陳巍 李文濤 楊澤山 張繼琛 鄭森中 陳陽 李安安 周燕飛

單操作孔胸腔鏡手術(shù)在肺部結(jié)節(jié)病變患者中的應(yīng)用價(jià)值探討

陳巍 李文濤 楊澤山 張繼琛 鄭森中 陳陽 李安安 周燕飛

目的 探討單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部結(jié)節(jié)病變的安全性及臨床效果。方法 選擇2010年7月至2015年5月采用單操作孔胸腔鏡下切除肺部結(jié)節(jié)病變患者76例為觀察組，同時(shí)選取同一時(shí)間段采取三孔術(shù)式的58例患者為對(duì)照組，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流管引流量、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間；術(shù)后采用疼痛量表（VAS）評(píng)估患者疼痛情況。結(jié)果 觀察組行肺段切除58例，肺葉切除18例，行淋巴結(jié)清掃26例；平均手術(shù)時(shí)間（58.7±21.3）min，術(shù)中出血（35.2±14.5）ml，術(shù)后第1天胸腔引流管引流量（260±150）ml，引流管拔除時(shí)間（4.3±1.6）d，術(shù)后住院時(shí)間（6.8±2.3）d。對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（93.9± 25.5）min，術(shù)中出血（110.5±38.5）ml，術(shù)后第1天胸腔引流管引流量（270±170）ml，引流管拔除時(shí)間（5.2±1.3）d，術(shù)后住院時(shí)間（7.4±2.8）d，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后8d，第1、3、5天VAS評(píng)分2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18±0.54；對(duì)照組患者術(shù)后8d，第1、3、5天VAS評(píng)分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。兩組術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，對(duì)照組均小于觀察組（均P＜0.01）。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪時(shí)間（33.1±12.8）月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部結(jié)節(jié)病變安全、可靠，術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快。

胸腔鏡 肺部結(jié)節(jié)病變 單操作孔

電視胸腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)日趨成熟的外科微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、住院時(shí)間短、肺功能損傷小等多種優(yōu)點(diǎn)，其操作范圍幾乎涵蓋了胸外科的各種手術(shù)[1]。其中，單操作孔胸腔鏡技術(shù)在自發(fā)氣胸、肺癌等胸部疾病的應(yīng)用中已取得較為滿意的效果[2-3]。近年來我們成功實(shí)施單操作孔胸腔鏡下肺部結(jié)節(jié)病變手術(shù)76例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2015年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院心胸外科收治經(jīng)胸部薄層CT檢查（部分行PET-CT檢查）的肺部結(jié)節(jié)病變患者76例（觀察組），其中男49例，女27例，年齡32～64（46.7± 8.5）歲；同時(shí)選取同一時(shí)間段采取三孔胸腔鏡術(shù)式的58例患者為對(duì)照組，其中男40例，女18例，34～67（48.6±10.3）歲。所有患者術(shù)前相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)腫大的肺門及縱隔淋巴結(jié)，且術(shù)前均未行放化療。兩組患者性別、年齡、病理因素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 單操作孔胸腔鏡（觀察組）：患者雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，上肢前舉固定。選取患者腋中線第7或8肋間做1.5cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡穿刺套管（Trocar）后以30°胸腔鏡探查胸腔。根據(jù)術(shù)前CT及探查結(jié)果確定病變部位，取腋前線第3、4或5肋間長約2～3cm切口為操作孔，置切口保護(hù)套，經(jīng)單一操作孔置入胸腔鏡專用器械進(jìn)行手術(shù)操作。分離肺葉或肺段血管，摘除血管周圍淋巴結(jié)，游離血管至足夠長度，較粗的動(dòng)脈或靜脈均用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷，對(duì)于小血管分支則根據(jù)操作的便利性采用超聲刀、血管夾或絲線結(jié)扎后離斷。最后應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器離斷支氣管。切除后肺組織標(biāo)本放入取物袋，送快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果，決定是否行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍。術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡探查切口，放置胸腔引流管后關(guān)閉胸腔。

三孔法胸腔鏡（對(duì)照組）：患者雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，上肢前舉固定。觀察孔及主操作孔的選取同單操作孔胸腔鏡組，另取腋后線與肩胛下角線之間第6、7或8肋間作長約1～2cm切口為副操作孔，置入胸腔鏡器械經(jīng)2操作孔協(xié)同進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)操作步驟同單操作孔胸腔鏡組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間；術(shù)后采用疼痛量表（VAS）評(píng)估患者疼痛情況（0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛），分別評(píng)估術(shù)后第1、3、5天及出院前疼痛情況。

1.2.3 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)，第1個(gè)月復(fù)查，以后每3～6個(gè)月隨訪1次，2～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果 觀察組行肺段切除58例，肺葉切除18例，淋巴結(jié)清掃26例（左側(cè)淋巴結(jié)清掃包括第2、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、4、7、8、9、10組）。所有患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間60～170（98.7±21.3）min，術(shù)中出血50～210（105.2±34.5）ml，術(shù)后第1天胸腔引流管引流量100～470（260±150）ml，胸腔引流管平均拔除時(shí)間3～8（4.3±1.6）d，術(shù)后平均住院時(shí)間3～17（6.8±2.3）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間54～180（93.9± 25.5）min，術(shù)中出血60～205（110.5±38.5）ml，術(shù)后第1天胸腔引流管引流量130～520（270±170）ml，胸腔引流管平均拔除時(shí)間4～8（5.2±1.3）d，術(shù)后平均住院時(shí)間5～18（7.4±2.8）d。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、胸腔引流管平均拔除時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.39、-8.06、-6.59、0.09、-1.27，均P＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果 觀察組術(shù)后8d、第1、3、5天 VAS評(píng)分 2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18± 0.54；對(duì)照組術(shù)后8d、第1、3、5天VAS評(píng)分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。兩組術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，對(duì)照組均小于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.03、-7.13、-9.32、-10.31，均P＜0.01）。

2.3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果 觀察組微浸潤腺癌25例，原位癌15例，浸潤腺癌15例，非典型增生11例，良性結(jié)節(jié)8例,鱗癌2例；對(duì)照組微浸潤腺癌18例，原位癌14例，浸潤腺癌9例，非典型增生9例，良性結(jié)節(jié)7例，鱗癌1例。兩組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪15～64（42.1±12.8）個(gè)月，兩組患者無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來，隨著薄層CT肺癌篩查的推廣，肺部結(jié)節(jié)病變的檢出率大幅提高[4]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然暴露良好、操作方便，但手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長、手術(shù)瘢痕明顯及術(shù)后疼痛明顯，由于胸腔鏡能夠明顯降低傳統(tǒng)手術(shù)入路的創(chuàng)傷，以其為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于胸外科的各種疾病的診斷和治療中，胸腔鏡以其微創(chuàng)的優(yōu)勢成為肺內(nèi)磨玻璃影和微小結(jié)節(jié)早期手術(shù)治療的主要方法[5]。目前胸腔鏡手術(shù)多采用3個(gè)切口，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔[3]。其中，副操作孔切口入路需逐層分離大圓肌、背闊肌等肌群，因肌肉血供豐富，出血后較難止血處理，且術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等[6]。另外后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進(jìn)行操作存在一定空間及角度限制，過多、過度轉(zhuǎn)動(dòng)Trocar，易損傷肋間血管及神經(jīng)，影響患者生活質(zhì)量[7]。而單操作孔則可以避免副操作孔給患者帶來的不適。

需要指出的是，對(duì)于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的肺部結(jié)節(jié)病變的患者手術(shù)后病理確診為惡性腫瘤或癌前病變的比例極高，解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段。我們對(duì)于肺部結(jié)節(jié)病變手術(shù)方式的選擇是結(jié)合患者具體情況選擇肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除，必要時(shí)加淋巴結(jié)清掃。具體而言，對(duì)于操作簡單標(biāo)本較小的肺楔形切除通常選擇小切口單孔胸腔鏡手術(shù)，對(duì)于操作相對(duì)復(fù)雜標(biāo)本大小適中的肺段切除及部分肺葉切除通常選擇單操作孔胸腔鏡手術(shù)，而對(duì)于操作復(fù)雜且標(biāo)本較大的肺葉切除甚至更復(fù)雜的手術(shù)通常選擇相對(duì)較長切口的單孔胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)。在統(tǒng)計(jì)分析上筆者將肺楔形切除后轉(zhuǎn)肺段切除或肺葉切除的患者直接歸入相應(yīng)的肺段切除或肺葉切除來處理數(shù)據(jù)。故本研究未涉及肺楔形切除。

本研究采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療76例肺部結(jié)節(jié)病變患者，均取得較好的臨床效果。在手術(shù)過程中體會(huì)如下：（1）首先要求主刀醫(yī)師具備熟練開胸手術(shù)以及豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)；（2）其次術(shù)中助手需熟練掌控30°腔鏡以達(dá)到良好的顯露；（3）通過肺裂觀察到葉間動(dòng)脈的患者，可以按照常規(guī)開胸的順序打開肺裂，然后處理肺靜脈、肺動(dòng)脈分支、支氣管等。如觀察不到葉間動(dòng)脈，則采用逆行的辦法處理，先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈分支，最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理肺裂；（4）處理左側(cè)肺部結(jié)節(jié)病變時(shí)，因支氣管動(dòng)脈位于左上支氣管與肺動(dòng)脈干之間，在切斷左上支氣管前需處理該動(dòng)脈以防大出血。（5）胸部外科手術(shù)后，疼痛通常導(dǎo)致患者無法進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽反射，從而產(chǎn)生低氧血癥等其他肺部并發(fā)癥[8]。單操作孔胸腔鏡術(shù)后胸腔引流管常成為導(dǎo)致患者疼痛的主要原因[9]，因而術(shù)后注意引流量以及患者疼痛情況，必要時(shí)予以口服鎮(zhèn)痛藥物，一般術(shù)后3～5d拔除，患者VAS評(píng)分也相對(duì)較低。

結(jié)合既往研究，本研究中也發(fā)現(xiàn)單操作孔胸腔鏡在肺部結(jié)節(jié)病變切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥等方面與傳統(tǒng)手術(shù)及“二孔”或“三孔”法胸腔鏡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊咝g(shù)后出血、切口疼痛的程度、住院天數(shù)明顯降低，同時(shí)可以早期進(jìn)行有效咳嗽及下床活動(dòng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，利于患者早期康復(fù)[3,10]。因此單操作孔胸腔鏡手術(shù)具有一定臨床優(yōu)勢，是治療肺部結(jié)節(jié)病變的較好術(shù)式。

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Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodular lesions

CHEN Wei,LI Wentao, YANG Zeshan, etal. Department of Cardiothoracic Surgery,Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Taizhou 318020,China

【 Abstract】 Objective To assess the safety and efficacy of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(UVATS)for pulmonary nodular lesions. Methods Seventy six patients with pulmonary nodular lesions received UVATS and dissection of systematic lymph nodes based on the results of frozen pathology From July 2010 to May 2015. Results Among 76 patients,58 underwent lung segmentectomy,18 underwent lung lobeectomy,26 received dissection of systematic lymph nodes.The operation time was(58.7±21.3)minutes,the intraoperative blood loss was (35.2±14.5)ml,the volume of drainage was 260± 150）ml,the VAS score was(2.3±0.9),and the postoperative hospital stay was(6.8±2.3)days.The VAS scores were significantly lower than those in the control group(three ports VATS)(P＜0.01),while there were no differences in the volume of drainage,the operation time and the blood loss between two groups (both P＞0.05).All the patients achieved postoperative recovery and no severe complication occurred.All the patients in this study were followed up regularly for an average of 33.1 months and there was no recurrence. Conclusion The UVATS is a safe and feasible method in the treatment of pulmonary nodular lesions and dissection of systematic lymph nodes,and with the advantages of lower morbidity and rapid postoperative recovery.

Video-assisted thoracoscopic surgery Pulminary nodular diseases Uniport

2015-09-02）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省臺(tái)州市黃巖區(qū)科技局基金（2013059-13）

318020 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院、臺(tái)州市第一人民醫(yī)院心胸外科（陳巍、楊澤山、張繼琛、鄭森中、陳陽、李安安、周燕飛）；上海市肺科醫(yī)院胸外科（李文濤）

張繼琛，E-mail：zjc_1024@163.com