萬明發(fā) 江明友 洪鐘亮

顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)對睪丸血流動力學(xué)及精液質(zhì)量的影響研究

萬明發(fā) 江明友 洪鐘亮

目的 探討顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張患者睪丸血流動力學(xué)及精液質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析左側(cè)精索靜脈曲張80例患者的臨床資料，均行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)治療，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測患者術(shù)前1周和術(shù)后6個月左側(cè)睪丸動脈向心支的收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI），并按WHO標(biāo)準(zhǔn)行精液質(zhì)量評估。結(jié)果 術(shù)后與術(shù)前比較，PSV[（8.64±1.08）cm/s vs（10.23±1.12）cm/s]、RI[（0.52±0.04）vs（0.56±0.01）]及PI[（0.92±0.01）vs（1.07±0.02）]均降低（均P＜0.05），而EDV[（4.11±0.22）cm/s vs（3.81±0.23）cm/s]升高（P＜0.05），精子密度[（44.29±4.40）×106個/m lvs（38.15±5.19）106個/m l]、前向運動精子比例[（33.57±3.48）%vs（26.65±5.53）%]、正常形態(tài)精子比例[（41.29±3.22）%vs（32.10±3.34）%]均升高（均P＜0.05）。結(jié)論 顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)可改善精索靜脈曲張患者睪丸的血流動力學(xué)參數(shù)及精液質(zhì)量，值得臨床推廣。

精索靜脈曲張 血流動力學(xué) 彩色多普勒超聲 顯微手術(shù).

精索靜脈曲張是青壯年男性的常見疾病,發(fā)病率為10%～15%，在男性不育癥患者中發(fā)病率高達(dá)30%～40%[1]，主要是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液瘀滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張所致。目前精索靜脈曲張主要通過手術(shù)治療，方法很多，主要包括腹膜后精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)及顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)操作簡單、療效好、安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)為臨床常用術(shù)式。本研究對精索靜脈曲張患者行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)治療，應(yīng)用彩色多普勒超聲評估手術(shù)前后患者睪丸血流動力學(xué)參數(shù)及精液質(zhì)量的變化，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年4月至2015年4月本院收治的左側(cè)精索靜脈曲張患者80例，均接受顯微鏡下曲張精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)精索靜脈曲張、精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)、亞臨床型精索靜脈曲張者。本組患者年齡18～39（27.8±5.3）歲；其中患不育癥51例，自訴陰囊痛9例，有陰囊腫塊10例；精索靜脈曲張程度Ⅰ度8例，Ⅱ度62例，Ⅲ度10例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，采用硬膜外麻醉；切口取外環(huán)下1cm，沿精索走行方向作切口，長約2～3cm，逐層切開，顯露精索；用闌尾鉗把精索拉出切口，用橡皮引流條包繞精索，并提出切口外；對提睪肌表面的曲張靜脈先予結(jié)扎，后切開提睪肌，分離輸精管予以保護(hù)；在雙人顯微鏡（×100）下解剖血管束，辨認(rèn)搏動的動脈血管，將分離出的靜脈分別結(jié)扎，保留動脈和淋巴管;術(shù)中可擠壓睪丸并注意觀察術(shù)野曲張靜脈改變情況，以免漏扎靜脈;仔細(xì)止血，逐層縫合切口。

1.3 睪丸血流動力學(xué)參數(shù)測定、精液質(zhì)量評估 分別在術(shù)前1周、術(shù)后6個月行患者睪丸血流動力學(xué)參數(shù)測定、精液質(zhì)量評估。睪丸血流動力學(xué)參數(shù)測定：采用Simens 2000彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率9.0MHz）檢測左側(cè)睪丸動脈，用內(nèi)置軟件自動顯示向心支收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI），均于16∶00～18∶00測定，測3次取平均值。精液質(zhì)量評估：按WHO標(biāo)準(zhǔn)評估精子密度、前向運動精子比例、正常形態(tài)精子比例等指標(biāo)，至少評估2次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后睪丸血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表1。

表1 患者手術(shù)前后睪丸血流動力學(xué)參數(shù)比較

由表1可見，患者術(shù)后PSV、RI、PI均低于術(shù)前（均P＜0.05），而EDV高于術(shù)前（P＜0.05）。

2.2 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較 見表2。

由表2可見，患者術(shù)后精子密度、前向運動精子比例、正常形態(tài)精子比例均高于術(shù)前（均P＜0.05）。

3 討論

表2 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

精索靜脈曲張導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，睪丸內(nèi)溫度升高，精子生成環(huán)境改變，精子正常發(fā)育受影響。患者不適癥狀明顯和（或）體征顯著、伴有男性不育癥時，精索靜脈曲張手術(shù)治療是必要的[2]。睪丸血管病變是睪丸血流動力學(xué)改變、細(xì)胞微環(huán)境改變乃至睪丸病理性損害的主要原因，且精曲小管病理損害程度與血管損害程度密切相關(guān)。精索靜脈曲張時，靜脈瘀血，動脈血流減少，精曲小管血供下降，缺血程度輕則精曲小管損害輕，反之則損害加重，即使在同一精曲小管不同區(qū)域亦有類似的現(xiàn)象[3]。精曲小管損害可引起睪丸生殖功能紊亂、生精能力下降或缺失。精索靜脈曲張患者精曲小管的病變主要是精曲小管增厚，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的精子發(fā)育停滯[4]。

PSV和EDV反映的是睪丸動脈血流速度，RI和PI反映的是睪丸動脈血流阻力，RI和PI降低說明流入睪丸內(nèi)的動脈血流增加。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后睪丸動脈的PSV、RI、PI均低于術(shù)前，而EDV高于術(shù)前，精子密度、前向運動精子比例、正常形態(tài)精子比例均高于術(shù)前，精液質(zhì)量得到明顯改善。這說明，精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)明顯降低了睪丸動脈的血流阻力，術(shù)后進(jìn)入睪丸組織的動脈血流量增加，睪丸血供和微循環(huán)狀況得到改善，進(jìn)而改善生精受損的狀況，精液質(zhì)量提高[5-6]。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)能明確改善睪丸靜脈曲張患者睪丸血流動力學(xué)參數(shù)和精液質(zhì)量，值得臨床推廣；RI、PI能較好地反映睪丸血流動力學(xué)改變，睪丸動脈RI、PI或可用以評價患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效觀察的重要指標(biāo)。

[1]Fabio F,Danie la P,Rita C,eta l.Varicocelectomy does not impact p regnancy outcom es following intracytop lasm ic sperm injection p rocedures[J].JAnd rol,2012,33(2)：239-243.

[2]何順東,潘毓明.不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的臨床療效分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(10)：1615-1617.

[3]郭永連,周四維,張小平.高壓氧對精索靜脈曲張家兔睪丸組織學(xué)影響的實驗研究[J].中華男科學(xué),2003,9(6)：443-446.

[4]熊承良,吳明章,劉繼紅.人類精子學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2002：21-22.

[5]Tarhan S,Gumus B,Gunduz I,eta l.Effectofvaricocele on testicularartery b lood flow in men-color Dopp ler investigation[J].Scand J UrolNephrol,2003,37(1)：38-42．

[6]BiagilttiG,Cavallint G,Modenini F,et al.Spermatogenesis and spectral echo-colour Dopp ler traces from the main testicular artery[J].BJU Int,2002,90(9)：903-908.

Effect of spermatic vein ligation on testicular hemodynamics and semen quality

WAN Mingfa,JANG Mingyou,HONG Zhongliang Department of Urology,Tonglu First People's Hospital,Hangzhou 311500,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of the spermatic vein ligation under the m icroscope on testicular hemodynam ics and semen quality. Methods The c linical data of 80 patients w ith varicocele receiving vein ligation under the m ic roscope in our hospital from Ap ril 2011 to Ap ril 2015 were retrospectively analyzed.The parameters of the peak systolic velocity(PSV),end d iastolic velocity(EDV),resistive index(RI)and pulsatility index(PI)of bilateral intratesticular centripetal artery were exam ined by color Dopp ler sonog raphy (CDS)before and 6 months after surgery.The quality of semen was evaluated w ith WHO reference range of human semen. Results The mean values of PSV[(8.64±1.08)cm/s vs(10.23±1.12) cm/s],RI[(0.52±0.04)vs(0.56±0.01)]and PI[(0.92±0.01)vs(1.07±0.02)]were significantly reduced,where EDV[(4.11± 0.22)cm/s vs (3.81±0.23)cm/s]was significantly increased after operation.The sperm concentration [(44.29±4.40) m illion/m l vs(38.15±5.19)m illion/m l],sperm motility[(33.57±3.48)%vs(26.65±5.53)%]and sperm morphology[(41.29± 3.22)%vs(32.10±3.34)%]were significantly imp roved. Conclusion The spermatic vein ligation under m icroscope can significantly imp rove the testicular b lood supp ly and the quality of sperm.

Varicocele Hemodynam ics Color Dopp ler flow imaging Microsurgery

2015-07-13）

（本文編輯：李媚）

杭州市科技計劃項目（20140633B69）

311500 桐廬縣第一人民醫(yī)院泌尿外科通信作者：萬明發(fā)，E-mail：wm f145211@163.com