羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

品管圈活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率管理中的應(yīng)用

羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

目的:通過(guò)使用品管圈管理工具提高ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，確保危重患者的安全。方法:2015年4～10月我科成立護(hù)理質(zhì)量品管圈，調(diào)查科室護(hù)理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，制定對(duì)策，規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)采取相應(yīng)的措施來(lái)提高床頭抬高的依從率。結(jié)果:床頭抬高依從率由改善前的19.12%提高到2015年10月的86.44%。結(jié)論:品管圈活動(dòng)能提高機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

品管圈活動(dòng);機(jī)械通氣;床頭抬高;依從率

機(jī)械通氣患者是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的高危人群，據(jù)報(bào)道10%～20%接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP［1］。床頭抬高低成本，低風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單易行，2014年美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)和美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)(AHEA/IDSA)更新的“急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略(2014版)”中仍推薦將抬高床頭30°～45°作為基本預(yù)防策略［2］。目前國(guó)內(nèi)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從率普遍不高［3-4］，針對(duì)這一問(wèn)題，我科2015年4～10月將品管圈(QCC)活動(dòng)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率的管理，進(jìn)行為期6個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈品管圈小組成員共8名，由本科室7名護(hù)士和1名護(hù)士長(zhǎng)組成。學(xué)歷:本科6名，專(zhuān)科2名;成員在ICU工作年限:1～3年2名，3～6年4名，6年以上2名。該小組人員學(xué)歷及工作年限結(jié)構(gòu)搭配合理，活動(dòng)采集數(shù)據(jù)可信度高。2015年4月7日首次品管圈會(huì)議民主選舉產(chǎn)生圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，秘書(shū)1名，圈員5名。經(jīng)全體組員投票確定活動(dòng)主題為“提高ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從率”。品管圈小組名為“優(yōu)度圈”，并制定圈徽?；顒?dòng)時(shí)間為2015年4～10月。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查及分析

1.2.1 調(diào)查時(shí)間2015年4～7月。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容及方法調(diào)查對(duì)象為ICU收治的機(jī)械通氣1 d以上、無(wú)床頭抬高禁忌癥及體位為仰臥位的患者。調(diào)查工具采用美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)(AACN)推薦的VAP床頭抬高核查量表［2］，并結(jié)合科室實(shí)際形成最終調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，所有調(diào)查患者均已排除床頭抬高禁忌癥，包括低血壓、生命體征不穩(wěn)定、低心臟指數(shù)等不允許床頭抬高以及醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)中斷床頭抬高、需要俯臥位、嚴(yán)重顱腦疾病、腰麻術(shù)后、骨科術(shù)后體位特殊要求者［2］。共設(shè)8∶00，11∶00，15∶00，18∶00，22∶00，2∶00 6個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，每日每個(gè)時(shí)間點(diǎn)指定1名小組成員為調(diào)查員。調(diào)查步驟為:(1)確認(rèn)目前是否存在床頭抬高禁忌證。(2)測(cè)量床頭抬高角度。(3)記錄數(shù)值。床頭抬高角度讀數(shù)方法:自動(dòng)床直接讀取實(shí)際床頭抬高度數(shù)，手動(dòng)床采用自制角度測(cè)量?jī)x測(cè)量。床頭抬高依從判定標(biāo)準(zhǔn)為床頭抬高≥30°，且身體未下滑，依從率計(jì)算公式:

1.3 調(diào)查結(jié)果共調(diào)查1365例次機(jī)械通氣患者(排除禁忌155例次)，床頭抬高≥30°未下滑261例次，依從率19.12%。

1.4 目標(biāo)設(shè)定采用標(biāo)桿法設(shè)定目標(biāo)值，參考國(guó)內(nèi)已發(fā)表文獻(xiàn)中報(bào)道的三級(jí)甲等醫(yī)院ICU經(jīng)改善后床頭抬高依從率的平均值［3，5-6］，設(shè)定目標(biāo)到2015年10月我科護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率≥60%。

1.5 原因分析明確目標(biāo)后，QCC小組召開(kāi)會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴方法及因果分析圖管理工具對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析討論。歸納總結(jié)原因有4個(gè)方面:(1)醫(yī)務(wù)人員方面。年輕護(hù)士較多，對(duì)抬高床頭意義認(rèn)識(shí)不夠，主觀能動(dòng)性不強(qiáng);相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，缺乏培訓(xùn);很多護(hù)士喜歡慣性思維，觀念錯(cuò)誤，認(rèn)為抬高至20°已經(jīng)很高了;對(duì)患者的評(píng)估能力不足，護(hù)理煩躁患者時(shí)與醫(yī)師溝通不足。(2)患者方面。清醒患者拒絕抬高床頭;肝昏迷患者煩躁時(shí)無(wú)法用藥物鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致抬高床頭后容易下滑，增加工作量;因血透導(dǎo)管位置問(wèn)題導(dǎo)致抬高床頭至30°時(shí)CRRT引血不暢，而被迫降低床頭抬高角度;個(gè)別患者體重超標(biāo)，搬動(dòng)困難，床頭高容易下滑，工作量增大致不能及時(shí)調(diào)整下滑體位。(3)管理方面。無(wú)明確床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)相關(guān)的操作指引，無(wú)溫馨提示牌，監(jiān)督檢查力度不夠。(4)設(shè)備方面?？剖一颊叨嘀虏〈簿o張，少許病床是舊床，不能抬高床頭，還有部分病床是其他科室?guī)?，均沒(méi)有角度指示標(biāo)識(shí)，調(diào)配中心設(shè)備不足。最終通過(guò)因果關(guān)聯(lián)圖確定3個(gè)真因:缺乏指引、缺乏培訓(xùn)、監(jiān)督力度不足。

1.6 對(duì)策及實(shí)施

1.6.1 規(guī)范化培訓(xùn)方式為理論授課和操作示范，各指定1名小組成員作為培訓(xùn)老師。理論培訓(xùn)30 min，一課兩講，以保證人人聽(tīng)課。授課內(nèi)容包括VAP相關(guān)預(yù)防知識(shí)、ICU患者床頭抬高的好處和不良反應(yīng)，相關(guān)改進(jìn)措施落實(shí)方法。操作示范采用小組培訓(xùn)的形式，內(nèi)容包括ICU患者床頭抬高的方法、節(jié)力原則、床頭角度測(cè)量方法。先由1名小組成員對(duì)12個(gè)組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，然后由組長(zhǎng)對(duì)相應(yīng)的組員培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，確保質(zhì)量。

1.6.2 制定操作指引根據(jù)科室收治病種的實(shí)際情況，制定相關(guān)操作指引。操作流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 ICU患者床頭抬高操作指引流程圖

1.6.3 補(bǔ)充角度標(biāo)識(shí)卡及溫馨提示牌。本科室有10%的病床缺乏床頭抬高角度標(biāo)識(shí)卡，導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確判斷床頭抬高的角度。針對(duì)這一問(wèn)題，利用紙塑板及金屬墜制作1/4圓形大小的床頭抬高角度標(biāo)識(shí)卡懸掛于床頭兩側(cè)，分別用紅黃綠3種顏色來(lái)區(qū)分＜15°，15°～30°和31°～45°的區(qū)域，隨著床頭抬高的程度，通過(guò)讀取金屬墜落于何種顏色區(qū)域來(lái)判斷床頭抬高的角度，避免了護(hù)士對(duì)患者床頭抬高角度的錯(cuò)誤判斷。在床尾床頭卡欄內(nèi)插入床頭抬高溫馨提示牌，圖片內(nèi)容是提示護(hù)士注意加強(qiáng)患者體位管理的標(biāo)識(shí)，文字是“親，床抬高了嗎?”時(shí)刻提醒護(hù)士注意患者的體位問(wèn)題。

1.6.4 加強(qiáng)質(zhì)控及反饋采用三級(jí)質(zhì)控方法。品管圈小組成員負(fù)責(zé)第一級(jí)質(zhì)控，每天早、晚、夜班都有小組人員當(dāng)班，這一成員負(fù)責(zé)監(jiān)督、提醒、規(guī)范其他護(hù)士的床頭抬高操作行為。每班的組長(zhǎng)負(fù)責(zé)第二級(jí)質(zhì)控，負(fù)責(zé)加強(qiáng)護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行體位難達(dá)標(biāo)患者的管理，并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告工作。第三級(jí)質(zhì)控由圈長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行，包括利用交接班時(shí)間強(qiáng)調(diào)床頭抬高的重要性，對(duì)病區(qū)進(jìn)行日常巡查，負(fù)責(zé)床頭抬高方案的全面監(jiān)督與實(shí)施。同時(shí)每周向全科護(hù)士通報(bào)床頭抬高依從率結(jié)果，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

1.7 評(píng)價(jià)方法2015年8～10月共對(duì)1814例次患者(排除禁忌202例次)進(jìn)行床頭抬高依從性調(diào)查顯示床頭抬高≥30°未下滑1568例次，依從率86.44%，并與品管圈活動(dòng)改善前后床頭抬高依從率進(jìn)行比較。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 改善前后床頭抬高依從情況比較例(%)

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從率通過(guò)品管圈活動(dòng)使ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從率得到了提高。在活動(dòng)開(kāi)始前，ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從率為19.12%，說(shuō)明護(hù)士對(duì)床頭抬高普遍意識(shí)不強(qiáng)。開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，全體圈員運(yùn)用品管圈科學(xué)的方法，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從率低的根本原因進(jìn)行分析，采取針對(duì)性的措施予以解決。通過(guò)對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，制定床頭抬高操作指引，提高了護(hù)士對(duì)床頭抬高的意識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和操作技能;通過(guò)制作床頭抬高溫馨提示牌并放置在醒目位置，從視覺(jué)上使護(hù)士經(jīng)常被提醒;定期的依從率結(jié)果通報(bào)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中存在的問(wèn)題并及時(shí)采取措施，從而提高了執(zhí)行力。品管圈活動(dòng)實(shí)施后床頭抬高依從率提高至了86.44%，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

3.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)通過(guò)此次活動(dòng)，小組成員各負(fù)其責(zé)，查找資料、收集數(shù)據(jù)、制作幻燈、設(shè)計(jì)床頭抬高溫馨提示牌等工作都在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出色完成。品管圈活動(dòng)達(dá)到了活動(dòng)開(kāi)展前制定的目標(biāo)，使護(hù)士體會(huì)到了自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的成就感，工作積極性得以提高，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)和能力?；顒?dòng)中小組成員不畏困難、不斷學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。通過(guò)成果發(fā)布，提供了全院品管圈交流平臺(tái)，讓大家取長(zhǎng)補(bǔ)短，培養(yǎng)了護(hù)士的綜合能力，有利于護(hù)理質(zhì)量的整體提高。

3.3 品管圈活動(dòng)成果需要持續(xù)鞏固通過(guò)品管圈活動(dòng)使床頭抬高依從性得到了很大提高，護(hù)士不斷反復(fù)地提醒與監(jiān)督使床頭抬高的意識(shí)提高，品管圈小組成員增加檢查的頻率，同時(shí)在科內(nèi)護(hù)士微信群中強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣患者床頭抬高的重要性、禁忌證等，每周將床頭抬高依從率檢查結(jié)果公布，并對(duì)不依從次數(shù)較高的護(hù)士給予警告。這樣使品管圈活動(dòng)成果持續(xù)鞏固。

4 小結(jié)

雖然此次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)已達(dá)到，但實(shí)際床頭抬高的依從性的比例還有待提高，同時(shí)臨床中仍有許多有待改進(jìn)的護(hù)理工作，希望通過(guò)品管圈活動(dòng)在科內(nèi)形成一種“人人為質(zhì)量負(fù)責(zé)，人人參與質(zhì)量改進(jìn)”的積極向上的工作氛圍，使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成為一種文化、一種習(xí)慣，而且成為一種團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容，能更好地服務(wù)于護(hù)理事業(yè)［7］。

［1］Skrupky LP，McConnell K，Dallas J，et al.A comparison of ventilator -associated pneumonia rates as identified according to the National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians criteria［J］.Crit Care Med，2012，40(1):281-284.

［2］Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al.Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals:2014 update［J］.Infect Control HospEpidemiol，2014，35(8):915-936.

［3］陳芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施的執(zhí)行［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(1):55-57.

［4］唐芳華，黎艷，郭靖，等.危重病人床頭抬高依從性的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(15):1392-1393.

［5］方丹嬪，張海英，蔣秋紅，等.品管圈活動(dòng)對(duì)提高床頭抬高依從性預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(4):773-786.

［6］李妍，郭愛(ài)敏.提高ICU護(hù)士對(duì)使用呼吸機(jī)患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49(1):40-43.

［7］鐘朝嵩.品管圈實(shí)際演練法［M］.廣州:廣東經(jīng)濟(jì)出版社，2008: 1-48.

2016-07-29)

(本文編輯劉學(xué)英)

510280廣州市南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

羅桂芝:女，大專(zhuān)，護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．050