孟曉雪，白明，張鉦

冠心病研究

邊支血管球囊保護技術在冠狀動脈分叉病變中的臨床研究

孟曉雪，白明，張鉦

目的:觀察分叉病變邊支血管直徑＜2.5 mm的冠狀動脈（冠脈）血管病變，主支血管置入支架的同時對邊支血管進行預擴球囊保護邊支血管技術的可行性及療效。

方法：選取 2013 -01 至2014-08收住我院心內科治療的 82例冠心病患者，經冠脈造影證實罪犯血管直徑狹窄＞70%的分叉病變，邊支血管直徑＜2.5 mm。其中40例為試驗組，采用主支血管置入支架同時行邊支血管預擴張球囊保護技術；42例為對照組，主支血管支架置入時采用鋼絲保護技術。對兩種術式即刻手術成功率、住院期間及術后9個月主要心血管事件（MACE）事件發(fā)生率進行比較。

結果：試驗組與對照組比較，經皮冠脈介入治療（PCI）手術成功率顯著升高 （97.5% vs 92.9%， P＜ 0.05） ；手術平均時間、對比劑用量、曝光時間明顯減少（P＜ 0.05～ 0.01）；術中邊支血管慢血流/無復流及冠脈血管受累發(fā)生率較低（2.5 % vs 16.7%, P＜0.01） ；術后 9個月隨訪期間MACE的發(fā)生率降低（2.5% vs 7.1%， P＜0.05）；邊支血管再狹窄率及晚期管腔丟失均較低[（0.37±0.23）mm vs（0.53±0.82）mm，P＜ 0.05]。

結論:在分叉病變處理中，邊支血管預擴球囊保護邊支血管技術成功率高，在不影響主支血管置入支架的同時降低了邊支血管閉塞和并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于應用于臨床治療。

冠狀動脈疾病；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈

Objective: To observe the feasibility and effcacy of main branch percuteanous coronary intervention (PCI) with simultaneous branch balloon protection technology in patients with bifurcation branch vessel diameter＜2.5 mm.

Methods: A total of 82 coronary artery disease (CAD) patients treated in our hospital from 2013-01 to 2014-08 were studied. All patients had coronary angiography confrmed bifurcation lesions, with the stenosis≥70% and the branch vessel diameter＜2.5 mm. The patients were divided into 2 groups: Experimental group, the patients received main branch PCI with simultaneous branch balloon protection technology, n=40 and Control group, the patients received main branch PCI with simultaneous steel wire protection technology, n=42. The immediate PCI success rate, hospital stay time and 9 months post-operative MACE occurrence rate were compared between 2 groups.

Results: Compared with Control group, Experimental group showed the higher PCI success rate (97.5% vs 92.9%), P＜0.05, less operation time, lower contrast dosage and X-ray exposure time, P＜0.05-0.01; lower occurrence rates of intra-operative slow fow/ no refow (2.5% vs 16.7%), P＜0.01 and MACE; less branch vessel re-stenosis (0.37±0.23) mm vs (0.53±0.82) mm, P＜0.05.

Conclusion: Branch balloon protection technology had the high success rate for treating the patients with coronary bifurcation lesions, it may reduce the occurrence rate of branch vessel occlusion and complications in clinical practice.

冠狀動脈（冠脈）分叉病變在經皮冠脈介入治療中占 15%～16%，發(fā)生率為 10%～30%[1]。如何更好地對分叉病變進行處理一直是冠脈介入治療中的研究熱點。在分叉病變研究中對于選擇單支架還是雙支架術式的討論很多。但邊支血管直徑＜2.5 mm的血管多采用主支血管單支架技術，常規(guī)邊支血管鋼絲保護技術，如邊支血管開口本身存在病變，主支血管置入支架時主支血管斑塊移位造成邊支血管閉塞風險高，且分叉角度越小時，邊支血管閉塞風險越高[2]。邊支血管受累后處理有一定難度，處理不當會引起邊支血管夾層、急性閉塞。如何更好地保護邊支血管一直是分叉病變研究的熱點，本研究旨在探討冠脈分叉病變主支血管置入支架的同時邊支血管預擴球囊保護邊支血管技術的安全性及有效性。

1 資料與方法

一般資料：選取 2013 -01 至2014 -08收住我院心內科治療的 82例冠心病患者，男性53例，平均年齡（62.3±2.62）歲。經冠脈造影證實罪犯血管直徑狹窄＞ 70%的分叉病變，邊支血管直徑＜2.5 mm。82例患者術前均給予雙聯抗血小板治療。排除標準：（1）年齡＜ 18歲或 ＞ 75歲；（2）邊支血管直徑＞2.5 mm需接受雙支架治療的分叉病變；（3）嚴重鈣化病變；（4）左主干病變；（5）急性心肌梗死或有陳舊性心肌梗死病史；（6）合并心功能不全，左心室舒張末內徑＞ 55 mm，左心室射血分數（LVEF）＜ 45%；（7）既往有腦卒中病史；（8）存在消化道潰瘍、凝血功能異常等無法耐受長期雙聯抗血小板治療；（9）嚴重肝腎功能不全的患者；（10）存在惡性腫瘤、血液病等，預期壽命小于1年。

方法：所有患者術前給予氯吡格雷 （商品名：波立維） 和阿斯匹林（商品名：拜阿司匹林）各 300 mg負荷量， 術后常規(guī)口服氯吡格雷 75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，出現氯吡格雷抵抗的患者可口服替格瑞洛90 mg/bid。手術方式：根據冠脈造影提示為主支血管有嚴重病變，累及邊支血管，且邊支血管直徑＜ 2.5 mm的分叉病變。常規(guī)橈動脈采用 6F 指引導管 （ 內腔直徑0.07英寸），必要時采用股動脈途徑，導引導管到達靶血管后，分別將兩根runthrough導絲（0.014 英寸）送達主支血管和分支血管遠端。82例患者根據支架置入技術的不同，將其分為試驗組（n=40）：預先對主支血管病變血管行球囊預擴張，選用預擴張球囊（2.0～2.5）mm ×（15～20）mm，邊支血管根據病變情況可選擇預擴張或不進行預擴張治療，選用預擴張球囊2.0 mm ×（15～20）mm，預留預擴張球囊至邊支血管分支病變處，根據主支血管大小選擇適合的藥物洗脫支架（DES），分支球囊緩慢擴張4～6 atm，同時釋放主支血管支架，根據支架貼壁情況可選擇適當擴張壓力，擴張后撤出邊支血管球囊行主支血管支架內后擴張。對照組（n=42）：邊支血管僅導絲保護，先行主支病變血管的球囊預擴張，再進行主支血管置入支架。最終手術成功判定標準：術后造影可見主支血管支架擴張滿意，無殘余狹窄，無血栓形成及內膜撕裂。分支血管開口無殘余狹窄，經擴張后分支開口無明顯受壓，無內膜撕裂及血栓形成，冠狀動脈溶栓治療試驗（TIMI）血流3 級，即可結束手術。

觀察指標：手術一般情況：患者病變情況，包括病變長度、直徑、支架長度、支架直徑、手術時間、對比劑用量、放射線使用劑量；兩組冠脈分叉病變根據Medina分型進行分類[3]（1，1，1、1,1,0、1,0,1）；術中并發(fā)癥發(fā)生情況：分支有無影響、有無慢血流/無復流等；住院期間心血管事件發(fā)生情況；院外隨訪期間主要心血管事件（MACE）發(fā)生情況：心絞痛、再發(fā)心肌梗死、靶病變血運重建、心力衰竭、心原性死亡；術后9個月復查造影：主支血管和邊支血管晚期管腔丟失、再狹窄率、MACE事件發(fā)生率及再次血運重建治療。

統(tǒng)計學分析：采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行相關分析，計數資料采用或四格表確切概率法，計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者基線資料比較（表 1）：試驗組與對照組比較，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肌酐等相關疾病病史、冠脈分叉病變部位等差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

兩組患者手術一般情況比較（表 2）：根據Medina分型可見兩組分型均以1,1,1的分型為主（圖1A），兩組差異無統(tǒng)計學意義。試驗組 PCI手術成功率明顯高于對照組 （P＜0.05，圖1B、1C）；試驗組手術平均時間、對比劑用量、曝光時間明顯少于對照組（P＜0.05～ 0.01）。兩組術中及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較：試驗組術中邊支血管慢血流/無復流及受累發(fā)生率低于對照組 （P＜0.01）。

兩組患者9個月隨訪期間觀察指標比較（表3）：出院后對所有患者進行 9 個月的隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間（9.87±1.39）個月，兩組主支血管晚期管腔丟失及再狹窄無明顯差異 （P＞0.05 ）。隨訪時，邊支血管再狹窄率及晚期管腔丟失，試驗組較對照組均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較 [例（%）]

表2 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者手術情況比較

項目　　試驗組 (n=40) 對照組 (n=42)　P值Medina分型[例 (%)] 1,1,1　33 (82.5)　33 (78.5)　0.80 1,1,0　2 (5.0)　3 (7.1)　0.24 1,0,1　5 (12.5)　7 (16.7)　0.16主支血管平均病變長度 (mm)　20.60±6.87　21.80±2.87　0.72主支血管參考直徑 (mm)　3.23±0.28　3.01±0.12　0.22邊支血管平均病變長度 (mm)　13.80±2.67　14.20±3.27　0.28邊支血管參考直徑 (mm)　2.24±0.04　2.11±1.65　0.70主支血管平均支架長度 (mm)　24.80±3.45　23.10±4.01　0.13主支血管平均支架直徑 (mm)　3.58±0.34　3.49±0.16　0.56手術成功率 [例(%)]　39 (97.5)　39 (92.9)　0.02手術平均時間 (min) 　35.30±2.75　43.20±1.96　0.03曝光時間 (min) 　19.67±1.73　24.84±0.13　0.01對比劑用量 (ml)　92.45±2.34　132.01±1.09　0.04邊支血管受累[例 (%)]　1 (2.5)　7 (16.7)　0.01邊支血管慢血流/無復流[例 (%)]　0　9 (21.4)　0.01

表3 兩組患者9個月隨訪期間觀察指標比較

表3 兩組患者9個月隨訪期間觀察指標比較

注：MLD: 最小管腔直徑；LLL: 晚期管腔丟失。-：無

項目　　試驗組 (n=40)　　對照組 (n=42)　P值主支血管：MLD (mm)術前　0.85±0.28　0.88±0.03　0.36術后　3.34±0.72　3.29±0.53　0.84術后9月再狹窄[例 (%)]　0　0　-LLL (mm)　0.30±0.35　0.32±0.62　0.11邊支血管：MLD (mm)術前　0.72±0.02　0.75±0.43　0.28術后　2.35±0.32　2.41±0.91　0.55術后9月再狹窄[例 (%)]　1 (2.5)　5 (11.9)　0.02 LLL (mm)　0.37±0.23　0.53±0.82　0.03

兩組患者住院期間和隨訪9個月PCI相關心肌梗死和MACE發(fā)生率的比較（表4）：兩組患者住院期間PCI相關心肌梗死和MACE發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。試驗組9個月隨訪期間MACE低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

表4 兩組患者住院期間及9個月隨訪PCI相關心肌梗死和MACE的比較 [例（%）]

3 討論

圖1 試驗組分叉病變主支血管及邊支血管PCI手術操作過程圖示

Medina分型是冠脈分叉病變分型中的一種方法[3]。該分型記錄分叉病變血管中任一支超過50%狹窄的血管，記錄順序為主支血管近段、主支血管遠段及邊支血管。對照組中1,1,1型病變主支血管置入支架后出現邊支血管急性閉塞率高，可能與支架植入后主支血管及邊支血管斑塊移位相互作用有關[4]。有研究應用IVUS-VH 的檢查方法分析冠脈分叉處的斑塊負荷及其成分，發(fā)現分叉對側血管的斑塊負荷重，斑塊成分中鈣化成分較多，而纖維脂質成分、纖維成分相對較少；分叉的近端相對于遠端，斑塊成分以纖維成分、纖維脂質成分為主，少量的鈣化成分。故低剪切力血管處斑塊負荷不重，斑塊成分中含有較高比例的鈣化成分和較少比例的纖維脂質成分、纖維成分[5]。對于分叉病變，邊支血管直徑＜2.5 mm，雖然邊支血管直徑小但供血面積大[6]，有些對角支走行可至心尖部。分叉病變邊支血管有或無病變，處理主支血管病變時，邊支血管常會因斑塊移位而受累，如無邊支血管鋼絲或球囊保護時，主支血管置入支架后邊支血管會發(fā)生狹窄或閉塞，甚至出現慢血流/無復流的現象。邊支血管丟失會造成急性心肌缺血，患者出現心絞痛癥狀，甚至有患者出現血壓、心率下降甚至發(fā)生反復心力衰竭。所以即使是邊支血管直徑較小，邊支血管的存在及供血仍至關重要。

對照組主支血管置入支架后分支血管可能受影響，故采用鋼絲保護。本研究發(fā)現，術中邊支血管閉塞后如反復操作，邊支血管鋼絲不易通過時增加了邊支血管閉塞或夾層等術中并發(fā)癥的發(fā)生。對照組較試驗組比較增加了手術時間、曝光時間及對比劑用量。發(fā)生原因可能是主支血管脂質斑塊由于受到擠壓可以向血管的橫軸、長軸、近端或者遠端移位，在主支血管置入支架后上述現象會尤為明顯，因此位于分叉開口處的病變在置入支架或球囊后擴張時可能會因斑塊移位（鏟雪效應）造成分叉血管開口狹窄加重甚至急性閉塞，造成分支開口嚴重狹窄，分支血管開口彈性回縮，引起邊支血管急性或瀕臨閉塞[7]。此時需盡快恢復邊支血管供血，但主支血管置入支架后邊支血管閉塞，斑塊重新分布時導絲很難通過主支血管支架網眼進入邊支血管開口，加之邊支血管血流受累患者術中心前區(qū)不適，不易配合手術，對手術造成困難。如術后邊支血管血流未改善，術后分支再狹窄率高，術后主要心臟不良事件和靶病變血運重建率也相應增高。

試驗組采用主支血管置入支架同時行邊支血管預擴張球囊保護技術，手術成功率97.5%，其中1例因邊支血管球囊擴張壓力較大造成夾層，其他病變處理過程均未見邊支血管受損。因術中邊支血管一直得到很好保護，手術的曝光時間、對比劑用量均低于單純邊支血管鋼絲保護的患者。術中操作技術相對簡單，避免了邊支血管急性受累后補救處理的難度。邊支血管預置球囊，在主支血管支架釋放時邊支血管采用球囊保護，增加了病變邊支血管開口直徑，所占面積比單純鋼絲保護占據面積大，邊支血管得到保護，降低了斑塊移位的發(fā)生，慢血流/無復流或邊支血管閉塞等現象的發(fā)生較對照組明顯減少。術后9個月隨訪可見主支血管晚期管腔丟失率兩組無明顯差異，但對照組邊支血管再狹窄及管腔丟失均高于試驗組，顯示邊支血管球囊保護的重要性。但術中需注意邊支血管球囊不宜選擇過長，擴張壓力不宜過大，否則會導致血管夾層的發(fā)生。球囊預置在平開口或稍突出邊支血管開口即可，位置太高影響主支血管支架貼壁，低于邊支血管開口無法起到進行邊支血管開口保護的作用。

主支血管支架擴張的同時行邊支血管球囊擴張保護，減少了邊支血管閉塞的發(fā)生，可以提高手術成功率，減少術中并發(fā)癥，手術時間較對照組手術時間縮短。置入支架后需進行主支血管支架后擴張，因為在單支架置入時邊支血管球囊進行保護，分叉部位主支血管支架變形[8]，分支開口以下支架貼壁不良，造成支架內血栓的發(fā)生風險增加，引起主要MACE增加，故需要進行主支血管支架后擴張以保證支架貼壁良好，減少支架內血栓的發(fā)生，減輕斑塊移位，術后即刻和術后隨訪造影結果滿意，MACE低。

總之，術中采取哪種術式既安全又有效要根據患者具體病變來制定，應充分評價病變主支血管及邊支血管的關系，選擇適合的方法進行治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率。

[1] 馬長生．冠心病介入治療技術與策略． 第 2 版．北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2005 : 420.

[2] 何源, 張冬, 尹棟, 等.冠狀動脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險模型及評分系統(tǒng)的研究.中國循環(huán)雜志, 2015 9: 827-831.

[3] 李成祥, 王瓊, 高好考, 等.20例支架外側球囊擴張挽救冠狀動脈分支療效和安全性觀察.中國介入心臟病學雜志, 2013, 21: 8-11.

[4] Hildick-Smith D, Lassen JF, Albiero R, et al. Consensus from the 5 th European Bifurcation Club meeting. EuroIntervention, 2010, 6: 34-38. [5] 惠波, 于忠祥, 許文亮, 等.心絞痛患者冠狀動脈分叉處病變特點分析.中國循環(huán)雜志, 2013 , 8 : 599-601.

[6] Jin Z, Li L, Wang W, et al. Innovative provisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions: balloon-stent kissing technique. J Invasive Cardiol, 2015: 600-604.

[7] Ormiston JA, Webber B, Webster Mw．Stent longitudinal integrity bench insights into a clinical problem．JACC Cardiovasc Interv, 2O11, 4: 1310-1317．

[8] Kervinen K, Niemel M, Romppanen H, et al. Clinical outcome after crush versus culott stenting of coronary artery.JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6: 1160-1165.

（編輯：曹洪紅）

Clinical Investigation for Effects of Branch Balloon Protection Technology in Patients With Coronary Bifurcation Lesions

MENG Xiao-xue, BAI Ming, ZHANG Zheng.
Department of Cardiology, Lanzhou University First Hospital, Lanzhou (730000), Gansu, China
Corresponding Author: MENG Xiao-xue, Email: mengxiaoxue1122@126.com

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percuteanous coronary (Chinese Circulation Journal, 2016,31:1056.)

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學第一醫(yī)院 心內科

孟曉雪 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入治療 Email: mengxiaoxue1122@126.com 通訊作者：孟曉雪

R541

A

1000-3614（2016）11-1056-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 11.004

（ 2016-05-02）