陳少敏 王文亮 馬貴洲 鄭海生 陳平

同時干預梗死相關(guān)動脈內(nèi)閉塞病變以外臨界病變對直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的影響

陳少敏 王文亮 馬貴洲 鄭海生 陳平

目的 探討直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療中同時植入支架干預梗死相關(guān)動脈（IRA）內(nèi)閉塞病變以外臨界病變對急性心肌梗死（AMI）患者術(shù)中及預后的影響。方法 選擇因AMI行直接PCI治療且IRA內(nèi)存在閉塞病變以外臨界病變的患者82例，閉塞病變行支架植入處理后根據(jù)是否對臨界病變同時行支架植入干預分為觀察組（42例）和對照組（40例），觀察兩組患者術(shù)中并發(fā)癥及住院期間心血管事件發(fā)生率；術(shù)后1、6、12個月左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。隨訪1年，觀察兩組患者的主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組無復流現(xiàn)象發(fā)生率、術(shù)中并發(fā)癥及住院期間心血管事件總發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1、6、12個月LVEDd及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論 直接PCI術(shù)中同時植入支架干預IRA內(nèi)閉塞病變以外臨界病變增加AMI患者無復流現(xiàn)象發(fā)生率、術(shù)中并發(fā)癥及住院期間心血管事件的總發(fā)生率，而對患者1年內(nèi)心功能及MACE無顯著影響。

梗死相關(guān)動脈 臨界病變 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入 急性心肌梗死 無復流現(xiàn)象 預后

【 Key words】 Infarct-related artery Borderline lesion Primary percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction No-reflow phenomenon Prognosis

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療是目前公認的救治急性心肌梗死（AMI）最及時有效的方法，能在第一時間對梗死相關(guān)動脈（IRA）進行血運重建，迅速恢復心肌血流灌注，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進心功能恢復，降低病死率及改善預后有重要意義[1]?，F(xiàn)階段直接PCI的血運重建策略一般是對IRA內(nèi)閉塞病變常規(guī)行支架植入處理，但對IRA內(nèi)閉塞病變以外同時存在的臨界病變（血管直徑狹窄50%～70%）是否同時行支架植入干預尚無定論[2-3]，國內(nèi)外PCI或AMI診治指南也無明確建議，相關(guān)研究較少。本研究對直接PCI的AMI患者IRA內(nèi)閉塞病變以外臨界病變同時植入支架處理，并設(shè)立對照組，評價同時干預IRA內(nèi)臨界病變對患者術(shù)中及預后的影響，探討直接PCI治療的最優(yōu)血運重建策略，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2014年12月因AMI在我院行直接PCI治療且IRA內(nèi)存在閉塞病變以外臨界病變的患者82例，其中男51例，女31例，年齡52～77（65.83±7.80）歲。閉塞病變以外臨界病變的判定標準為：（1）血管直徑狹窄50%～70%；（2）與閉塞病變不連續(xù)，不能用單支架同時覆蓋閉塞病變及臨界病變；（3）IRA內(nèi)閉塞病變以外僅有1處臨界病變；（4）IRA之外各支冠狀動脈主干均無直徑狹窄≥50%病變。所有患者的診斷及直接PCI治療均符合我國現(xiàn)行AMI診療指南的標準[4]，并簽署知情同意書。直接PCI術(shù)中常規(guī)對閉塞病變行支架植入處理后，按照單雙日分組法，根據(jù)是否對臨界病變同時行支架植入干預分為觀察組42例及對照組40例，兩組患者在性別、年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、IRA、入院時心功能分級（Killip分級）、住院期間LVEDd、LVEF及出院后用藥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[例（%）]

1.2 方法 所有患者均在發(fā)病12h內(nèi)實施直接PCI治療，選擇右側(cè)橈動脈途徑（必要時右側(cè)股動脈途徑），行定量冠狀動脈造影（QCA）、冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)，觀察組對閉塞病變及臨界病變同時行支架植入處理，對照組僅在閉塞病變處行支架植入處理。QCA檢查：對所有冠狀動脈狹窄病變均行≥2個相互垂直體位投照，選取狹窄程度最為嚴重的體位進行計算機定量分析，測量冠狀動脈病變的狹窄程度。所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg頓服，術(shù)后無禁忌者均給予冠心病二級預防藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標 （1）PCI術(shù)中并發(fā)癥：無復流現(xiàn)象（TIMI血流≤2級）、冠狀動脈痙攣、分支血管閉塞、心律失常、低血壓、血管夾層；PCI術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：D-to-B時間、病變長度（靶病變、臨界病變）、手術(shù)前后TIMI血流分級、參考血管直徑（近端、遠端）、支架個數(shù)、支架直徑、支架釋放壓力、支架殘余狹窄率等。（2）住院期間心血管事件：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常（室性心動過速/心室顫動）、急性左心衰竭、心源性死亡；（3）左心功能指標：術(shù)后1、6、12個月左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分數(shù)（LVEF）；（4）隨訪1年內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）：心絞痛、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、充血性心力衰竭、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，同組樣本均數(shù)之間的比較采用配對樣本t檢驗，兩組樣本均數(shù)之間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥及PCI相關(guān)指標比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥及PCI相關(guān)指標比較[例（%）]

由表2可見，觀察組術(shù)中無復流現(xiàn)象發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。觀察組支架個數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組D-to-B時間、病變長度、術(shù)前/術(shù)后TIMI血流分級、參考血管直徑、支架直徑、支架釋放壓力及支架殘余狹窄率等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院期間心血管事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者住院期間心血管事件發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，觀察組住院期間心血管事件總發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組住院期間ACS、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡發(fā)生率亦高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后左心功能指標的比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后左心功能指標的比較

由表4可見，觀察組與對照組術(shù)后1、6、12個月的LVEDd及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較[例（%）]

由表5可見，隨訪1年，兩組患者MACE發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈臨界病變是指選擇性冠狀動脈造影（SCAG）直徑狹窄在50%～70%的病變[5]，直接PCI治療時對IRA內(nèi)閉塞病變常規(guī)行支架植入處理已是共識，但對IRA內(nèi)閉塞病變以外同時存在的臨界病變是否同時行支架植入干預目前還沒有明確的結(jié)論。Manoharan等[6]的研究對102例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸后發(fā)現(xiàn)閉塞處的平均狹窄程度僅為66%，表明引起STEMI的冠狀動脈病變大部分是臨界病變。鑒于冠狀動脈臨界病變可能引起嚴重冠狀動脈事件[3]，有一些學者主張對臨界病變積極介入治療。但有趣的是，國內(nèi)外學者的一些相關(guān)研究顯示，對冠狀動脈臨界病變行PCI干預較單純藥物治療并不能使患者顯著獲益[7]，甚至會增加MACE的發(fā)生率[8]。

本研究結(jié)果顯示，直接PCI術(shù)中對AMI患者IRA內(nèi)閉塞病變以外臨界病變同時植入支架干預并沒有使患者在改善心功能或減少MACE方面顯著獲益，而且增加了患者無復流現(xiàn)象發(fā)生率及術(shù)中并發(fā)癥、住院期間心血管事件的總發(fā)生率。首先，觀察組無復流現(xiàn)象及PCI術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于對照組。無復流現(xiàn)象在行直接PCI術(shù)的AMI患者中有較高的發(fā)生率，其具體的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為主要是由于心肌組織的微血管栓塞和痙攣所致[9]。觀察組對閉塞病變之外的臨界病變同時行支架植入干預，冠狀動脈球囊的擴張及支架的釋放勢必增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊碎片及微血栓的形成，從而更易導致冠狀動脈分支血管至微血管遠端的栓塞；血管的栓塞又使心肌組織缺血缺氧持續(xù)，水腫加重而壓迫微血管；持續(xù)缺血也使血管內(nèi)皮細胞功能受損加重，合成具有血管舒張效應的一氧化氮減少，導致冠狀動脈和微血管痙攣；上述因素均可促進無復流的發(fā)生和發(fā)展[10-11]。其次，觀察組住院期間心血管事件總發(fā)生率顯著高于對照組；且急性冠狀動脈綜合征、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡等的發(fā)生率也高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。究其原因，可能與觀察組無復流現(xiàn)象發(fā)生率較高有關(guān)，國內(nèi)外多項臨床研究表明，無復流現(xiàn)象在直接PCI術(shù)中發(fā)生率頗高，可引起心肌梗死延展，心功能下降，惡性心律失常甚至心源性死亡，提示不良的臨床預后[12-14]；另外，觀察組及對照組1年內(nèi)LVEDd、LVEF及MACE比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組心絞痛及充血性心力衰竭的發(fā)生率稍高于對照組，如增加樣本量及延長隨訪時間，有可能得到具有統(tǒng)計學意義的結(jié)果，筆者將進一步完善相關(guān)研究工作。

綜上所述，直接PCI治療中同時植入支架干預IRA內(nèi)閉塞病變以外臨界病變增加了AMI患者無復流發(fā)生率及術(shù)中并發(fā)癥、住院期間心血管事件的總發(fā)生率，而對患者1年內(nèi)心功能及MACE無顯著影響。因此，建議對于此類患者，直接PCI術(shù)對臨界病變不應常規(guī)行支架植入干預。

[1]Levine G N,Bates E R,Blankenship J C,et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(3):453-495.

[2]Legutko Jacek,Dudek Dariusz,Chyrchel Michal ,et al.Safety and effectiveness of pharmacologic versus mechanical stabilization of borderline coronary lesions in patients with acute coronary syndromes[J].Przeglad Lekarski,2005,62(1):1-7.

[3]Rzeczuch Krzysztof,Szajn Grzegorz,Jankowska Ewa,et al.Borderline coronary lesions may lead to serious coronary events--long-term outcome in 65 conservatively treated patients[J].Kardiologia Polska,2005,63(7):50-56.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43 (5):380-393.

[5]Stone G W,Ellis S G,Cox D A,et al.One-year clinicalresults with the slow-release,polymer-based,paclitaxel-eluting TAXUS stent:the TAXUS-IVtrial[J].Circulation,2004,109(16):1942-1947.

[6]Manoharan G,Ntalianis A,Muller O,et al.Severity of coronary arterialstenoses responsible for acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2009,103(9):1183-1188.

[7]Chaitman B R,Hartigan P M,Booth D C,et al.Do major cardiovascular outcomes in patients with stable ischemic heart disease in the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation trial differ by healthcare system[J].Circ Cardiovasc QualOutcomes,2010,3(5):476-483.

[8]何榮華,岳新榮.介入治療對冠狀動脈臨界病變患者近遠期預后的影響研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11(9):1219-1220.

[9]Kirma C,Izgi A,Dundar C,et al.Clinical and procedural predictors of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary interventions:experience at a single center[J].Circ J,2008, 72(5):716-721.

[10]Watanabe T,Nanto S,Uematsu M,et al.Prediction of no-reflow phenomenon after successful percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction:intravascular ultrasound findings[J].Circ J,2003,67(8):667-671.

[11]章偉鋒,黃抒偉,沈法榮,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后無復流現(xiàn)象的處理[J].浙江醫(yī)學,2008,30(7):754-755.

[12]Abidi S,Rafizadeh O,Peighambari M,et al.Evaluation of the Clinical and Procedural Predictive Factors of no-Reflow Phenomenon Following Primary Percutaneous Coronary Intervention [J].Res Cardiovasc Med,2015,4(2):e25414.

[13]Niccoli G,Burzotta F,Galiuto L,et al.Myocardial no-reflow in humans[J].J Am CollCardiol,2009,54(4):281-292.

[14]Zhao B,Li J,Luo X,et al.The role of von Willebrand factor and ADAMTS 13 in the no-reflow phenomenon:after primary percutaneous coronary intervention[J].Tex Heart Inst J,2011,38(5): 516-522.

Effect of simultaneous stent implatation on occlusive and borderline lesions of infarct-related artery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention

CHEN Shaomin,WANG Wenliang,MA Guizhou，et al.Department of Cardiology,the Central Hospital of Shantou(Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University),Shantou 515031,China

Objective To investigate the effect of simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesions of infarct-related artery(IRA)in acute myocardial infarction(AMI)patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Eighty two AMI patients with borderline lesion in IRA undergoing primary PCI were randomly divided into two groups:42 patients received simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA(study group)and 40 patients received stent implantation on occlusive lesion only(control group).The incidence of complications during operation and cardiovascular events in hospitalization period were observed,the left ventricular end diastolic dimension(LVEDd)and the left ventricular ejective fraction(LVEF)were measured in both groups at 1,6 and 12 months after procedure.In addition,the major adverse cardiac events(MACE)within 1 year were observed in both groups. Results Incidence of no-reflow phenomenon, complication during operation and cardiovascular events in hospitalization period in study group was significantly higher than that in control group(all P＜0.05).There was no statistically significant difference between study group and control group in LVEDd and LVEF at 1,6 and 12 months after the procedure(all P＞0.05).There was no statistically significant difference in MACE within 1 year of follow up between two groups(P＞0.05). Conclusion Simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA is not beneficial for AMI patients undergoing PCI,on contrast,it may increase the incidence of complications.

2016-01-20）

（本文編輯：馬雯娜）

汕頭市醫(yī)療科技計劃資助項目（汕府科[2014]62號-14）

515031 汕頭市中心醫(yī)院（中山大學附屬汕頭醫(yī)院）心血管內(nèi)科

王文亮，E-mail：wangwl1738@126.com