徐潔，吳艷婷，許茜，盧清，任慕蘭，沈楊

(1.張家港市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 張家港 215600； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009； 3.南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226000； 4.東南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009； 5.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

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·論 著·

血液中酚類環(huán)境雌激素與子宮肌瘤關(guān)聯(lián)性的病例對(duì)照研究

徐潔1，吳艷婷2，3，許茜4，盧清5，任慕蘭2，沈楊2

(1.張家港市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 張家港 215600； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009； 3.南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226000； 4.東南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009； 5.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

目的:通過(guò)對(duì)人體血漿中環(huán)境雌激素含量的檢測(cè)，從臨床流行病學(xué)角度探討其與子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性。方法:以張家港及南京地區(qū)漢族子宮肌瘤患者為病例組，非子宮肌瘤者為對(duì)照組，進(jìn)行一般人口學(xué)調(diào)查，采集血液標(biāo)本，應(yīng)用高效液相串聯(lián)質(zhì)譜法(HPLC- MS)對(duì)血漿中雙酚A(BPA)、辛基酚(OP)、壬基酚(NP)等酚類環(huán)境雌激素進(jìn)行定量檢測(cè)，分析比較兩組間差異。結(jié)果:病例組214例，對(duì)照126例。兩組間酚類環(huán)境雌激素暴露水平、準(zhǔn)確檢出人數(shù)及濃度分布范圍等存在不同。Logistic分析發(fā)現(xiàn)，NP暴露水平(OR為1.059，95%CI為1.002～1.120)與子宮肌瘤發(fā)病率的關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:NP暴露可能是子宮肌瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，酚類環(huán)境雌激素的人體暴露水平與子宮肌瘤的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。

酚類環(huán)境雌激素； 雙酚A； 辛基酚； 壬基酚； 子宮肌瘤

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的女性生殖道良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲的育齡期婦女，發(fā)病率高達(dá)20%～50%，尸檢中女性子宮肌瘤患病率高達(dá)77%，其中50%的患者是無(wú)臨床癥狀的[1]。近年來(lái)子宮肌瘤因發(fā)病率的逐年上升，已成為臨床因病切除子宮的首要原因，故而我們婦科腫瘤工作者理應(yīng)越來(lái)越多地關(guān)注其防治。然而其確切病因仍尚未明確，多數(shù)婦科學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素的變化有關(guān)[2]。隨著環(huán)境雌激素(environmental estrogens，EEs)污染的日益加劇，雙酚A(bisphenol A，BPA)、辛基酚(octylphenol，OP)及壬基酚(nonylphenol，NP)作為最具代表性的酚類環(huán)境雌激素，因其應(yīng)用的廣泛性而在人類生活中無(wú)處不在[3]。本研究采用固相萃取-高效液相串聯(lián)質(zhì)譜法(HPLC- MS)定量檢測(cè)人體血漿中BPA、OP及NP，并通過(guò)比較子宮肌瘤病例組與對(duì)照組間的差異，分析BPA、OP及NP 3種酚類環(huán)境雌激素人體暴露水平與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇

病例組：均為張家港及南京地區(qū)的漢族女性，為2013年9月至2015年2月期間在張家港第一人民醫(yī)院以及東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的子宮肌瘤住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 生育年齡，未絕經(jīng)；(2) 漢族，在江蘇地區(qū)居住15年或累計(jì)居住超過(guò)30年且在外連續(xù)居住不超過(guò)5年；(3) 結(jié)合病史、一般婦科檢查、影像學(xué)檢查(肌瘤直徑≥5 cm)及(或)術(shù)后病理檢查，由兩名主治醫(yī)師確診為子宮肌瘤。

對(duì)照組選擇和納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 生育年齡，未絕經(jīng)；(2) 漢族，在江蘇地區(qū)居住15年或累計(jì)居住超過(guò)30年且在外連續(xù)居住不超過(guò)5年；(3) 非子宮肌瘤患者或體檢中心健康體檢者，影像學(xué)檢查無(wú)子宮肌瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 3個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)激素類藥物；(2) 生殖系統(tǒng)其他腫瘤的現(xiàn)癥或既往患者；(3) 經(jīng)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，患有惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等其他雌激素依賴性疾病，并經(jīng)上述醫(yī)院復(fù)診明確診斷。

1.2 標(biāo)本采集

在獲得研究對(duì)象知情同意的情況下，取子宮肌瘤患者及對(duì)照組人員外周靜脈血5 ml于抗凝管中，放至4 ℃冰箱保存。共取得血液標(biāo)本340例，其中子宮肌瘤組214例，對(duì)照組126例。

1.3 酚類環(huán)境雌激素檢測(cè)

1.3.1 儀器與裝置 OAS1S HLB固相萃取柱：美國(guó)，Waters公司；分析天平：METTLER，AT- 250；氮吹儀：美國(guó)，EYELA公司；固相萃取儀：美國(guó)，Sigma公司；高液相色譜儀：Agilent，1100；質(zhì)譜儀：Agilent，6410；色譜柱：C18，1.7μm，2.1 mm×100 mm。

1.3.2 樣品檢測(cè)方法 量取血漿0.5 ml于10 ml玻璃離心管中，經(jīng)前處理后，采用HPLC- MS進(jìn)行BPA、OP及NP的檢測(cè)。前期方法學(xué)研究顯示：血漿中BPA、OP、NP的最低檢出限(LOD)分別為0.25、0.18、0.20 ng·ml-1，定量限分別為0.85、0.60及0.70 ng·ml-1，2、5、20 μg·ml-13種加標(biāo)濃度的方法回收率分別為(116.1±14.5)%、(92.7±16.8)%、(91.5±13.5)%(n=6)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

為了便于分析，所有數(shù)值均采用賦值法。數(shù)值采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本特征

本次研究共收集子宮肌瘤病例組214例，對(duì)照組126例，全部采集血液標(biāo)本。病例組與對(duì)照組直接從目標(biāo)人群中選取，兩組除年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其他一般資料如體重指數(shù)(BMI)、婚姻、文化程度、大月份妊娠史等具有可比性(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本特征

Tab 1 General demographic characteristics

因 素病例組對(duì)照組POR(95%CI)年齡/歲43．44±6．37540．36±6．075<0．001BMI/kg·m-2 <18．51(0．5)0(0) 18．5～25140(65．4)88(69．8)0．999 >2573(34．1)38(30．2)0．999婚姻 未婚17(7．9)14(11．1) 已婚191(89．3)110(87．3)0．3471．430(0．679～3．013) 離異/喪偶6(2．8)2(1．6)0．3112．471(0．429～14．213)文化程度 高中以下70(32．7)35(27．8) 高中及大專84(39．3)53(42．1)0．3910．792(0．466～1．349) 本科及以上60(28．0)38(30．2)0．4200．789(0．445～1．402)大月份(>5個(gè)月)妊娠史 無(wú)15(7．0)16(12．7) 1次153(71．5)77(61．1)0．0512．119(0．995～4．513) 2次26(12．1)20(15．9)0．4831．387(0．556～3．460) ≥3次20(9．3)13(10．3)0．3281．641(0．609～4．425)

注：括號(hào)中單一數(shù)字為構(gòu)成百分比

2.2 血漿中環(huán)境雌激素檢測(cè)結(jié)果

將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BPA、OP及NP暴露水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但通過(guò)對(duì)3個(gè)目標(biāo)物的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算及觀察發(fā)現(xiàn)，BPA、OP、NP的平均暴露濃度及濃度分布范圍存在明顯不同，對(duì)照組中環(huán)境雌激素的暴露水平高于病例組。兩組血液中BPA、OP、NP的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組血液中BPA、OP、NP的檢測(cè)結(jié)果比較 ng·ml-1

Tab 2 Test results comparison of BPA、NP、OP in plasma ng·ml-1

2.3 環(huán)境雌激素與子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性分析

采用Logistic回歸模型分析3種環(huán)境雌激素與子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NP暴露水平與子宮肌瘤發(fā)病率的關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo)PA和OP的暴露水平對(duì)子宮肌瘤的發(fā)生無(wú)明顯影響(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果
Tab 3 Logistic regression analysis of risk factors and uterine fibroids

危險(xiǎn)因素BWaldPOR(95%CI)BPA0．0170．1230．7260．983(0．892～1．083)NP0．0584．0940．0431．059(1．002～1．120)OP0．0780．0470．8290．925(0．457～1．873)

3 討 論

目前子宮肌瘤的病因尚未完全明確，許多臨床觀察和實(shí)驗(yàn)結(jié)果已證明子宮平滑肌瘤是一種依賴于雌激素生長(zhǎng)的腫瘤[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高雌激素的長(zhǎng)期刺激可能是子宮肌瘤發(fā)生的主要誘因，尤其通過(guò)食物攝入及生活接觸等途徑進(jìn)入機(jī)體的外源性雌激素的刺激[4]。

BPA、OP、NP是一類生產(chǎn)工藝中普遍應(yīng)用、生活中廣泛暴露的酚類環(huán)境雌激素。本研究通過(guò)對(duì)人群酚類EEs物質(zhì)的定量檢測(cè)，探尋其與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。

3.1 酚類環(huán)境雌激素個(gè)體暴露的定量檢測(cè)

環(huán)境有害物質(zhì)的暴露濃度監(jiān)測(cè)主要分為暴露對(duì)象所接觸的環(huán)境介質(zhì)中有害物質(zhì)監(jiān)測(cè)和個(gè)體暴露監(jiān)測(cè)兩種方式，前者監(jiān)測(cè)方式所獲得的有害物質(zhì)的濃度稱為外暴露劑量，后者稱為內(nèi)暴露劑量；與前者相比，個(gè)體暴露監(jiān)測(cè)尤其是通過(guò)對(duì)機(jī)體生物材料中有害物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物進(jìn)行直接定量測(cè)定(生物監(jiān)測(cè)，biomonitoring)的方式，另外它充分考慮到暴露對(duì)象的個(gè)體差異，因而所得到的有害物質(zhì)暴露數(shù)據(jù)能更準(zhǔn)確地反映機(jī)體接觸有害物質(zhì)的真實(shí)情況[5]。血漿樣本中酚類環(huán)境雌激素分析的前處理方法主要有液- 液萃取法、固相萃取法、攪拌棒固相萃取法等[6- 7]。固相萃取法與其他傳統(tǒng)的前處理方法相比，具備有機(jī)溶劑用量少、重現(xiàn)性好、易于實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，因而在機(jī)體復(fù)雜的樣品分析中應(yīng)用廣泛。此外，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)血液中酚類環(huán)境雌激素的分析檢測(cè)方法主要有高效液相色譜法、氣相色譜- 質(zhì)譜法、高效液相色譜質(zhì)譜法及免疫分析法等[8- 10]。高效液相色譜- 質(zhì)譜法與其他檢測(cè)方法相比，集多組分定性、定量于一體，具備高效分離能力，且適用于高沸點(diǎn)、不揮發(fā)及熱不穩(wěn)定化合物的分離，因而近年來(lái)廣泛應(yīng)用于生物樣本中多種酚類環(huán)境雌激素的分析檢測(cè)。本實(shí)驗(yàn)采用固相萃取前處理技術(shù)，通過(guò)HPLC- MS法成功建立了人血液中BPA、OP、NP的分析檢測(cè)方法，具備檢出限低、回收率高、靈敏度高、重現(xiàn)性好等特點(diǎn)，符合生物樣本中痕量分析的要求。

3.2 酚類環(huán)境雌激素與子宮肌瘤的相關(guān)性

本實(shí)驗(yàn)定量檢測(cè)病例組與對(duì)照組血漿中酚類環(huán)境雌激素暴露水平，以探尋酚類環(huán)境雌激素暴露與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。通過(guò)秩和檢驗(yàn)比較兩組人群的環(huán)境雌激素暴露水平，觀察BPA、OP、NP的平均暴露濃度及濃度分布范圍顯示，對(duì)照組的暴露水平高于病例組。通過(guò)Logistic回歸分析控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)，NP暴露水平對(duì)子宮肌瘤發(fā)病率有顯著影響，而B(niǎo)PA和OP的暴露水平對(duì)子宮肌瘤的發(fā)生無(wú)明顯影響。我們研究預(yù)期3種環(huán)境雌激素與疾病的發(fā)生可能存在濃度相關(guān)性，而實(shí)驗(yàn)結(jié)果與我們的設(shè)想仍有些不同。我們認(rèn)為其可能原因有：(1) 本次研究只是對(duì)所納入人群進(jìn)行了一般人口學(xué)特征采集，而未對(duì)飲食、精神、體力活動(dòng)等因素進(jìn)行詳細(xì)研究；(2) 對(duì)照組的選擇中雖然對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行了控制，但非子宮肌瘤患者可能存在潛在的病因不明確的非雌激素相關(guān)性疾病等問(wèn)題，因而可能使實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚；(3) 環(huán)境雌激素進(jìn)入人體后，通過(guò)肝臟及腸道的代謝，最終經(jīng)腎臟排泄至尿中，其在血液中的半衰期低于6 h，血液中3種環(huán)境雌激素的暴露水平反映的是一個(gè)即刻水平，相對(duì)不穩(wěn)定。雖然如此，我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)NP暴露可能是子宮肌瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且病例組和對(duì)照組間酚類環(huán)境雌激素暴露水平、準(zhǔn)確檢出人數(shù)及濃度分布范圍等存在不同。

基于本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，本課題組在后續(xù)的研究中將對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行更為規(guī)范的選擇，運(yùn)用已經(jīng)建立的分析檢測(cè)方法繼續(xù)深入研究，以期準(zhǔn)確地反映酚類環(huán)境雌激素的人體暴露水平與子宮肌瘤發(fā)生可能的相關(guān)性，為研究降低子宮肌瘤人群患病率的綜合防治提供理論依據(jù)。

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A case- control research on the association between phenolic environmental estrogens of the blood and uterine leiomyoma

XU Jie1，WU Yan- ting2，3，XU Qian4，LU Qing5，REN Mu- lan2，SHEN Yang2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Zhangjiagang First People’s Hospital，Zhangjiagang 215600，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China；3.NantongMaternityandChildHealthCareHospital，Nantong226000，China；4.SchoolofPublicHealth，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China；5.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective： To investigate whether environmental estrogens(EEs) of human plasma are associated with potential reduced risk of uterine fibroids. Methods: We collected plasma samples and investigated general demographic data from a case control study conducted in the No.1 People’s Hospital of Zhangjiagang and Zhongda Hospital of Southeast University. High performance liquid chromatography tandem mass spectrometry(HPLC- MS) was used for quantitative detection of bisphenol A(BPA)， octylphenol(OP)， nonylphenol(NP) and other phenolic compounds in the blood. The differences between the case group and the control group were analyzed and compared. Results: We collected 214 cases of uterine myoma patients as case group, and 126 cases of non- uterine myoma subjects as control group. The results showed that there were some differences in the exposure to environmental estrogens， the exactly detected number of people and the range of concentration between the two groups. Logistic regression analysis showed that NP exposure(OR1.059，95%CI1.002- 1.120) was associated with the onset of uterine fibroids. Conclusion: NP exposure may be the risk factor of uterine fibroids. The exposure to environmental estrogen has certain correlation with the occurrence of uterine fibroids．

environmental estrogens； bisphenol A； octylphenol； nonylphenol； uterine fibroids

2016- 01- 19

2016- 03- 23

江蘇省衛(wèi)生廳青年基金項(xiàng)目(Q201305)；南京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201201054)；江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目(F201407)；蘇州市青年科技基金項(xiàng)目(kjxw2014041)；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(SJLX_0105)；江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(SJLX_0105)；東南大學(xué)國(guó)家自然科學(xué)基金預(yù)研項(xiàng)目(KJ2010493)；東南大學(xué)SRTP項(xiàng)目(T11431001)

徐潔(1987-)，女，江蘇蘇州人，住院醫(yī)師。E- mail：170322622@qq.com

沈楊 E- mail：shenyang0924@sina.cn

徐潔，吳艷婷，許茜，等.血液中酚類環(huán)境雌激素與子宮肌瘤關(guān)聯(lián)性的病例對(duì)照研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：506- 510．

R711.74

A

1671- 6264(2016)04- 0506- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.007