喻雯 胡興越 倪建芳 金玨 陳穎

磁共振3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因的診斷價值

喻雯 胡興越 倪建芳 金玨 陳穎

目的 探討磁共振成像的三維時間飛躍序列（3D-TOF）聯(lián)合三維穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波序列（3D-FIESTA）對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因的診斷價值，以及責任血管構成和易誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的血管類型。方法 回顧性分析105例三叉神經(jīng)痛患者和80例非三叉神經(jīng)痛患者3D-TOF和3D-FIESTA磁共振圖像。將三叉神經(jīng)痛患者患側106側作為患側組，健側104側作為健側組，非三叉神經(jīng)痛患者雙側160側作為對照組；針對三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的關系分為5個型（無血管、遠離、接近、接觸、壓迫）；比較各組間三叉神經(jīng)與周圍血管的關系、責任血管構成等差異。結果 健側組與對照組神經(jīng)與血管關系分型構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；紓冉M神經(jīng)與血管關系陽性率（接觸+受壓變形）為75.47%，明顯高于健側組15.38%和對照組16.25%（P＜0.05）。責任血管為小腦上動脈（SCA）占71.25%，小腦前下動脈（AICA）占20.00%，單純基底動脈（BA）占2.50%，BA聯(lián)合SCA占3.75%，SCA聯(lián)合AICA占1.25%，靜脈占1.25%。結論 磁共振3D-TOF聯(lián)合3D-FIESTA能清晰顯示三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的空間關系；血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要病因，主要責任血管為SCA。

三叉神經(jīng)痛 血管壓迫 3D-TOF 3D-FIESTA

隨著影像技術的飛速發(fā)展，高場強高分辨率磁共振 成像技術已成為臨床上評估顱內病變的常用方法[1]，且廣泛應用于三叉神經(jīng)痛的診斷與手術指導。目前臨床上多通過磁共振成像的三維時間飛躍序列（3D-TOF）或三維穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波序列（3D-FIESTA）研究三叉神經(jīng)腦池段與血管的關系，但2種序列聯(lián)合應用的報道較少；故筆者聯(lián)合應用3D-TOF和3D-FIESTA觀察三叉神經(jīng)腦池段血管壓迫情況，追蹤責任血管來源，以探討特殊序列的磁共振檢查對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者病因的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年2月至2016年2月浙江省人民醫(yī)院磁共振3D-TOF和3D-FIESTA數(shù)據(jù)均完整的105例三叉神經(jīng)痛患者為研究對象，其中男34例，女71例，年齡26～84（57.64±13.26）歲；雙側發(fā)病1例，單側發(fā)病104例；均排除其他繼發(fā)性病因。三叉神經(jīng)通患者的106個患側作為患側組，104個健側作為健側組。并隨機選擇同期就診的非三叉神經(jīng)痛患者80例160側作為對照組，男29例，女51例，年齡27～84（54.56±14.61）歲；均行磁共振3D-TOF和3D-FIESTA檢查。三叉神經(jīng)痛患者組與非三叉神經(jīng)痛患者組性別（χ2=0.303）、年齡（t=1.500）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用GE公司Signa HD xt3.0T超導型MR成像系統(tǒng)，完成3D-TOF和3D-FIESTA對三叉神經(jīng)腦池段的掃描，其中8例患者使用對比劑Gd-DTPA，劑量0.2ml/kg。采用盲法讀片，分別從軸位、冠狀位及神經(jīng)走行方向的斜矢狀位判斷患側組、對照組三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的關系。以Arbab等[2]提出的視三叉神經(jīng)長軸與鄰近血管間最短距離為測量標準，將神經(jīng)與血管的關系分成以下5個型，（1）無血管：神經(jīng)周圍5mm內未見血管影，見圖1；（2）遠離：神經(jīng)與最近血管斷面的內側緣距離為2～4.9mm，見圖2；（3）接近：神經(jīng)與最近血管斷面的內側緣距離為0.1～1.9mm，見圖3；（4）接觸：神經(jīng)與血管黏著，但尚未形成壓迫，見圖4；（5）受壓變形：神經(jīng)與血管接觸，且受壓變形，見圖5。其中（4）、（5）為陽性，其余視作陰性。此外，對15例行微血管減壓術（MVD）患者的患側責任血管組成與影像學結果進行對比。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 健側組與對照組神經(jīng)與血管關系分型的比較 健側組與對照組神經(jīng)與血管關系分型構成差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.099，P＞0.05），見表1。

表1 健側組與對照組神經(jīng)與血管關系分型的比較[側（%）]

2.2 三叉神經(jīng)與責任血管的關系 通過磁共振3DTOF和3D-FIESTA序列相結合讀片，患側組106側，三叉神經(jīng)腦池段與血管關系陽性者（接觸+受壓變形）80側，陽性率為75.47%。其中76側為單支血管影響；4側為雙重血管受壓，以單純基底動脈（BA）聯(lián)合小腦上動脈（SCA）多見；未見三重血管影響。健側組104側，神經(jīng)與血管關系陽性者16側，陽性率為15.38%，明顯低于患側組的75.47%（χ2=76.37，P＜0.05）。對照組160側，神經(jīng)與血管關系陽性者26側，陽性率為16.25%，亦明顯低于患側組的75.47%（χ2=93.29，P＜0.05）。

2.3 責任血管的構成比 通過磁共振3D-TOF追蹤患側組的責任血管：SCA 57側（雙側發(fā)病者1例），占71.25%；小腦前下動脈（AICA）16側，占20.00%；BA 2側，占2.50%；BA聯(lián)合SCA 3側，占3.75%；SCA聯(lián)合AICA 1側，占1.25%；靜脈1側，占1.25%。

2.4 不同掃描序列發(fā)現(xiàn)責任血管的能力 對15例行MVD患者的患側責任血管組成與影像學結果進行對比，術后證實15側均有血管壓迫，其中SCA壓迫14側，AICA壓迫1側，血管構成與影像學結果符合率為100.00%。2種序列聯(lián)合發(fā)現(xiàn)責任血管的能力（100.00%，15/15）優(yōu)于單獨使用 3D-TOF發(fā)現(xiàn)責任血管的能力（73.33%，11/15），差異有統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法，P=0.032）；單獨使用3D-FIESAT的顯示率（100.00%，15/15）較高，但追蹤血管來源的能力不及3D-TOF，見圖6。

3 討論

磁共振掃描是三叉神經(jīng)痛的主要檢查手段，常規(guī)序列由于掃描層厚，缺乏神經(jīng)與血管之間的信號對比，小血管顯示欠佳，極易造成漏診。目前已有一些特殊序列替代普通磁共振成像應用于臨床，其中3D-TOF是一種觀察動脈責任血管的常用成像序列，其原理是飽和效應和流入相關增強效應[3]；即在圖像上，快速流動的血液為高信號，較慢流動的血液和腦脊液為相對低信號，腦實質與顱神經(jīng)為等信號，組織對比度好，分辨率高，可行多平面重建，故在觀察神經(jīng)與血管的關系、追蹤血管來源方面具有優(yōu)勢，但對走行迂曲、流速慢、管徑小的動脈和靜脈顯影較差。然而3D-FIESTA利用重T2WI的效果來襯托腦脊液的信號，達到相同于“腦室系統(tǒng)造影”的效果；即神經(jīng)血管均呈低信號，腦脊液呈明顯高信號，使分辨率和對比度具有較高的空間性，結合流動補償技術，可有效消除流動干擾，即使部分細小靜脈也能清晰顯示[4]。本研究對15例行MVD患者的患側責任血管組成與影像學結果進行對比，2種序列聯(lián)合顯示率達100.00%，明顯高于單獨使用3D-TOF的顯示率73.33%；另有8例患者使用造影劑后與3D-FIESTA的顯示率相近，其中1側3D-FIESTA及增強提示陽性而3D-TOF陰性，且無法追蹤血管來源者，考慮為靜脈壓迫。因此，可認為3D-FIESTA基本能代替增強，從而優(yōu)化臨床的檢查過程；其缺點是無法明顯區(qū)別神經(jīng)與血管組織；故臨床中可將磁共振3D-FIESTA與3D-TOF聯(lián)合使用，優(yōu)勢互補[5]。2種序列聯(lián)用對三叉神經(jīng)痛的病因診斷具有重要價值，既能提供解剖依據(jù)，有利于臨床外科優(yōu)化MVD，減少不必要的手術探查，亦可為其他非手術治療提供直觀的定位依據(jù)。

圖1 神經(jīng)與血管的關系——無血管（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖2 神經(jīng)與血管的關系——遠離（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖3 神經(jīng)與血管的關系——接近（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖4 神經(jīng)與血管的關系——接觸（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖5 神經(jīng)與血管的關系——受壓變形（箭頭所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

圖6 手術前后磁共振3D-FIESTA所見（a：術前，三叉神經(jīng)壓迫變形，箭頭所示；b：術后，滌綸片將血管神經(jīng)分離，箭頭所示）

壓迫三叉神經(jīng)的血管通常是椎基底系動脈，原因主要是血管扭曲變形而壓迫三叉神經(jīng)[6]。隨著年齡增長，血管結構及腦組織發(fā)生一系列變化，血管可相對延長、迂曲，與神經(jīng)根接觸的機會增加，這可能是中老年人群發(fā)病率高的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)健側組與對照組血管與神經(jīng)關系分型構成差異無統(tǒng)計學意義，說明患者健側不會因為患側發(fā)病而明顯改變血管的走行，血管移位可視為一種自發(fā)性的改變。SCA是距離三叉神經(jīng)根最近的動脈，從其上方走行，繞腦干行至外側時常形成尾袢凸起，是壓迫三叉神經(jīng)出腦干處最主要的責任血管，多從上方或上內方壓迫神經(jīng)根。AICA與三叉神經(jīng)根距離稍遠，常在小腦中腳處形成橋臂袢，在神經(jīng)根下方造成壓迫，也可與SCA一起對三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。BA由兩側椎動脈匯合而成，隨著年齡增長以及血流動力學的影響，可逐漸向兩側彎曲，偏移或扭曲幅度過大時也可對三叉神經(jīng)造成壓迫。此外，腦橋橫靜脈、巖靜脈、基底靜脈叢等亦均被證實是引起三叉神經(jīng)痛的責任血管。本研究發(fā)現(xiàn)責任血管為SCA占71.25%，AICA占20.00%，BA占2.50%，靜脈占1.25%，2根血管聯(lián)合壓迫占5.00%；責任血管對神經(jīng)的壓迫方位與解剖結構相符。

三叉神經(jīng)進入腦橋處是一段長約數(shù)毫米的裸區(qū)，無髓鞘包繞，是中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的移行區(qū)（REZ），此區(qū)域易受搏動性血管壓迫，即微血管壓迫或神經(jīng)血管沖突致病[7]。此觀點由Dandy于1934年首先提出，目前已被多數(shù)學者認可，是MVD的依據(jù)所在。在責任血管中，動脈壓迫最易導致病變的發(fā)生，因動脈的搏動性強，易造成REZ損傷和三叉神經(jīng)近端區(qū)域的脫髓鞘改變。本研究顯示患側組神經(jīng)與血管關系陽性率為75.47%，其中98.75%為動脈；而對照組血管關系陽性率僅為16.25%，這說明血管對三叉神經(jīng)的壓迫或接觸是三叉神經(jīng)痛發(fā)作的重要因素，但需同時具備血管壓迫和神經(jīng)脫髓鞘改變，才可能使三叉神經(jīng)痛癥狀發(fā)作。然而，24.53%不存在神經(jīng)與血管接觸或受壓變形的患者亦發(fā)生了三叉神經(jīng)痛，除了部分小血管流速緩慢導致在3DFIESTA或使用對比劑后仍無法顯示，還可能存在非血管因素，如各種因素所致的顱骨變形或顱底凹陷畸形[8]、某些神經(jīng)介質和神經(jīng)肽類物質引起神經(jīng)源性的炎癥反應、精神和遺傳因素等，均可能在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中具有一定的作用，在臨床診療中需引起注意。

[1]Garcia M,NaraghiR,Zumbrunn T,et al.High-resolution 3D-constructive interference in steady-state MR imaging and 3D time-of-flight MR angiography in neurovascular compression:a comparison between 3T and 1.5T[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2012,33(7):1251-1256.

[2]Arbab A S,Nishiyama Y,Aoki S,et al.Simultaneous display of MRA and MPR in detecting vascular compression for trigeminal neuralgia or hemifacial spasm:comparison with oblique sagittal views ofMR[J].IEur Radiol,2000,10(7):1056-1060.

[3]CHEN K,LI T,YANG P,et al.Optimal sequences of MR tomographic angiography for displaying the offending vessels of trigeminalnerve[J].Chinese Journalof MedicalImaging Technology,2013,2(8):50.

[4]林青,童綏君,曲紅麗,等.磁共振斷層血管成像對三叉神經(jīng)痛病因的診斷價值[J].福建醫(yī)科大學學報,2013,42(4):341-343.

[5]杜芳,李澄,蔡玉建,等.聯(lián)合應用磁共振3D-FIESTA和3D-TOF序列對血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的診斷價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013, 17(23):42-44.

[6]Sindou M.Prediction of the vascular compression characteristics with magnetic resonance imaging for surgery ofprimary trigeminal neuralgias[J].World Neurosurg,2013,80(3/4):298-299.

[7]姜濤,馬林.三叉神經(jīng)痛病因、病理、發(fā)病機制研究進展及影像學的重要作用[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2015(4):312-316.

[8]Chakraborty A,Bavetta S,Leach J,et al.Trigeminal neuralgia presenting as Chiari I malformation[J].Minim lnvasive Neurosurg, 2003,46(1):47-49.

Magnetic resonance 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence in diagnosis of primary trigeminal neuralgia

YU Wen,HU Xingyue,NI Jianfang.Department of Special Ward,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310024,China

Objective To assess the diagnostic value of MRI 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence for primary trigeminal neuralgia. Methods The imagines of MRI 3D-TOF and 3D-FIESTA in 105 patients with trigeminal neuralgia and 80 non-neuralgia patients were retrospectively analyzed.The 106 affected sides of trigeminal neuralgia patients were assigned to affected group,104 non-affected sides were contralateral group,and 160 sides of non-neuralgia patients were control group.Relationship between trigeminal nerve and surrounding vascular structures was classified as type 1(no surrounding artery,type 2(apart from surrounding artery),type 3(close to surrounding artery),type 4(contacting surrounding artery)and type 5(compressing surrounding artery). Results There were no significant differences in relationship of nerves to vessels between contralateral group and control group(P＞0.05).The rate of positive nerves to vessels relationship(contacting or compressing) was 75.47%in case group,which was significantly higher than that of contralateral group and control group(15.38%and 16.25%, respectively,P＜0.05).The responsible vessels were SCA(71.25%),AICA(20.00%),BA(2.50%),BA joint SCA(3.75%),SCA joint AICA(1.25%),and veins(1.25%).Conclusion The combined application of 3D-FIESTA sequence with 3D-TOF sequence may be an optimal method to investigate the structure relationship between the trigeminal nerve cisternal segment and the responsible vessels.The study also shows that major responsible vessel is SCA and vascular compression is main cause for trigeminal neuralgia.

Trigeminalneuralgia Vascular compression 3D-TOF 3D-FIESTA

2016-05-26）

（本文編輯：陳丹）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2015KYB031）

310024 杭州，浙江省人民醫(yī)院老干部科（喻雯、倪建芳、金玨、陳穎）；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內科（胡興越）

喻雯，E-mail：19589723@qq.com