張汝鋒　邊昶　張昱

冠狀動脈CTA和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對冠心病診斷的對比研究

張汝鋒邊昶張昱

冠心病是臨床中常見的一種疾病，老年患者多發(fā)，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，我國冠心病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。臨床中對該病的確診主要采用冠狀動脈造影檢查，但是這種檢查方法受到很多因素的影響，且屬于有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致患者依從性降低。因此，如何有效提高該病的陽性診斷率成為基層醫(yī)師關(guān)注的重點。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與冠狀動脈CT血管成像（CTA）檢查因其無創(chuàng)、可重復(fù)性高，在冠心病的診斷中得到日益廣泛的應(yīng)用[1]。本文以冠心病診斷金標準——冠狀動脈造影檢查結(jié)果為依據(jù)，通過對比12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖、冠狀動脈CTA與常規(guī)心電圖結(jié)果，探討其對冠心病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇浙江衢化醫(yī)院2013年12月至2014年12月收治并經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病的患者182例，男性127例，女性55例，年齡56～79（70±2）歲。其中高血壓101例，糖尿病44例，高脂血癥44例。所有患者均符合國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標準[2]。

1.2方法

1.2.1常規(guī)心電圖檢查患者均在入院時行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。檢查時安靜、平臥、全身放松15min，且檢查時有效避免藥物因素影響。采用日本NEC-3321型12導(dǎo)聯(lián)心電圖進行連續(xù)描記，紙速25mm/s，記錄分析ST-T改變。陽性診斷標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.5mV和（或）T波異常改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向、倒置大于1個導(dǎo)聯(lián)），或肢體2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mV，胸導(dǎo)聯(lián)2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mV[3]。

1.2.2 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查采用美國BI9800型動態(tài)心電圖機，記錄患者24h心電圖變化，采取BioxWin軟件對圖像進行分析。陽性標準為：J點后80ms位置的ST段水平型或下斜型壓低≥1mV，持續(xù)時間≥1min，心電圖的基線ST段已經(jīng)壓低或升高，則減去原有降低或升高值；兩側(cè)缺血發(fā)作，每次間隔的時間≥1min[4]。

1.2.3冠狀動脈CTA檢查采用德國飛利浦64排雙源極速CT（iCT），檢查前在排除禁忌證后口服美托洛爾片，控制心室率在70次/min以下，使用飛利浦EBW工作站對冠狀動脈主干及分支進行觀察。冠狀動脈狹窄標準：狹窄率=（狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄近心端正常血管直徑×100％。血管狹窄程度分級：（1）輕度狹窄為狹窄度＜50％，（2）中段狹窄為狹窄度50％～75％，（3）重度狹窄為狹窄度＞75％；中、重度狹窄患者診斷為冠心病。

1.2.4冠狀動脈造影檢查采用Judkins法，選擇多體位冠狀動脈造影，造影至少有一支主要冠狀動脈或其分支的內(nèi)徑狹窄≥50％為陽性，即冠狀動脈造影陽性，確診為冠心病。冠狀動脈狹窄標準及血管狹窄程度分級同上。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。3種檢測方法對冠狀動脈嚴重程度（等級資料）的判斷采用Ridit分析檢驗。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖、冠狀動脈CTA對冠心病的檢出率常規(guī)心電圖陽性87例（47.8％），12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖陽性154例（84.6％），冠狀動脈CTA陽性164例（90.2％），3者陽性率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=100.6，P＜0.01）。

2.2不同檢測方法對冠狀動脈病變嚴重程度的檢出率見表1。

3　討論

選擇性冠狀動脈造影是目前公認的診斷冠心病的金標準，但由于技術(shù)準入和設(shè)備條件的限制及患者耐受力等影響，創(chuàng)傷性檢查還難以在基層醫(yī)院普及。因無創(chuàng)性檢查重復(fù)性強，診斷效果明確，在基層臨床冠心病診斷中應(yīng)用廣泛。臨床上常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖是診斷冠心病簡單有效的檢查手段，易于操作，其診斷價值也得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認可。但近年來有大量的臨床資料證實，由于心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛可以不伴有缺血性ST段改變，且大約30％慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖可以表現(xiàn)為正常，特別是有左主干病變或廣泛的彌漫性冠狀動脈病變的患者心電圖由于心電向量相互抵消，心電圖可以表現(xiàn)為正常。故常規(guī)心電圖診斷冠心病存在有一定的局限性，漏診率高。而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖是一種長時間記錄患者心臟的活動電波，能夠24h不間斷地獲取患者的心電資料，其信息量大，對于冠心病的診斷結(jié)果更為敏感及精確。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可以詳細記錄有或無心肌缺血的心電圖變化，還可詳細記錄臨床心肌缺血癥狀發(fā)作時心電圖變化的頻率、程度、起止時間、持續(xù)時間等，對患者心肌缺血的定位、定量及定性等方面有其獨到的診斷效果。但是，常規(guī)心電圖及12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對部分臨床冠心病患者無法有效識別。目前采用64排iCT行冠狀動脈CTA檢查可進一步彌補上述缺陷。64排iCT檢查的花費明顯較冠狀動脈造影少，可明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。對冠狀動脈狹窄檢測的準確性達85％~90％[5]，其對冠狀動脈近心狹窄的檢測準確率達97％[6]。64排iCT不僅可以檢查冠狀動脈管腔狹窄的程度，而且可以應(yīng)用自身所帶軟件進行鈣化積分，對冠狀動脈鈣化進行評價，從而可以對冠狀動脈的血管重建治療提供幫助。同時，冠狀動脈CTA檢查是一種無創(chuàng)技術(shù)，操作簡便，患者無痛苦、經(jīng)濟實用，易被廣大冠心病患者接受，值得基層醫(yī)院推廣。

[1]龐志茹.動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷冠心病患者心律失常的比較[J].中外醫(yī)療，2009，12（13）∶563-564.

[2]董競琳.冠心病患者動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖心律失常診斷結(jié)果比較分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，13（36）∶522-523.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002∶162.

[4]Heather Tassonc，Doaimee，Moulin M D，et al.The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis:a case report and review oftheliterature[J].JEmergMedic，2004，26（26）∶157-161.

[5]邵廣瑞，柳澄，劉延軍，等.多層螺旋CT與選擇性冠狀動脈造影對照研究及其臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（8）∶805-808.

[6]蕭毅，田建明，王培軍，等.多層螺旋CT冠狀動脈造影的掃描技術(shù)及臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（4）∶357-361.

（本文編輯：馬雯娜）

324000浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科（張汝鋒），浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心

表1不同檢測方法對冠狀動脈病變嚴重程度的檢出率［例（％）］

病變嚴重程度重度狹窄中度狹窄輕度狹窄冠狀動脈造影（n=182）57（31.3）98（53.8）27（14.9）冠狀動脈CTA（n=164）55（33.5）90（54.9）19（11.6）12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（n=154）53（34.4）84（54.5）17（11.9）常規(guī)心電圖（n=87）42（48.3）36（41.4）9（10.3）

由表1可見，隨著患者冠狀動脈狹窄程度的增加，各項檢查的陽性檢出率均有升高趨勢。經(jīng)Ridit分析，冠狀動脈CTA、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖3種檢測方法的R值分別為：0.517±0.256、0.511±0.256、0.448±0.271。冠狀動脈CTA較12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對病變嚴重程度的檢出率有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖對病變嚴重程度的檢出率有增高趨勢，但差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而冠狀動脈CTA較常規(guī)心電圖的檢出率增高（P＜0.05）。

（2015-05-25）