韓春 趙佳正 王可敬

口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染相關(guān)因素分析

韓春 趙佳正 王可敬

目的 探討口腔頜面部腫瘤患者接受根治切除及一期鈦板植入修復(fù)手術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)因素。方法 回顧性分析口腔頜面部腫瘤行根治切除及一期鈦板植入修復(fù)手術(shù)的138例患者的臨床資料，分析其術(shù)后感染的相關(guān)因素；對患者性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期、術(shù)前放療史、術(shù)前化療史、抗生素使用情況、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、修復(fù)皮瓣類型、植入鈦板類型及術(shù)前術(shù)后血清白蛋白、血紅蛋白水平進行單因素分析，采用logistic回歸模型進行多因素分析。結(jié)果 患者術(shù)后感染發(fā)生率為36.2%（50/138），其中呼吸道感染54.0%（27/50）、手術(shù)傷口感染40.0%（20/50）、其他部位感染6.0%（3/50）。單因素分析顯示，患者術(shù)后感染與性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期、術(shù)前放療史、術(shù)前化療史、抗生素使用情況、植入鈦板類型、術(shù)中失血量、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平均無關(guān)（均P＞0.05），而與患者手術(shù)時間、修復(fù)皮瓣類型及術(shù)后血清白蛋白水平均有關(guān)（均P＜0.05）。多因素分析顯示，患者術(shù)后血清白蛋白水平是術(shù)后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 口腔頜面部腫瘤患者外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險較大，呼吸道感染常見；縮短手術(shù)時間、術(shù)后糾正患者低白蛋白血癥或可降低術(shù)后感染風(fēng)險。

口腔頜面部腫瘤 外科 鈦板植入 危險因素 感染

口腔頜面部腫瘤是常見的頭頸部腫瘤?？谇活M面部血液循環(huán)豐富，組織易于再生修復(fù)，抗感染能力較強；然而其解剖復(fù)雜，口腔頜面部腫瘤術(shù)中常需行頜骨離斷或切除以徹底切除腫瘤，并多需行術(shù)中一期鈦板植入修復(fù)，還常常需要行帶蒂或游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后感染是口腔頜面外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，本研究探析口腔頜面部腫瘤患者根治切除及一期鈦板植入修復(fù)手術(shù)后感染的相關(guān)因素，以期為臨床感染防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2010年1月至2014年12月本院頭頸外科收治行口腔頜面部腫瘤根治切除及一期鈦板植入修復(fù)手術(shù)的138例患者的臨床資料。其中男104例，女34例；年齡11~82（51.6±10.7）歲；口咽癌44例，舌癌27例，牙齦癌16例，口底癌13例，下頜骨良性腫瘤9例，鼻咽癌17例，頰癌5例，其他7例；惡性腫瘤122例，其中臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期33例，Ⅳ期68例。患者術(shù)中使用帶蒂皮瓣修復(fù)71例（胸大肌肌皮瓣64例，胸鎖乳突肌皮瓣5例，舌瓣1例，鄰近瓣1例），使用游離皮瓣修復(fù)46例（腓骨肌皮瓣27例，股前外側(cè)皮瓣13例，前臂皮瓣3例，游離髂骨1例，游離背闊肌皮瓣1例，游離胸大肌皮瓣1例），未行皮瓣修復(fù)21例；使用重建鈦板87例，小型鈦板51例?；颊咝g(shù)前均無其他感染癥狀，圍術(shù)期均預(yù)防性使用抗生素?；颊咝g(shù)后感染診斷標(biāo)準參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》[1]，所有感染患者診斷均符合病原學(xué)診斷。

1.2 方法 采用回顧性分析方法對患者的臨床資料進行整理，并根據(jù)患者術(shù)后細菌培養(yǎng)結(jié)果分為感染組（50例）和未感染組（88例）。臨床資料包括患者的性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期、術(shù)前放療史、術(shù)前化療史、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、修復(fù)皮瓣類型、植入鈦板類型、術(shù)前及術(shù)后血清白蛋白、血紅蛋白水平等，分析術(shù)后感染的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料用以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者術(shù)后感染部位和病原學(xué)分析 感染組患者術(shù)后感染部位為呼吸道27例（54.0%），手術(shù)傷口20例（40.0%），其他部位感染3例（6.0%），以呼吸道感染率最高；常見感染病原為銅綠假單胞菌17例（54.0%），鮑曼不動桿菌6例（12.0%），產(chǎn)氣腸桿菌、白假絲酵母、肺炎克雷伯桿菌各5例（10.0%），其中有11例患者存在2種細菌感染。

2.2 口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染單因素分析 見表1。

由表1可見，口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染與手術(shù)時間、修復(fù)皮瓣類型、術(shù)后血清白蛋白水平均有關(guān)（均P＜0.05），而與患者性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期、術(shù)前放療史、術(shù)前化療史、抗生素使用情況、術(shù)中失血量、植入鈦板類型、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平均無關(guān)（均P＞0.05）。

2.3 口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染多因素分析 對單因素分析所得的與口腔頜面部腫瘤外科手術(shù)后感染有關(guān)的手術(shù)時間、修復(fù)皮瓣類型、術(shù)后血清白蛋白水平等因素進行多因素分析，結(jié)果見表2。

表1 口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染單因素分析

表2 口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染多因素分析

由表2可見，術(shù)后血清白蛋白水平是口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

口腔頜面部外科疾病術(shù)后感染以口腔頜面部腫瘤為主，口腔頜面部本身寄居有大量正常菌群，附屬器官又包括皮脂腺、毛囊、唾液腺、牙和扁桃體等，這些都有利于細菌生長；再加上口腔頜面部血供豐富，術(shù)中、術(shù)后均易出血，引起血腫及組織水腫，這些均是術(shù)后感染的誘發(fā)因素。

口腔頜面部腫瘤患者因進食功能受限一般營養(yǎng)狀況欠佳，手術(shù)切口常為開放性污染創(chuàng)口，且多需行氣管切開及鈦板植入修復(fù)等因素也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究中36.2%的患者發(fā)生術(shù)后感染，高于有些研究報道[2-3]。分析可能原因：（1）本研究患者均為腫瘤患者，通過既往的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險要高于非腫瘤患者；（2）本研究患者均行術(shù)中一期頜骨鈦板植入修復(fù)固定；（3）本研究患者均行氣管切開術(shù)。本研究感染組患者中，呼吸道感染居感染部位之首，占54.0%，與Campos等[4]報道接近。氣管切開改變了患者正常的呼吸模式，使其失去了鼻部對吸入空氣的清潔、加濕、加溫、凈化屏障功能；并使氣管內(nèi)的纖毛、黏液傳遞系統(tǒng)遭到破壞，患者排痰能力下降；加之吸痰等侵入性操作，進一步增加呼吸道感染的風(fēng)險。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后感染與患者性別、年齡、吸煙史、腫瘤分期、術(shù)前放療史、術(shù)前化療史、抗生素使用情況、術(shù)中失血量、植入鈦板類型、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平均無關(guān)，而與手術(shù)時間、修復(fù)皮瓣類型、術(shù)后血清白蛋白水平均有關(guān)。感染組患者手術(shù)時間較非感染組患者延長，分析原因：空氣污染是術(shù)中外源性病原體種植的主要來源，手術(shù)一旦開始手術(shù)室的病原體數(shù)目幾乎恢復(fù)到消毒前，手術(shù)時間越長，切口感染的風(fēng)險越高。術(shù)中使用皮瓣修復(fù)的患者，其術(shù)后感染發(fā)生率高于未用皮瓣修復(fù)的患者，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，游離皮瓣和帶蒂皮瓣之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

對單因素分析所得的與術(shù)后感染有關(guān)的手術(shù)時間、修復(fù)皮瓣類型、術(shù)后血清白蛋白水平進行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清白蛋白水平是獨立危險因素，術(shù)后血清白蛋白水平越低患者易感染風(fēng)險越大。這提示對于口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)應(yīng)規(guī)范手術(shù)方式，提高術(shù)者手術(shù)操作技能以減少手術(shù)時間及術(shù)中失血量；應(yīng)根據(jù)患者病史、腫瘤大小、切除術(shù)后組織缺損部位及范圍、患者身體一般情況等綜合因素，合理選擇游離或帶蒂修復(fù)皮瓣，提高皮瓣修復(fù)技術(shù)，避免術(shù)后皮瓣危象及壞死的發(fā)生。而術(shù)后尤其需要注意檢測患者血清白蛋白水平，及時糾正低蛋白血癥。Salmerón-Escobar等[5]認為在健康患者的唾液腺或口腔手術(shù)中預(yù)防性使用抗生素并不優(yōu)于不使用抗生素，但在口腔頜面部腫瘤患者中，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素則可降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，對口腔頜面部腫瘤患者使用抗生素單一用藥或兩藥聯(lián)用，其感染率并無統(tǒng)計學(xué)差異。這提示臨床對于口腔頜面部腫瘤術(shù)后的患者可常規(guī)使用單一抗生素預(yù)防感染。

結(jié)合本研究結(jié)果，為預(yù)防口腔頜面部腫瘤外科鈦板植入修復(fù)術(shù)后患者感染，臨床需注意以下幾點：（1）加強術(shù)中、術(shù)后無菌觀念，避免醫(yī)源性感染及院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生；（2）圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，可降低術(shù)后感染的風(fēng)險；（3）對氣管切開的患者尤其需注意氣道的護理，保證充分濕化的氣體進入氣道，促進患者排痰，保持氣道的通暢；（4）對于傷口及氣道分泌物做到有樣必采，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果嚴格規(guī)范抗生素的合理使用，防止濫用[6]；（5）醫(yī)護人員督促患者保持口腔和切口的清潔衛(wèi)生等。

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Risk factors of infection after radical resection w ith titanium implant in patients w ith oral and maxillofacial cancer

HAN Chun，ZHAO Jiazheng，WANG Kejing.Department of Head and Neck Surgery,Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022,China

【 Abstract】 Objective To analyze the risk factors of infection after rad ical resection w ith titanium im p lant in patients w ith oral and maxillofacial cancer. Methods The c linical data of 138 patients w ith oral and maxillofacial tumor undergoing radical surgery and instant titanium im p lant for reconstruction were retrospectively analyzed.The relationship of postoperative infection w ith gender,age,smoking history,tumor stage,p reoperative rad iotherapy/chemotherapy,usage of antibiotics,operation duration,intraoperative b lood loss,type of reconstruction flap,type of titanium im p lants,p reoperative and postoperative serum album in,hemog lobin level were analyzed by univariate and multivariate logistic reg ression. Results The postoperative infection occurred in 50 patients w ith an infection rate of 36.2%.Among all infec tions,54%was respiratory tract infections,40% was surgicaland 6%was infec tions in other sites.Univariate analysis ind icated that the postoperative infection were associated w ith operation duration,titanium im p lants type and postoperative serum album in level significantly (P＜0.05).Multivariate analysis showed that postoperative serum album in levelwas the independent risk factor for the postoperative infections(P＜0.05). Conclusion The infection rate is relatively high after rad ical surgery w ith titanium im p lants for patients w ith oral and maxillofacial cancer,and the respiratory tract infection is the most common.Shortening operation time,correcting postoperative hypoalbum inem ia may effectively reduce postoperative infection rates and im p rove the quality of life for patients.

Oraland maxillofacial tumor Surgery Titanium im p lant Risk factor Infection

2016-03-18）

（本文編輯：李媚）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYB033）；浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究社會發(fā)展項目（2015C33211）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

韓春，E-mail：hanc@163.com