir Suppl，2005，94：17- 21．

[13] ZUO Y，CHENG G，GAO D K，et al.Gross- total hematoma removal of hypertensive basal ganglia hemorrhages:a long- term follow- up[J].J Neurol Sci，2009，287(1- 2):100- 104．

[14] 張立業(yè).高血壓腦出血術后再出血臨床分析[J].四川醫(yī)學，2010(2):239- 240．

2015- 12- 22

2016- 03- 26

楊佳強(1973-)，男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師。E- mail：yangjq85@163.com

余勝坤 E- mail：396603187@qq.com

楊佳強，張鉞，余勝坤.經(jīng)外側眶上-側裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(4)：540- 543．

R743.34

A

1671- 6264(2016)04- 0540- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.016