高燕萍 梁淑華 董金燕 鐘偉秋 左玲芳

三級(jí)質(zhì)量控制法在護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用

高燕萍 梁淑華 董金燕 鐘偉秋 左玲芳

目的:探討三級(jí)質(zhì)量控制法應(yīng)用于護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的效果及價(jià)值。方法:將我院消化內(nèi)科收治住院的400例患者的護(hù)理病歷作為研究對(duì)象并隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理;研究組實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制法管理。觀察護(hù)理病歷質(zhì)量情況。結(jié)果:研究組護(hù)理病歷質(zhì)量高于對(duì)照組，其相關(guān)缺陷發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。研究組的病歷評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:將三級(jí)質(zhì)量控制法應(yīng)用于護(hù)理病歷質(zhì)量管理，能夠有效提高護(hù)理病歷質(zhì)量，促進(jìn)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

三級(jí)質(zhì)量控制法;護(hù)理病歷;質(zhì)量管理

病歷是護(hù)士對(duì)病情觀察和護(hù)理措施的客觀記錄，是醫(yī)療糾紛舉證倒置的客觀資料。因護(hù)士工作繁忙，護(hù)士工作結(jié)束后再書(shū)寫護(hù)理記錄容易出現(xiàn)護(hù)理文書(shū)缺陷問(wèn)題。為了減少缺陷問(wèn)題的發(fā)生，減少終末質(zhì)控時(shí)間，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量，找到更有效、方便的護(hù)理質(zhì)控方法是護(hù)理人員需要解決的重要問(wèn)題。我院積極探索研究三級(jí)質(zhì)量控制法在護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的效果及價(jià)值，取得了有益的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年1～6月入住我院消化內(nèi)科400例患者的電子病歷作為研究對(duì)象，共計(jì)400份?；颊呷朐汉蟀凑针S機(jī)數(shù)字表，將入院患者隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，各200份終末病歷，兩組病歷來(lái)源以及涉及疾病種類等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按照常規(guī)方法，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)掌控病歷，患者出院后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病例實(shí)施終末質(zhì)控并歸檔。

1.2.2 研究組均采用三級(jí)質(zhì)量控制法對(duì)護(hù)理病歷實(shí)施質(zhì)量管理。一級(jí)質(zhì)控由全科護(hù)士共同參與，所有護(hù)士均是病歷質(zhì)控員，以自查和互查相結(jié)合方式實(shí)施質(zhì)控，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)書(shū)寫病歷予以查漏補(bǔ)錯(cuò)，安排同班護(hù)士及接班護(hù)士對(duì)交班護(hù)士病歷質(zhì)量實(shí)施查對(duì)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)予以更正并不斷改進(jìn)。二級(jí)質(zhì)控由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理病歷實(shí)施2次檢查，每個(gè)月對(duì)歸檔病歷予以全部核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士并予以修改。三級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每天對(duì)危重患者以及新入院患者病歷實(shí)施核查，同時(shí)對(duì)出院患者實(shí)施終末質(zhì)控，每月對(duì)責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)的病歷檢查情況予以分析。組織召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在的相關(guān)問(wèn)題予以科內(nèi)討論，并對(duì)上月的整改情況進(jìn)行追蹤管理。

1.3 觀察指標(biāo)由科室專門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控的質(zhì)控員對(duì)兩組病歷護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控。按照我院“普通科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)兩組病歷的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，歸類各缺陷問(wèn)題，重點(diǎn)為病歷書(shū)寫要求、體溫單書(shū)寫、電子病歷填報(bào)、入院護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫和病情護(hù)理記錄書(shū)寫等方面存在的缺陷。從體溫單、病歷情況、護(hù)理記錄、書(shū)寫要求4個(gè)方面評(píng)分，總分為100分。病歷質(zhì)量評(píng)分及各缺陷問(wèn)題由雙人確認(rèn)無(wú)誤后輸入統(tǒng)計(jì)軟件，輸入后再經(jīng)第2人核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷缺陷發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組病歷缺陷發(fā)生情況比較份(%)

2.2 兩組病歷評(píng)分比較(表2)

表2 兩組病歷評(píng)分比較(分，)

表2 兩組病歷評(píng)分比較(分，)

組別例數(shù)病歷評(píng)分研究組20094.52±2.56對(duì)照組20085.82±3.87 t’值＜0.05 26.516 P值

3 討論

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)院信息化管理是必然趨勢(shì)，電子病歷是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)和核心，護(hù)理電子病歷是病案的重要組成部分，是護(hù)理人員對(duì)病情觀察和護(hù)理措施的原始記載，是醫(yī)療糾紛舉證倒置的客觀資料，也是科研及教學(xué)第一手資料的來(lái)源，在當(dāng)前的醫(yī)療形勢(shì)與環(huán)境下，提高護(hù)理電子病歷書(shū)寫質(zhì)量具有重要意義。護(hù)理電子病歷的應(yīng)用簡(jiǎn)化了護(hù)理文書(shū)，減少了不必要的重復(fù)勞動(dòng)，有效提高了護(hù)理管理質(zhì)量和工作效率。但在運(yùn)用過(guò)程中仍然存在很多問(wèn)題，大概可歸納為漏記錄、記錄錯(cuò)誤、表述不準(zhǔn)確或欠規(guī)范、記錄不及時(shí)、不完整、內(nèi)容缺乏連續(xù)性、護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄不一致等缺陷問(wèn)題。造成這些缺陷的原因大致有護(hù)士法律意識(shí)淡漠、缺乏工作責(zé)任心、對(duì)護(hù)理電子病歷書(shū)寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未掌握、專業(yè)知識(shí)欠缺、工作壓力大、醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通、病歷質(zhì)控不到位等。針對(duì)這些護(hù)理記錄上的缺陷問(wèn)題，如何做好質(zhì)控工作，減少或避免缺陷問(wèn)題的發(fā)生，提高護(hù)理電子病歷書(shū)寫質(zhì)量，是各家醫(yī)院需要解決的重要問(wèn)題。

針對(duì)電子病歷的質(zhì)量管理，許多專家學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)研究，夏瑞輝等［1］為了探討責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制中的作用，以提高電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，針對(duì)電子護(hù)理文書(shū)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，改變質(zhì)控模式為責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末期質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控，能明顯提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。魯桂鳴［2］為了提高電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，成立病區(qū)專項(xiàng)護(hù)理文書(shū)小組，進(jìn)行問(wèn)題匯總并共同制定改進(jìn)措施，認(rèn)為依托專項(xiàng)小組可提高電子護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量。黎華等［3］將常規(guī)質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)質(zhì)量管理比較分析認(rèn)為，實(shí)施電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可減少護(hù)理病歷記錄缺陷和提高護(hù)理電子病歷書(shū)寫質(zhì)量。華秀鳳等［4］認(rèn)為，PDCA循環(huán)結(jié)合層級(jí)管理提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性，確保了護(hù)理電子病歷的真實(shí)性、客觀性、規(guī)范性和完整性，為醫(yī)療糾紛提供了可靠法律依據(jù)。龍大英［5］研究顯示，三級(jí)質(zhì)量控制后電子病歷在首次入院評(píng)估漏項(xiàng)、三測(cè)單手術(shù)單漏項(xiàng)、護(hù)理記錄重復(fù)粘貼等現(xiàn)象明顯少于常規(guī)質(zhì)量管理，認(rèn)為實(shí)施電子護(hù)理病歷科室三級(jí)質(zhì)控管理可明顯減少護(hù)理文書(shū)缺陷問(wèn)題及提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量。黃翠甜等［6］認(rèn)為，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)電子護(hù)理病歷監(jiān)控與管理保證了電子護(hù)理病歷的規(guī)范、科學(xué)、合理和及時(shí)準(zhǔn)確，提高了電子護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量和患者及家屬滿意率。秦玲玲等［7］應(yīng)用PDCA循環(huán)理論對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量控制管理，提高了病歷書(shū)寫合格率，降低了病歷書(shū)寫缺陷，認(rèn)為PDCA循環(huán)理論是進(jìn)行質(zhì)量控制、提高病歷質(zhì)量最有效的方法。陳寶吟等［8］認(rèn)為環(huán)節(jié)質(zhì)控后再終末質(zhì)控，能有效提高電子護(hù)理病歷質(zhì)量及3日歸檔率，也為患者贏得了護(hù)理時(shí)間。本研究中，研究組均實(shí)施護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制法管理，同對(duì)照組相比，護(hù)理病歷質(zhì)量明顯提升，其相關(guān)缺陷發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05);同對(duì)照組相比，研究組的病歷評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，這證明了三級(jí)質(zhì)量控制法應(yīng)用于護(hù)理病歷的科學(xué)性和有效性。綜上所述，三級(jí)質(zhì)控法能夠有效提高護(hù)理病歷質(zhì)量，促進(jìn)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］夏瑞輝，張愛(ài)清.責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制中的作用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(2):258-259.

［2］魯桂鳴.專項(xiàng)小組在電子護(hù)理病歷質(zhì)控中的管理作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(11):47-48.

［3］黎華，何鳳榮，蘇海明.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在電子護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(7):73-74.

［4］華秀鳳，許金美，鄔亞紅，等.PDCA循環(huán)結(jié)合層級(jí)管理在護(hù)理電子病歷質(zhì)控中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(11B):11-13.

［5］龍大英.科室三級(jí)質(zhì)量控制在電子護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用體會(huì)［J］.河南中醫(yī)，2014，15(11B):442.

［6］黃翠甜，蒲蜀湘，尹玉珊.護(hù)理組長(zhǎng)在電子護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的作用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(11):52-53，55.

［7］秦玲玲，沈玉枝.PDCA理論在護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制中的臨床實(shí)踐［J］.中國(guó)病案，2015，16(6):16-18.

［8］陳寶吟，林儂君，吳肖霞，等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)電子護(hù)理記錄質(zhì)量與歸檔的影響［J］.中國(guó)病案，2014，15(3):14-15.

2016-08-02)

(本文編輯陳景景)

528403中山市廣東省中山市人民醫(yī)院

高燕萍:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．040