陳世海，李衛(wèi)平△，劉 超

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2天津市胸科醫(yī)院

年齡因素對(duì)保守治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒股骨頭壞死發(fā)生率的影響*

陳世海1，李衛(wèi)平1△，劉 超2

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2天津市胸科醫(yī)院

目的：探討年齡因素對(duì)保守療法治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒股骨頭壞死發(fā)生率的影響。方法：將68例(99髖)患兒根據(jù)患兒年齡大小分為≤12個(gè)月、13～15個(gè)月、≥16個(gè)月組3個(gè)年齡段。3個(gè)年齡段患兒均采用相同的保守治療方法，統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果及股骨頭壞死發(fā)生情況。結(jié)果：優(yōu)良率12月以下患兒為93.75%，13～15個(gè)月以下患兒為81.48%，16個(gè)月以上患兒為70.00%?！?2個(gè)月年齡組與13～15個(gè)月年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；13～15個(gè)月年齡組與≥16個(gè)月年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；≤12個(gè)月年齡組與≥16個(gè)月年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。99髖中出現(xiàn)股骨頭缺血壞死41髖(41.4%，41/99)，其中12個(gè)月以下患兒5髖 (15.6%，5/32)，13～15個(gè)月患兒18髖 (66.7%，18/27)，16個(gè)月以上患兒18髖(45.0%，18/40)。股骨頭缺血壞死發(fā)生概率3個(gè)年齡段間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：年齡因素與中西醫(yī)結(jié)合治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位后并發(fā)股骨頭壞死發(fā)生率、治療效果及脫位程度等密切相關(guān)。

髖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)育性；股骨頭壞死；年齡；保守治療

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)是兒童最常見的四肢畸形［1-3］。其閉合復(fù)位成功率偏低，殘余畸形率高，多數(shù)需要二次手術(shù)，其中股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femeral Head，ONFH)已經(jīng)成為髖關(guān)節(jié)脫位治療的中心問題［4-5］。研究表明，一些年齡接近18個(gè)月的患兒保守治療中股骨頭壞死的發(fā)生率過高，常影響治療方案的選擇［6］。經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于年齡因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位保守治療并發(fā)股骨頭壞死相關(guān)性的研究較少。近年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法保守治療68例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，旨在明確年齡因素對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療法保守治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)股骨頭壞死的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年10月至2015年10月就診的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒中隨機(jī)選取68例(99髖)患兒為觀察對(duì)象，其中男8例(16髖)，女60例(83髖)；年齡≤12個(gè)月19例(32髖)，Ⅰ度脫位7髖，Ⅱ度18髖，Ⅲ度7髖，Ⅳ度0髖；13～15個(gè)月21例(27髖)，Ⅰ度脫位0髖，Ⅱ度2髖，Ⅲ度10髖，Ⅳ度15髖；≥16個(gè)月28例(40髖)，Ⅰ度脫位3髖，Ⅱ度15髖，Ⅲ度11髖，Ⅳ度11髖。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合DDH診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)患者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書者；3)在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)試驗(yàn)方案，試驗(yàn)中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)脫位者；3)多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、腦癱、多種綜合征、化膿性髖關(guān)節(jié)炎合并髖關(guān)節(jié)脫位患者；4)放棄保守治療及影像資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 手法 復(fù)位固定術(shù)前均行患肢手法按摩與皮膚牽引。左手按壓骨盆，右手牽引患肢，牽引下把患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和屈曲，2次/d，5 min/次，連續(xù)治療2周。在患肢體完全松弛情況下進(jìn)行X線攝片，若顯示股骨頭接近髖臼水平即在全身麻醉下實(shí)施手法復(fù)位。

1.4.2 人類位石膏固定 復(fù)位后，檢查髖關(guān)節(jié)安全角，若安全角小于20°則行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)占位，所有患髖術(shù)中均行髖關(guān)節(jié)造影以證實(shí)復(fù)位良好，之后使用3期固定，每期3個(gè)月，Ⅰ期采用人類位，雙髖屈髖90～110°，外展65°內(nèi)，3個(gè)月后拆除Ⅰ期石膏，更換Ⅱ期石膏，減少髖外展及屈髖角度，石膏固定至膝上，鼓勵(lì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，Ⅲ期采用蛙式支具固定雙髖，總療程為9個(gè)月。

1.4.3 中藥治療 內(nèi)服生脈成骨片，其主要成份為木豆葉，0.25 g/次，3次/d，連續(xù)服用3～6個(gè)月。

該綜合療法的總療程9個(gè)月，其中Ⅰ期石膏固定后、術(shù)后4周、3個(gè)月復(fù)查X線，Ⅱ期石膏固定后、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線，Ⅲ期支具固定后、固定3個(gè)月后復(fù)查X線，直至平片顯示股骨頭骨骺密度完全趨于一致。

1.5 評(píng)估方法 記錄患兒中西醫(yī)結(jié)合治療前后的臨床資料及X線平片檢查結(jié)果，治療前采用Tonnis分級(jí)方法評(píng)估患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的嚴(yán)重程度，依據(jù)Salter制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷股骨頭缺血壞死的程度。在骨盆正位X線平片上測(cè)定髓臼指數(shù)，代表患兒髖臼發(fā)育的程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 優(yōu)良率12月以下患兒為93.75%，13～15個(gè)月患兒為81.48%，16個(gè)月以上患兒為70.00%?！?2個(gè)月年齡組與13～15個(gè)月年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；13～15個(gè)月年齡組與≥16個(gè)月年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；≤12個(gè)月年齡組與≥16個(gè)月年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各個(gè)年齡段患兒臨床療效比較

2.2 不同脫位程度并發(fā)股骨頭壞死情況 全部患兒均獲連續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間為0.8～3.5年，平均(1.6±0.5)年。99髖中出現(xiàn)股骨頭缺血壞死41髖 (41.4%，41/99)，其中12個(gè)月以下患兒5髖 (15.6%，5/32)，13～15個(gè)月患兒18髖(66.7%，18/27)，16個(gè)月以上患兒18髖(45.0%，18/40)。股骨頭缺血壞死發(fā)生概率3個(gè)年齡段間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各個(gè)年齡段不同脫位程度患兒股骨頭壞死發(fā)生情況比較

3 討論

DDH治療往往要面臨兩個(gè)核心難題，首先是能否獲得穩(wěn)固的髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位；其次是能否有效降低ONFH的發(fā)生概率［7-9］。ONFH能夠引起多種繼發(fā)性臨床變化，包括：扁平髖、雙下肢長(zhǎng)度不同、髖臼發(fā)育不良等，嚴(yán)重者可造成髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的損害，導(dǎo)致患者不得不提前接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療［10-11］。影響ONFH發(fā)生的因素十分多，如患者進(jìn)行復(fù)位時(shí)的年齡、性別、股骨頭發(fā)育情況、復(fù)位時(shí)髖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度等，諸多因素最終可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力上升，造成股骨頭血供減少，進(jìn)而表現(xiàn)出缺血性改變進(jìn)行性加重。隨患兒年齡增長(zhǎng)，以上因素作用時(shí)間不斷累加，因此年齡成為了其中的核心因素［12-13］。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均將18個(gè)月齡作為DDH選擇保守療法和手術(shù)療法的時(shí)間分界點(diǎn)［14-15］。本研究結(jié)果顯示，隨患兒月齡的增大，特別是超過13個(gè)月的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒經(jīng)保守治療后有半數(shù)以上出現(xiàn)了ONFH，提示保守治療主要適用于低月齡組患兒［16-17］。

本研究顯示：股骨頭缺血壞死發(fā)生概率3個(gè)年齡段間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ONFH發(fā)生率在不同脫位程度時(shí)隨月齡增大呈逐漸上升趨勢(shì)，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)脫位程度加重的同時(shí)其致缺血的作用隨時(shí)間不斷累積，形成惡性循環(huán)，是造成股骨頭缺血壞死的主要成因，本結(jié)論與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)論相同［18］，年齡因素與保守治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位后并發(fā)股骨頭壞死發(fā)生率、治療效果及脫位程度等密切相關(guān)［19］。因此，時(shí)間因素可以作為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位選擇保守療法和手術(shù)療法的重要參考指標(biāo)。

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The Influence of Age on the Incidence of Femoral Head Necrosis of the Children with Developmental Dislocation of the Hip Who Received Conservative Treatment

CHEN Shihai1,LI Weiping1△,LIU Chao2
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China;
2 Tianjin Chest Hospital

Objective:To explore the influence of age on the incidence of femoral head necrosis of the children with developmental dislocation of the hip who accepted conservative treatment.Methods:All 68 children (99 hips) were divided into three groups according to their ages:younger than 12 months,13 to 15 months,older than 16 months.All the children accepted the same conservative therapy,the results and the incidence of femoral head necrosis were statistically analyzed.Results:The excellent rate of the children younger than 12 months was 93.75%,the rate of the children aged from 13 to 15 months was 81.48%,and that of the children older than 16 months was 70.00%.The difference had no statistical meaning in the comparison between the children younger than 12 months and from 13 to 15 months(P＜0.05);the difference showed no statistical meaning in the comparison between the children aged from 13 to 15 months and older than 16 months(P＜0.05);the difference had statistical meaning in the comparison between the children younger than 12 months and older than 16 months (P＜0.05).There were 41 hips with femoral head necrosis among 99 hips(41.4%,41/99),five hips among the children younger than 12 months(15.6%,5/32),18 hips among the children aged from 13 to 15 months(66.7%,18/27),and 18 hips among the children older than 16 months (45.0%,18/40).The difference had statistical meaning in the comparisons among the children in three age groups in the incidence of femoral head necrosis(P＜0.05).Conclusion:Age is closely related to the incidence of femoral head necrosis,therapeutic effects and the degrees of dislocation of the children with developmental dislocation of the hip treated by integrative medicine.

dislocation of the hip,developmental;femoral head necrosis;age;conservative treatment

R684.2

B

1004-6852(2016)08-0118-03

2016-03-24

甘肅省2013年科技支撐計(jì)劃(編號(hào)1304FK CA 110)；中國(guó)博士后科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)2013M 530880)；中國(guó)博士后科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)2015M 581308)。

陳世海(1979—)，男，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位。研究方向：小兒骨科疾病的診治。

△通訊作者：李衛(wèi)平(1966—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒骨科疾病的診治。