金鄂 孔祥輝 鄭萍
雙腔起搏器電極老化致心室過(guò)度感知誤診為心房感知功能不良1例
金鄂孔祥輝鄭萍
患者女性,76歲,2006年12月因高度房室傳導(dǎo)阻滯植入美敦力雙腔起搏器(KD701,右心室電極型號(hào)BBD166245V,右心房電極型號(hào)BBE092234V)。術(shù)后不規(guī)律隨訪。2013年11月患者因心悸、頭暈入院,心電圖提示起搏器感知、起搏功能不良,考慮起搏器電池耗竭,更換圣猶達(dá)(型號(hào)5356)雙腔起搏器,電極測(cè)試無(wú)異常遂保留沿用(電極為雙極導(dǎo)線)。術(shù)后1、3、6個(gè)月及之后每6個(gè)月規(guī)律隨訪,患者主訴無(wú)不適,心電圖均表現(xiàn)為竇性心律、VAT起搏模式,程控儀顯示AS-VP起搏>99%。因三度房室傳導(dǎo)阻滯,且程控為VVI模式后檢測(cè)自主心室率低于40次/min,故從未測(cè)出心室感知參數(shù),心室電極阻抗每次測(cè)試均在230Ω左右,在廠商建議200~2 000Ω安全范圍內(nèi)略低。其余各項(xiàng)參數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。
2015年6月2日,患者因摔傷致左股骨頸骨折入住骨外科,入院后行動(dòng)態(tài)心電圖檢查(圖1),圖中可見(jiàn)少部分P波后無(wú)心室起搏脈沖,出現(xiàn)QRS波群脫落,導(dǎo)致長(zhǎng)間歇,最長(zhǎng)R-R間期1.73s,診斷為心房間歇性感知功能不良。之后行起搏器程控儀檢測(cè),結(jié)果(表1)提示與既往檢測(cè)值相似。心室起搏閾值正常,電極阻抗偏低,感知未測(cè)出。心房感知、起搏閾值、電極阻抗均正常,但根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果,調(diào)整心房感知參數(shù),由0.5mV降為0.3mV,以增加患者心房感知靈敏度。
圖1 患者6月3日的動(dòng)態(tài)心電圖。
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(本文編輯:楊麗)
448000湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院心功能室;通信作者:金鄂,E-mail:1055842639@qq.com
表1患者起搏器程控儀檢測(cè)結(jié)果
部位右心房右心室刺激閾值(V)0.5 0.75脈寬(ms)0.4 0.4振幅(mV)2.9~3.2無(wú)阻抗(Ω)387 232起搏(%)<1 >99感知極性雙極雙極起搏極性雙極單極
6月5日,患者在全身麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)順利。之后患者恢復(fù)良好,未訴胸悶、頭暈等不適,入院期間一直絕對(duì)臥床。之后再次行動(dòng)態(tài)心電圖檢查(圖2),可見(jiàn)連續(xù)幾個(gè)P波后無(wú)心室起搏脈沖,出現(xiàn)數(shù)個(gè)QRS波群脫落導(dǎo)致的長(zhǎng)R-R間歇。再次行起搏器程控儀檢測(cè),各項(xiàng)檢測(cè)值仍與之前檢測(cè)結(jié)果相似。由于心室感知未測(cè)出,反復(fù)測(cè)試心房感知功能,發(fā)現(xiàn)1次心室過(guò)度感知現(xiàn)象,將T波誤感知為R波(圖3)。提示QRS波群脫落并非心房感知功能不良,實(shí)為心室感知過(guò)度,遂將心房感知參數(shù)由0.3mV恢復(fù)到0.5mV,心室感知參數(shù)由2.0mV調(diào)整為8.0mV,降低了心室感知靈敏度。之后再次行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,QRS波群脫落致長(zhǎng)間歇現(xiàn)象消失。
圖2患者6月10日的動(dòng)態(tài)心電圖。
圖3反復(fù)測(cè)試患者心房感知功能時(shí)的程控儀檢查所見(jiàn)。
討論起搏器感知功能是指起搏器對(duì)自身P波或R波的識(shí)別能力,是保證按需起搏的必要條件。影響感知因素有:(1)電極系統(tǒng):包括電極大小、面積、表面結(jié)構(gòu)、材料成份、與組織接觸情況、周?chē)w維囊、是否含有激素、固定機(jī)制、軸向、間距、極別、程控極性等。(2)心內(nèi)信號(hào)及生理變化:包括電位本身的高低和斜率、呼吸、運(yùn)動(dòng)、體內(nèi)兒茶酚胺、體位。(3)藥物:抗心律失常藥物、糖皮質(zhì)激素等。(4)起搏器自身:包括感知靈敏度、感知放大器輸入阻抗、濾過(guò)特性、空白期和不應(yīng)期[1]。
正常起搏器工作需要脈沖發(fā)生器和心臟自身心律活動(dòng)的密切結(jié)合,脈沖發(fā)生器能夠感知自身電活動(dòng)的信號(hào),同時(shí)濾除其它不需被感知的信號(hào),如肌電信號(hào)、遠(yuǎn)隔的心內(nèi)信號(hào)及周?chē)h(huán)境電磁干擾信號(hào)等。起搏器感知線路不能感知正常的心內(nèi)信號(hào)稱(chēng)為低感知,包括感知不良、感知消失。起搏器對(duì)不應(yīng)被感知的信號(hào)進(jìn)行感知稱(chēng)為過(guò)度感知。感知干擾信號(hào)后可抑制脈沖發(fā)放或使起搏頻率轉(zhuǎn)換為干擾頻率。常見(jiàn)的過(guò)感知原因有:(1)外源性:有電流干擾(電火花、電?。⒋判愿蓴_、電磁干擾、靜電磁場(chǎng)、發(fā)電機(jī)、醫(yī)療儀器、無(wú)線電傳送波、雷達(dá)等。(2)內(nèi)源性:肌電干擾、感知遠(yuǎn)隔的P、R、T波、起搏脈沖后電位、隱匿性期前收縮等。(3)起搏系統(tǒng)自身電極導(dǎo)線斷裂、移位、絕緣層破損;參數(shù)設(shè)置原因如感知靈敏度設(shè)置過(guò)高,空白期、不應(yīng)期設(shè)置過(guò)短,心房高輸出等[2]。
本例患者第1次動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí),可見(jiàn)少部分P波后無(wú)心室起搏脈沖發(fā)放(圖1),出現(xiàn)R-R間期長(zhǎng)達(dá)1.7s,應(yīng)考慮心房感知功能不良、心室過(guò)度感知或記錄偽差。心房感知不良即起搏器未感知到P波,因而未能觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放,出現(xiàn)QRS波群脫落。心室過(guò)度感知即起搏器感知到不應(yīng)被感知的信號(hào)而出現(xiàn)起搏抑制,無(wú)起搏QRS波群發(fā)生。因圖像清晰,可排除記錄偽差。該患者更換起搏器后一直規(guī)律隨訪,均顯示AS-VP起搏>99%,從未測(cè)出心室感知功能參數(shù),暫時(shí)按心房感知不良處理。第2次動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí),連續(xù)幾個(gè)P波后無(wú)心室起搏脈沖發(fā)放(圖2),出現(xiàn)數(shù)個(gè)QRS波群脫落。此時(shí)應(yīng)首先考慮心室感知功能異常,因該患者最低起搏頻率設(shè)置為50次/min,出現(xiàn)顯著長(zhǎng)R-R間期(心室停搏>2.5s)時(shí),無(wú)心室起搏脈沖出現(xiàn),有心室脈沖抑制現(xiàn)象[3]。因從未測(cè)出心室感知參數(shù),通過(guò)反復(fù)測(cè)試心房感知,發(fā)現(xiàn)1次心室過(guò)度感知現(xiàn)象,將T波誤感知為R波(圖3)。通過(guò)調(diào)整心室感知參數(shù),降低心室感知靈敏度后,QRS波群脫落致長(zhǎng)間歇現(xiàn)象消失,確診為心室過(guò)度感知。
本例起搏器心室電極等線過(guò)度感知伴有阻抗偏低,說(shuō)明起搏導(dǎo)線出現(xiàn)一定程度的短路。導(dǎo)致短路的主要原因有電極絕緣層磨損、斷裂和電極脫位[4]。為進(jìn)一步了解情況,在X線下透視導(dǎo)線狀況,未見(jiàn)電極斷裂、脫位等異?,F(xiàn)象。由于起搏閾值良好,也排除脫位可能,該電極已植入8年半,考慮電極老化絕緣層磨損可能性大。由于起搏器詢(xún)問(wèn)時(shí)顯示心室脈沖>99%,說(shuō)明過(guò)感知為偶爾發(fā)生的現(xiàn)象,且患者在降低感知靈敏度后心室起搏功能恢復(fù)正常,X線胸片顯示無(wú)異常,建議加強(qiáng)隨訪,密切監(jiān)控電極阻抗趨勢(shì)圖,必要時(shí)更換右心室電極。
(2015-11-02)