張紀衛(wèi) 晉秀明

2%羥丙基甲基纖維素在翼狀胬肉術中應用對術后干眼癥狀及淚膜恢復的影響

張紀衛(wèi) 晉秀明

目的 探討2%羥丙基甲基纖維素（HPMC）在翼狀胬肉切除術中應用對術后早期干眼癥狀和淚膜恢復的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將58例原發(fā)性翼狀胬肉患者分為試驗組（28例）和對照組（30例），分別于術前1d及術后1、10和30d對每位受試者依次進行眼表疾病指數(shù)（OSDI）問卷、自覺癥狀評價、淚膜破裂時間（TBUT）、ShirmerⅠ試驗（STI）和角膜熒光素染色（FL）評估檢查。結果 兩組患者不同時點OSDI評分值、自覺癥狀評分及STI值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后1和10d試驗組TBUT值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。術后1d對照組FL值明顯高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 翼狀胬肉切除術中應用2%HPMC保持角膜濕潤能改善術后早期眼表狀態(tài)，利于術后早期淚膜功能的恢復，并促進角膜上皮的修復。

翼狀胬肉 淚膜 干眼癥 羥丙基甲基纖維素

翼狀胬肉為臨床常見的眼表疾病之一，據(jù)報道，其患病率可達2%～5%。在中國約有2 000萬～5 000萬的患病人群[1-3]。目前該病的治療方式以手術切除為主，常見手術方式包括單純切除、球結膜轉位、羊膜移植及聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術等[1，4]，由于胬肉組織局部炎癥和增生，在術前多伴有不同程度的干眼，而手術本身亦可能破壞眼表及淚膜的正常生理功能，從而導致術后淚液分泌減少和淚膜破裂時間縮短，嚴重時可發(fā)生干眼癥[5-9]。多項臨床研究表明[10-13]，翼狀胬肉手術可干擾淚膜穩(wěn)定性、引發(fā)或加重干眼，部分患者可出現(xiàn)術后干燥感、異物感、燒灼感和視物模糊等眼表癥狀，部分可減行性加重。因此，術中及術后對干眼癥的預防和實時治療至關重要。在翼狀胬肉手術中，以往多采用0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液棉片保護角膜，但單純的0.9%氯化鈉溶液蒸發(fā)快，而0.9%氯化鈉溶液棉片會影響手術操作。羥丙基甲基纖維素（hydroxypropyl methyl cellulose，HPMC）具有良好的黏滯性和保濕作用等。本研究旨在探討2%HPMC在翼狀胬肉術中的臨床應用對患者術后干眼癥狀和淚膜功能恢復的影響以及對眼表損害的保護作用，進而評估其對翼狀胬肉術后干眼的預防價值和臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年3至12月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心和臨安市人民醫(yī)院眼科確診并收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者58例（對于雙眼均接受手術的患者僅研究第一眼），采用隨機數(shù)字表法將入組對象分為試驗組和對照組，試驗組在翼狀胬肉切除術中使用2%HPMC滴眼以保持角膜濕潤，并根據(jù)濕潤情況適時補充；對照組術中僅每隔5min滴0.9%氯化鈉溶液保持角膜濕潤。試驗組28例，其中女15例，男13例；年齡45～77（60.2±3.59）歲。對照組30例，其中女16例，男14例，年齡49～71（56.8±4.65）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）患有原發(fā)性翼狀胬肉且有手術適應證者；（2）年齡45～80歲，性別不限；（3）翼狀胬肉侵入角膜緣≤5mm；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）對本研究中任何試驗用藥過敏者；（2）合并青光眼、高眼壓癥、眼瞼、淚道疾病、眼部感染性疾病和過敏性結膜炎等可能引起干眼及眼表癥狀的患者；（3）合并全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ鏢tevens-Johnson綜合征、眼類天皰瘡、糖尿病、干燥綜合征、甲狀腺相關性眼病、系統(tǒng)性紅斑狼倉和其他結締組織?。┱?；（4）眼表化學傷、熱燒傷病史、眼部外傷、手術史；（5）配戴角膜接觸鏡者；（6）術前1個月內曾使用激素、人工淚液及非甾體類抗炎藥者；（7）妊娠期及哺乳期婦女；（8）隨訪期間參與其他臨床試驗和依從性差患者；（9）研究者認為不能入選的其他情況。所有入組患者若在隨訪期間出現(xiàn)術后高眼壓、感染性角膜炎或結膜炎以及其他由研究者判斷不適合繼續(xù)進行試驗的情況應終止本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法和術后用藥 所有患者均由同一位醫(yī)師行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪無菌眼巾，開瞼器開瞼，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，含腎上腺素的2%利多卡因注射結膜下局部浸潤麻醉，沿角膜緣切開結膜，分離結膜與翼狀胬肉組織，完全切除翼狀胬肉體部，逆向撕除翼狀胬肉頭部，對鞏膜面進行仔細刮切，清除干凈殘余血管和纖維組織，暴露鞏膜，自顳上方取與胬肉切除區(qū)面積大小相當?shù)那規(guī)?.0mm角膜緣上皮的游離結膜瓣（含角膜緣干細胞）。角膜緣側與植床角膜緣側相貼合，10-0尼龍線間斷縫合固定并確保植片下無積血積液。試驗組在翼狀胬肉切除術中使用2%HPMC保持角膜濕潤，并根據(jù)角膜濕潤情況實時補充，計算HPMC每次存留時間及每例患者滴用次數(shù)。對照組術中僅每隔5min滴0.9%氯化鈉溶液保持角膜濕潤。術畢結膜囊涂典必殊眼膏并包扎術眼，手術過程中從局部浸潤麻醉開始至手術結束時長不超過30min。所有患者術前常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼1周，4次/d，1滴/次；術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）4次/d，1滴/次，持續(xù)1個月。

1.3 臨床評估 本研究分別于術前1d及術后1、10和30d對每位受試者依次進行眼表疾病指數(shù)（OSDI）問卷、自覺癥狀評價、淚膜破裂時間（TBUT）、SchirmerⅠ試驗(STI)和角膜熒光素染色（FL）評估檢查。所有干眼評估項目均由同一位醫(yī)師在恒定室溫、時間點及無強對流、光線始終的檢查室操作執(zhí)行。干眼診斷標準采用中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組在2013年提出的標準：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和TBUT≤5s或STI值≤5mm/5min；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s＜TBUT≤10s或5mm/5min＜STI值≤10mm/ 5min，同時FL染色陽性，以上兩條符合其中之一即可診為干眼[14]。

1.3.1 OSDI問卷 OSDI問卷為評估干眼相關的眼部刺激癥狀和視覺功能影響的量化問卷，共包含12個問題，其中視力相關6個問題、眼表癥狀3個問題、環(huán)境因素反應3個問題。根據(jù)癥狀發(fā)生頻度進行打分：從不出現(xiàn)為0分，有時出現(xiàn)為1分，一半時間出現(xiàn)為2分，多數(shù)時間出現(xiàn)為3分，持續(xù)出現(xiàn)為4分。OSDI總分計算公式為（各項評分總和×100）/（總回答問題數(shù)×4），OSDI分值越高，干眼癥狀對患者生活質量的影響程度越大[15-16]。

1.3.2 自覺癥狀評價 自覺癥狀評價采用干眼評估問卷，自覺癥狀包括異物感、畏光、癢感、眼痛、眼干、眼部沉重感、視物模糊、眼疲勞感、眼不適感、眼分泌物和流淚。每個癥狀分為4級：無癥狀為0分，偶爾出現(xiàn)癥狀為1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。分值越高，提示眼部干眼癥狀越重[17]。

1.3.3 TBUT 采用熒光素鈉試紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）進行測量，連續(xù)測量3次取平均值，TBUT＜10s為陽性。

1.3.4 STI 采用mill Whatman型41號濾紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）進行測量。STI值可反映眼部基礎淚液分泌功能，測定時間為5min，STI值可測定范圍為0～30mm，≤10mm/5min為低分泌，≤5mm/5min提示嚴重干眼[18]。

1.3.5 FL 采用無菌標準熒光素鈉染色試紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）進行試驗，評估眼表損傷程度。將角膜劃分為上、下、鼻、顳4個象限，每一區(qū)域根據(jù)染色程度和染色面積進行評分：無染色為0分，染色范圍＜1/2為1分，染色范圍≥1/2為2分；全部染色為3分，計算4個區(qū)的總分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

兩組患者不同時點OSDI評分值、自覺癥狀評分及STI值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后1和10d試驗組TBUT值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組術前1d和術后30d TBUT值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后1d對照組FL值明顯高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他時點兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點各項指標評估檢查比較

3 討論

隨著翼狀胬肉術的日益完善，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術因其眼表結構重建顯著、復發(fā)率低而成為目前治療翼狀胬肉的標準術式[19-20]。但胬肉切除術亦可能因術中表面麻醉劑的頻繁使用、長時間燈光照射、眼表上皮機械性損傷、術后炎癥反應、組織水腫和創(chuàng)口愈合等因素使上皮微絨毛和微皺襞、杯狀細胞數(shù)量減少，影響?zhàn)さ鞍椎姆置诹浚沂中g可能導致副淚腺受損，水液層分泌減少，兩者聯(lián)合可導致術后淚膜穩(wěn)定性下降，進一步損害眼表功能，從而加重干眼癥狀[5-9，14]。隨著人們對視覺質量的要求不斷提高，胬肉術后干眼的預防和治療已成為目前該領域關注的焦點，因此探討翼狀胬肉患者術后干眼具有重要意義。

本研究對58例原發(fā)性翼狀胬肉患者采取翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，并進行前瞻性研究，術后1個月隨訪期內均未見復發(fā)病例，提示此術式的明顯優(yōu)勢。試驗組和對照組在術后1、10和30d干眼相關臨床指標包括干眼癥狀、淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性、眼表完整性等均較術前發(fā)生改變，提示手術對眼表和淚膜功能的破壞，尤在術后10d最為明顯，部分指標在術后1個月內未恢復至術前水平。本研究發(fā)現(xiàn)，2%HPMC在術中的臨床應用可利于術后淚膜穩(wěn)定性的恢復以及眼表角膜的保護。HPMC具有良好的黏滯性和潤滑作用，術中使用可長時間覆蓋角膜形成一層保護膜，并增加淚液的黏滯度，同時還可與角膜表面的黏蛋白黏附，增加淚液與角膜的黏附性，進而延長淚液在眼表的存留時間[10]。本研究中，試驗組患者平均滴用次數(shù)為（4.53±1.29）次，滴用HMPC后平均存留時間為（316.71±60.13）s，證實術中使用HMPC可在角膜表面存留一定時間，從而保持角膜濕潤，對眼表發(fā)揮保護作用。本研究結果表明，試驗組術后1和10d的TBUT值明顯高于對照組，術后1d的FL值低于對照組，證實了其在術中應用對眼表上皮具有一定程度的修復作用，可利于術后早期淚膜的恢復，增強淚液膜的穩(wěn)定性，并促進角膜上皮的修復，緩解眼部不適癥狀，減輕翼狀胬肉切除術后干眼，其為一種安全及有效的藥物。由于本研究隨訪時間較短，樣本量較小，更多大樣本、隨機、長時間隨訪臨床試驗仍需要對此進行深入研究，以期探討其對于本疾病預防和治療的明確作用。

綜上所述，臨床上應重視對翼狀胬肉患者術后干眼的預防和治療，可在術中使用HMPC保護眼表，改善患者眼表環(huán)境，促進眼表細胞損害后的功能恢復，從而防治術后干眼。同時，對于翼狀胬肉接受手術患者，應盡量控制其他各種原因導致的眼表損傷，控制手術及手術前后藥物對眼表的損傷，術中盡量減輕對眼表上皮組織的機械性損傷，術后適量滴用人工淚液緩解患者干眼癥狀，盡早修復角膜上皮，并堅持對干眼癥進行持續(xù)治療。本研究為解決翼狀胬肉術后干眼提供了一種新的思路，值得推廣。

[1] 劉祖國,王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術水平[J].中華眼科雜志, 2007,43(10):865-866.

[2] Zhong H,Cha X,Wei T,et al.Prevalence and risk factors for pterygium in rural adult chinese populations of the Bai nationality in Dali:the Yunnan Minority Eye Study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2012,53(10):6617-6621.

[3] 馬科,徐亮,張士元,等.北京特定地區(qū)翼狀胬肉患病率的流行病學調查[J].中華眼科雜志,2006,41(1):63-64.

[4] 鄭丹,胡劫.翼狀胬肉手術治療不同術式的比較[J].臨床眼科雜志, 2014,12(4):102-103.

[5] 魏勇,陳連萍,張戈非.翼狀胬肉自體結膜移植術后干眼癥的原因[J].中國實用眼科雜志,2002,20(6):456-457.

[6] 岳輝,任秋錦,谷樹嚴,等.兩種手術方式治療翼狀胬肉術后淚膜穩(wěn)定性觀察[J].中國實用眼科雜志,2012,30(7):823-825.

[7] Turkyilmaz K,Oner V,Sevim MS,et al.Effect ofpterygium surgery on tear osmolarity[J].JOphthalmol,2013(2013):863498.

[8] 岑志敏,鐘丘,王青,等.不同手術方式對翼狀胬肉患者淚液功能的影響[J].國際眼科雜志,2010,10(2):273-276.

[9] 陳煒,王毅.翼狀胬肉術后淚膜的早期改變[J].浙江臨床醫(yī)學,2007,8 (9):1407.

[10] 紀彩霓,李貴剛,費菲,等.小牛血去蛋白提取物對翼狀胬肉術后干眼的影響[J].國際眼科雜志,2013:13(7):1452-1454.

[11] 李曉靜,趙桂秋,姜楠.人工淚液與重組人表皮生長因子衍生物眼液對翼狀胬肉術后干眼療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2010,28(3): 286-288.

[12] 程材,司天勝,張霞.人工淚液聯(lián)合自體血清滴眼液在翼狀胬肉術后合并干眼癥中的臨床應用觀察[J].中華眼科醫(yī)學雜志(電子版),2014 (1):19-23.

[13] Li M,Zhang M,Lin Y,et a1.Tear function and goblet cell density after pterygium excisionl[J].Eye,2007,21(2):224-228.

[14] 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013年)[J].中華眼科雜志,2013,49(1):73-75.

[15] Ji H,Zhu Y,Zhang Y,et al.Dry Eye Disease in Patients with Functioning Filtering Blebs after Trabeculectomy[J].PLoS One, 2016,11(3):e0152696.

[16] Schiffman R M,Christianson M D,Jacobsen G,et al.Reliability and validity of the ocular surface disease index[J].Arch Ophthalmol,2000,118(5):615-621.

[17] Toda I,Fujishima H,Tsubota K.Ocular fatigue is the major symptom ofdry eye[J].Acta Ophthalmol,1993,71(3):347-352.

[18] Serin D,Karslog lu S,Kyan A,et al.A simple approach to the repeatability of the Schirmer test without anesthesia:eyes open or closed?[J].Cornea,2007,26(8):903-906.

[19] NieuwendaalC P,van der Meulen IJ,Mourits M,et al.Long-term follow-up of pterygium surgery using a conjunctival autograft and Tissucol[J].Cornea,2011,30(1):34-36.

[20] Zheng K,Cai J,Jhanji V,et al.Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques:meta-analysis[J].Cornea,2012,31(12): 1422-1427.

（本文編輯：陳麗）

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本刊編輯部

Intraoperative administration of 2%hydroxypropyl methyl cellulose improves dry eye symptoms and promotes tear film recovery after pterygium surgery

ZHANG Jiwei,JIN Xiuming.Eye Center of the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To investigate the effect of 2%hydroxypropyl methyl cellulose(HPMC)during pterygium surgery on postoperative dry eye symptoms and tear film recovery at early period. Methods Fifty eight patients with primary pterygium were randomized divided into study group(n=28)and control group(n=30),patients in study group were administrated with 2% HPMC intraoperatively,and those in control group received normal saline instead.Ocular surface disease index(OSDI) questionnaire,subjective symptom questionnaire,tear film break-up time(TBUT),Schirmer testing I(STI)and fluorescein staining (FL)were sequentially evaluated preoperatively and at day 1,day 10 and day 30 postoperatively. Results There were no statistical difference in OSDI,subjective symptom and STI value,between the two groups(all P＞0.05).The TBUT values at day 1 and day 10 postoperative in study group was significantly higher than those in control group (both P＜0.05).The FL value of control group at day 1 after operation was significantly higher than that of the study group(P＜0.05). Conclusion Administration of 2%HPMC during pterygium surgery to keep the corneal moist can improve the ocular surface status at early period,and is beneficial for early postoperative recovery of tear film function,and promoting the repair of corneal epithelium.

Pterygium Tear-film Dry-eye syndrome Hydroxypropylmethylcellulose

2016-06-03）

國家自然科學基金資助項目（81270974）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心（張紀衛(wèi)系在職研究生，現(xiàn)在臨安市人民醫(yī)院眼科工作）

晉秀明，E-mail：lzyjxm@zju.edu.cn