浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組

浙江省動態(tài)心電圖檢查操作及診斷書寫規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組

動態(tài)心電圖是一種長時間連續(xù)記錄患者心電信息變化的無創(chuàng)性檢查，對心律失常、心肌缺血診斷、心臟病預(yù)后、抗心律失常藥物療效的評價等有著重要價值，同時也為起搏器功能評定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù)。為了進(jìn)一步規(guī)范浙江省動態(tài)心電圖檢查操作及報告書寫，浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組組織制定《浙江省動態(tài)心電圖檢查操作及診斷書寫規(guī)范（試用版）》，供全省從事動態(tài)心電圖檢查分析的專業(yè)人員參考。

1　檢查方法

1.1檢查前的準(zhǔn)備

1.1.1了解相關(guān)臨床資料：（1）登記患者的年齡、性別、電話、住院號/門診號等一般資料。（2）了解患者的病史、癥狀及此次檢查的目的。（3）了解既往重要的心臟檢查，如心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。（4）了解患者的藥物及非藥物治療情況。（5）對植入心臟起搏器者，盡可能了解植入時間、植入原因、電極植入位置、起搏器的類型、有無開啟特殊的功能及設(shè)定的相關(guān)參數(shù)。

1.1.2告知患者檢查期間的注意事項：（1）酌情介紹記錄器事件按鈕的正確使用方法，囑其保護(hù)好導(dǎo)聯(lián)線和電極等。（2）詳細(xì)記錄日志，包括日?；顒忧闆r及時間，特別是出現(xiàn)癥狀時應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀起始、結(jié)束時間及誘因。（3）指導(dǎo)患者正確的活動方式，減少上肢及胸廓的運(yùn)動，不要在胸前放置其它物品或抱小孩，遠(yuǎn)離電磁輻射等干擾心電信號的環(huán)境。為減少靜電干擾，建議穿全棉內(nèi)衣。（4）一般須有效記錄時間≥22h，且有效數(shù)據(jù)占總數(shù)據(jù)的90％以上。

圖1　常用模擬導(dǎo)聯(lián)解剖定位示意圖。A.3通道；B.12通道。

1.2導(dǎo)聯(lián)選擇一般采用3通道或12通道同步記錄。常用模擬導(dǎo)聯(lián)解剖定位示意圖見圖1，也可以采用各廠家建議的放置位置。（1）模擬3通道采用雙極導(dǎo)聯(lián)（圖1A）：可根據(jù)需要選擇模擬V1、V3、V4、V5、aVF，一般建議選擇模擬V1、V5、V3/aVF。模擬V1（CM1、MV1）：正極位于V1位置上（a），負(fù)極位于胸骨柄左側(cè)（b），可記錄出與V1類似的心電圖。模擬V3/ V4（CM3/CM4、MV3/MV4）：正極位于V3/V4位置上（c），負(fù)極位于胸骨柄（d），可記錄出與V3/V4類似的心電圖。模擬V5（CM5、MV5）：正極位于V5位置上（e），負(fù)極位于胸骨柄右側(cè)（f），可記錄出與V5類似的心電圖。模擬aVF（CMF、MaVF）：正極位于左鎖骨中線肋緣下，負(fù)極位于胸骨柄處，可記錄出與aVF類似的心電圖。無關(guān)電極（接地電極）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少干擾，一般置于活動度較小、皮膚皺褶較少處。（2）12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖電極連接（圖1B）：V1～V6與常規(guī)心電圖完全一致，LA/RA電極分別置于左/右鎖骨下窩處，LL置于左鎖骨中線與肋弓交界處，無干電極（RL）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少干擾，一般選擇活動度較小、皮膚皺褶較少處。

1.3安裝方法（1）動態(tài)心電圖記錄儀的檢查與準(zhǔn)備：檢查電池電源是否充足、導(dǎo)聯(lián)線是否完好等。（2）安裝時暴露胸部，確定電極安置位置，清潔皮膚，胸毛多者應(yīng)剃除局部胸毛，建議用砂片輕磨皮膚表面。選用一次性電極牢固粘貼在選定的導(dǎo)聯(lián)位置上，適當(dāng)處理好導(dǎo)聯(lián)線的走行并應(yīng)注意勿將導(dǎo)聯(lián)線相互纏繞。（3）開啟動態(tài)記錄儀，觀察即時心電波形，各通道是否均平穩(wěn)無干擾。（4）記錄儀放入小挎包掛在腰間或斜背肩上。

2　報告內(nèi)容及書寫

2.1報告內(nèi)容（1）報告首頁：患者姓名、性別、年齡、門診號/住院號、科室以及記錄開始時間與記錄結(jié)束時間；（2）小時列表：每小時的平均心率、最快心率、最慢心率、各類心律失常的匯總；（3）心電事件條圖：選取具有代表性的動態(tài)心電圖片段（重要心律失常均需提供代表性圖譜，特別是事件的起始和終止過程的連續(xù)片段）；（4）建議提供心率趨勢圖。

2.2報告書寫（1）簡述記錄總時間、開始時間及結(jié)束時間，總心搏數(shù)，最快、最慢心率及發(fā)生時間，建議提供最快、最慢竇性心率及其發(fā)生時間、平均心率。若有起搏器，帶有起搏器分析功能的動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)會自動測算起搏心搏所占總心搏的百分比。（2）各類心律失常匯總，以房性心律失常為例：單發(fā)房性期前收縮和成對房性期前收縮的次（對）數(shù)；房性心動過速的陣數(shù)、心搏數(shù)，最長房性心動過速發(fā)生時間和持續(xù)時間，房性心動過速的最快頻率和發(fā)生時間；呈二、三聯(lián)律的陣（次）數(shù)。（3）記錄停搏，R-R間期≥2.0s的次數(shù)，最長R-R間期及其發(fā)生時間。（4）記錄ST段變化，一般選擇J點(diǎn)后0.06～0.08s處測量ST段的偏移。以上內(nèi)容在經(jīng)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)自動分析及人機(jī)對話后生成。

2.3結(jié)論

2.3.1基本心律類別例如：竇性心律，房性心律，房室交接區(qū)心律，室性心律，起搏心律等。（1）竇性心動過速：平均竇性心率＞100次/min。（2）竇性心動過緩：平均竇性心率＜60次/min。（3）竇房結(jié)內(nèi)游走心律：隨著頻率的改變，同導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)振幅發(fā)生周期性改變。（4）竇性心律不齊：相鄰P-P間期互差≥0.16s。

2.3.2陣發(fā)性心房撲動/顫動應(yīng)注明發(fā)作次數(shù)、總持續(xù)時間、最長一陣發(fā)生時間及持續(xù)時間、有無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等。若條件允許，建議提供心房顫動負(fù)荷（心房顫動負(fù)荷=心房顫動時間/總記錄時間）。

2.3.3期前收縮及其心動過速期前收縮及其心動過速應(yīng)按傳導(dǎo)系統(tǒng)順序進(jìn)行排列，如房性期前收縮、房室交接區(qū)期前收縮、室性期前收縮等。若連續(xù)出現(xiàn)≥3次的期前收縮，則稱為心動過速。若室性心動過速持續(xù)時間＜30s，則稱為陣發(fā)性（短陣性）室性心動過速；若室性心動過速持續(xù)時間≥30s或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的，則稱為持續(xù)性室性心動過速。診斷時寫明期前收縮的總次數(shù)，如有呈二、三聯(lián)律、成對或呈短陣性/陣發(fā)性心動過速出現(xiàn)、R on T現(xiàn)象，則應(yīng)注明。此外，根據(jù)期前收縮的形態(tài)及偶聯(lián)間期診斷是單源（1種形態(tài)）/雙源（2種形態(tài)且偶聯(lián)間期不等），還是多源（≥3種形態(tài)且偶聯(lián)間期不等）/多形（≥3種形態(tài)且偶聯(lián)間期相等）。例如：多源室性期前收縮1 500次，占總心搏數(shù)的1.7％，包括單發(fā)1 335次，二聯(lián)律13陣，三聯(lián)律7陣，成對2對，短陣室性心動過速1陣，可見R on T現(xiàn)象。

2.3.4陣發(fā)性室上性心動過速若能判定心動過速性質(zhì)或發(fā)生機(jī)制，則予以分別診斷；若不能判定的，則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。

2.3.5各類傳導(dǎo)阻滯（1）竇房傳導(dǎo)阻滯：二度Ⅰ型、Ⅱ型及高度傳導(dǎo)阻滯等。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：一度、二度Ⅰ型或Ⅱ型、高度、三度傳導(dǎo)阻滯。陣發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯是指1∶1房室傳導(dǎo)（偶爾2∶1房室傳導(dǎo)）時突然出現(xiàn)連續(xù)≥2次P波均因阻滯而未順傳心室，常伴有較長時間的心室停搏。（3）束支傳導(dǎo)阻滯：持續(xù)性、間歇性、頻率依賴性、完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。（4）非特異型心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：QRS時間≥0.12s，但波形不符合左、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形特點(diǎn)。

2.3.6各類停搏（1）竇性停搏：長P-P間期長短不一，且與短P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，當(dāng)長P-P間期＞2倍基礎(chǔ)竇性P-P間期時診斷可靠性更高。（2）心室停搏：長R-R間期≥3.0s，其間可見心房激動波（P波，F(xiàn)波或f波）未順傳心室，多由陣發(fā)性高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴下級起搏點(diǎn)功能不良所致。（3）全心停搏：長R-R間期≥3.0s，且其間無心房激動波（P波，F(xiàn)波或f波）。出現(xiàn)各類停搏時，若房室交接區(qū)/心室/心房逸搏起搏點(diǎn)的頻率低于正常值或沒有及時發(fā)放，建議提示下級起搏點(diǎn)功能不良或雙結(jié)病變。

2.3.7逸搏及逸搏心律若連續(xù)出現(xiàn)≥3次的逸搏，則稱為逸搏心律。若逸搏頻率高于正常值，則診斷為加速的房性/房室交接區(qū)/室性逸搏或逸搏心律。若逸搏頻率低于正常值，則診斷為過緩的房性/房室交接區(qū)/室性逸搏或逸搏心律。

2.3.8心室預(yù)激診斷時需寫明是否間歇性。

2.3.9當(dāng)動態(tài)心電圖波形出現(xiàn)心肌梗死特征性改變時，結(jié)合臨床病史及其它輔助檢查支持心肌梗死診斷，可診斷為符合心肌梗死的心電圖改變；若無相應(yīng)的臨床病史或其它輔助檢查支持的，則診斷為“異常Q波”、“ST段和（或）T波改變”。

2.3.10ST段、T波改變建議描述ST段壓低/抬高的形態(tài)及幅度、T波倒置/高聳、發(fā)生時間和持續(xù)時間以及與心率增快、癥狀有無相關(guān)性，尤其是一過性的ST段、T波改變。間歇性ST段改變（壓低）診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1min，間隔≥5min。

2.3.11Q-T間期改變（1）Q-T間期延長：Q-TC間期男性＞0.45ms，女性＞0.46ms。（2）Q-TC間期縮短：Q-TC間期＜0.32ms。

2.3.12U波改變（1）U波增高。（2）U波倒置或雙相。

2.3.13植入起搏器者，需評估起搏器的起搏功能、感知功能及有無開啟特殊功能、起搏器介導(dǎo)性心動過速等。具體的起搏心電圖診斷書寫請參照《浙江省起搏心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）》。

2.3.14長R-R間期如有長R-R間期，應(yīng)分別寫明R-R間期≥2.0s及≥3.0s的次數(shù)，最長R-R間期和發(fā)生時間，以及在何種情況下發(fā)生。

2.3.15日志中患者有特殊情況記錄（如胸悶、心悸、胸痛、頭暈、黑矇等癥狀）時的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。

2.3.16當(dāng)遇到某些心電圖不易明確診斷，又不能忽略時，可在補(bǔ)充說明中將圖形現(xiàn)象給予描述。

本規(guī)范中未提及的診斷標(biāo)準(zhǔn)請參照《浙江省常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）》、《浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（試用版）》。

（主要執(zhí)筆者：趙力、李郁、李曉東、盧瑛、張建明、鄭新權(quán)；審閱者：張海澄、胡申江、鄭良榮）

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（本文編輯：楊麗）

（2016-05-12）