武丹 史秋蓮 李敏 王水?huà)?劉莉萍

人本位整體護(hù)理在乳腺癌保乳術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

武丹 史秋蓮 李敏 王水?huà)?劉莉萍

目的:探討人本位整體護(hù)理在乳腺癌保乳術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法:選取2015年1～12月在我院進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)治療的患者30例作為觀察組，選取2014年1～12月在我院進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)治療的患者30例作為對(duì)照組，對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理;觀察組實(shí)施人本位整體護(hù)理。術(shù)后觀察兩組患者切口恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后乳腺外形的評(píng)估情況并進(jìn)行比較。結(jié)果:觀察組切口愈合程度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組中乳腺外形評(píng)估等級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:在乳腺癌保乳術(shù)圍術(shù)期中實(shí)施人本位整體護(hù)理可有效解決女性患者較為擔(dān)憂乳腺外形美觀問(wèn)題，且其手術(shù)切口恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理下的乳腺癌保乳術(shù)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

人本位整體護(hù)理;乳腺癌保乳術(shù);圍手術(shù)期;應(yīng)用

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，相關(guān)資料顯示，其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，在女性的發(fā)病腫瘤中僅次于子宮癌［1］。近年來(lái)有資料顯示，乳腺癌呈年輕化趨勢(shì)，原因尚不清楚［2］。手術(shù)是目前乳腺癌治療最有效的方式，但乳腺癌根治術(shù)后乳房的缺失給女性患者的身心造成了極大傷害［3］。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究、早期診斷技術(shù)的改進(jìn)、以及對(duì)患者選擇的重視等，一種新的治療模式產(chǎn)生，并得到廣泛驗(yàn)證即乳腺癌保乳術(shù)。且相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)根治性乳房切除手術(shù)相比，乳腺癌保乳術(shù)在復(fù)發(fā)率、生存率、及總生存率三者中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4-5］。乳腺癌保乳術(shù)對(duì)女性患者十分重要，而一定的護(hù)理干預(yù)可以使手術(shù)更完善。人本位整體護(hù)理是指護(hù)理人員主張以人為本，針對(duì)患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的一切問(wèn)題進(jìn)行整體分析，從而統(tǒng)籌護(hù)理全過(guò)程，在有效提高護(hù)理人員的工作質(zhì)量及效率的同時(shí)，最大程度地保證患者的利益。相關(guān)研究表明，人本位整體護(hù)理在部分手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理中取得良好的效果［6］。我院采用人本位整體護(hù)理對(duì)進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)治療的患者進(jìn)行護(hù)理，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院乳甲外科于2015年1月開(kāi)始開(kāi)展人本位整體護(hù)理，選取2015年1～12月在我院進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)治療的患者30例作為觀察組，選取2014年1～12月在我院進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)治療但未開(kāi)展人本位整體護(hù)理的患者30例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)高度提示乳腺腫瘤。(2)鉬靶X線照片高度提示乳腺腫瘤。(3)超聲波檢查高度提示乳腺腫瘤。(4)乳腺癌臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。(2)三陰乳腺癌。(3)乳腺癌臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。觀察組均為女性;年齡22～70歲，平均(50.25±6.12)歲;腫塊大小1～6 cm，平均(2.33±1.67)cm;腫塊位于外上象限16例，內(nèi)上象限5例，外下象限4例，內(nèi)下象限5例;病理性質(zhì):浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌18例，髓樣癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，黏液腺癌3例，大汗腺癌2例。對(duì)照組均為女性;年齡21～72歲，平均(51.45±6.49)歲;腫塊大小1.5～6.5 cm，平均(2.43±1.86)cm;腫塊位于外上象限17例，內(nèi)上象限6例，外下象限3例，內(nèi)下象限4例;病理性質(zhì):浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，髓樣癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，黏液腺癌2例，大汗腺癌1例。兩組患者在年齡、腫塊大小及位置、病理性質(zhì)、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均接受乳腺癌保乳術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理;觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施人本位整體護(hù)理，將“以人為本”的原則貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，包括術(shù)前心理疏通、細(xì)心安排室內(nèi)環(huán)境及器械，術(shù)中各護(hù)理人員無(wú)縫隙配合，術(shù)中人文關(guān)懷和術(shù)后細(xì)心呵護(hù)護(hù)理，具體如下:

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前心理疏通術(shù)前1 d，安排該患者手術(shù)的巡回護(hù)士到病房訪視患者，查閱與血液傳染性疾病有關(guān)的各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)檢查報(bào)告結(jié)果，詳細(xì)了解患者病情，再次確認(rèn)有無(wú)手術(shù)部位、標(biāo)識(shí)、過(guò)敏史、禁忌證等;再至床前向患者詳細(xì)介紹與該手術(shù)相關(guān)的信息，給患者查看手術(shù)室自制漫畫(huà)式簡(jiǎn)易流程圖、手術(shù)室環(huán)境圖片及手術(shù)過(guò)程中需要配合的注意事項(xiàng)。讓患者充分了解手術(shù)的過(guò)程，并充分做好心理準(zhǔn)備，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼。由于手術(shù)定性的不確定性，患者術(shù)前一般存在兩種不良心理:過(guò)度擔(dān)心和過(guò)度樂(lè)觀。對(duì)于過(guò)度擔(dān)心的患者，巡回護(hù)士可向患者講述各種成功的案列及術(shù)后幸福的生活，并向患者耐心解釋保乳術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且引用相關(guān)研究者的研究告知患者乳腺癌手術(shù)范圍的大小并不能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生決定性的作用，術(shù)后的放化療亦是乳腺癌保乳術(shù)綜合治療的重要手段，并占有不可替代的作用，盡一切可能增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。對(duì)于過(guò)度樂(lè)觀的患者，巡回護(hù)士須再次告知患者手術(shù)切下的病理標(biāo)本的各種可能，及術(shù)中可能需要的患者配合，避免病理切片結(jié)果出來(lái)后與患者期望不相符而發(fā)生情緒激動(dòng)，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.2.1.2 細(xì)心布置室內(nèi)環(huán)境手術(shù)室的環(huán)境準(zhǔn)備主要集中在3個(gè)方面。(1)保證無(wú)菌環(huán)境。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后都應(yīng)認(rèn)真清理，避免前一臺(tái)手術(shù)遺留污染品，保證手術(shù)間的干凈整齊，此外，還應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，最大程度清除手術(shù)室中的隱藏細(xì)菌，做好空氣消毒，密閉半小時(shí)，已達(dá)到層流手術(shù)間的效果。每周手術(shù)間徹底清掃消毒1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次(包括空氣、物體表面、及滅菌后的物品)。(2)保證室內(nèi)溫度舒適。手術(shù)對(duì)于手術(shù)人員和患者都是一次考驗(yàn)，對(duì)于手術(shù)人員，舒適的溫度是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ);對(duì)于患者，適宜的溫度有助于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)，故護(hù)理人員可提前1 h開(kāi)啟空氣凈化系統(tǒng)，將室溫控制在20～23℃，濕度保持在50%～60%。(3)輕松的氛圍?？稍谑中g(shù)室準(zhǔn)備好舒緩的音樂(lè)和適宜的播放器，以在術(shù)中緩解患者和手術(shù)人員的緊張感，幫助手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.1.3 認(rèn)真準(zhǔn)備物品器械乳腺手術(shù)是外科手術(shù)中一種特殊的手術(shù)方式，故除常規(guī)器械物品外，還需要準(zhǔn)備各種高頻電刀及長(zhǎng)、短電刀頭，無(wú)損傷細(xì)頭平鑷，銀夾及銀夾鉗，乳膠引流管、負(fù)壓引流袋，R-探測(cè)儀及探頭，亞甲藍(lán)，注射器，微橋4-0可吸收線，多個(gè)標(biāo)本袋，記號(hào)筆，彈力繃帶等。

1.2.1.4 嚴(yán)格把握患者手術(shù)位置標(biāo)記和體位準(zhǔn)備術(shù)前2～20 h，手術(shù)室護(hù)理人員須協(xié)助主刀醫(yī)師在腫瘤周圍2 cm處的7～9個(gè)部位注射亞甲藍(lán)至皮下后，在手術(shù)室使用R-探測(cè)儀探鍘前哨淋巴結(jié)部位并做標(biāo)記，以便于在手術(shù)過(guò)程中采取核素聯(lián)合生物藍(lán)染料法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，此外還須用記號(hào)筆設(shè)計(jì)好保乳切口。護(hù)理人員協(xié)助麻醉師擺側(cè)臥位行高位硬膜外麻醉，隨后將患者恢復(fù)仰臥位以便手術(shù)并放置2塊中單于患側(cè)肩下，使腋窩皮膚完全舒展;將患側(cè)上肢外展70°～90°并置于托手架上，從而充分顯露術(shù)野和方便手術(shù)操作和配合，提高手術(shù)成功率的效果。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理人員無(wú)縫隙配合

1.2.2.1 器械護(hù)士的配合手術(shù)中，護(hù)理人員和主刀醫(yī)師是保證順利完成的關(guān)鍵，故手術(shù)室可盡量配合主刀醫(yī)師的時(shí)間，有計(jì)劃地分配與主刀醫(yī)師經(jīng)常搭班的器械護(hù)士與其配合。因而器械護(hù)士可詳細(xì)掌握手術(shù)的步驟，并適時(shí)地配合主刀醫(yī)師，盡量達(dá)到一個(gè)眼神、一個(gè)細(xì)微的動(dòng)作都是一種交流，盡量完善手術(shù)中的每個(gè)細(xì)節(jié)中，并縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)過(guò)程完美，使患者能盡早地安全結(jié)束手術(shù)。

1.2.2.2 巡回護(hù)士的配合巡回護(hù)士須正確擺放并檢查各種儀器，確認(rèn)儀器是否處于正常狀態(tài)，并與其他護(hù)理人員一起將導(dǎo)線和儀器正確連接，以保證術(shù)中正常使用。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師一起密切觀察患者生命體征的變化及手術(shù)進(jìn)程，并及時(shí)提供臺(tái)上所需物品，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。此外，巡回護(hù)士還須配合器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)切下的病理標(biāo)本正確地放置在標(biāo)本袋并做好標(biāo)記，注意患者病理標(biāo)本的準(zhǔn)確性及信息的完整性。

1.2.3 術(shù)中人文關(guān)懷在手術(shù)過(guò)程中，患者雖處于昏迷狀態(tài)，但術(shù)前的緊張和陌生感在術(shù)中并未退卻，甚至更加嚴(yán)重，而且增加了一種無(wú)助感，所以在手術(shù)過(guò)程中更需要護(hù)理人員的關(guān)懷?？膳鋫湟幻麑ｉT(mén)的護(hù)理人員陪伴在手術(shù)臺(tái)旁邊，全程緊握患者雙手，給予支持與力量。此外，此位護(hù)理人員還需特別關(guān)注患者的尊嚴(yán)和體溫，保證除必要手術(shù)范圍，其余部分都應(yīng)該有被子遮蓋。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理腋窩淋巴結(jié)清掃完后，器械護(hù)士須首先配合手術(shù)醫(yī)師完成無(wú)菌蒸餾水沖洗腋下殘腔，然后正確放置引流管及接負(fù)壓引流袋，最后幫助其在患者乳房及腋下切口處放置紗布?jí)|數(shù)塊，并用彈力繃帶加壓包扎，注意加壓包扎不能太緊，否則會(huì)導(dǎo)致皮下腫脹。手術(shù)室護(hù)理人員將患者安全送回病房，并與病房護(hù)理人員做好詳細(xì)交接，詳細(xì)囑咐術(shù)后需要注意的情況。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后追蹤兩組患者切口恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后乳腺外形的評(píng)估情況。其中術(shù)后并發(fā)癥包括皮下積液、血腫、感染等。

1.4 評(píng)定指標(biāo)乳腺癌手術(shù)切口愈合分級(jí):甲級(jí)愈合指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合;乙級(jí)愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿;丙級(jí)愈合指切口化膿，需切開(kāi)引流。根據(jù)JCRT標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后乳腺外形評(píng)估可分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，其中優(yōu):患側(cè)乳房相似于健側(cè)，乳頭水平距離＜2 cm，手感類似健側(cè)，膚色正常;良:患側(cè)與健側(cè)略有不同，外形正?；蚵孕?，乳頭水平距離＜3 cm，手感稍差，膚色改變;中:患側(cè)與健側(cè)略差別明顯，乳頭水平距離＞3 cm，手感較差，皮膚粗糙且有/無(wú)增厚;差:患側(cè)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切口恢復(fù)情況比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)切口恢復(fù)情況比較(例)

2.2 兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況比較(表2)

表2 兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況比較(例)

表3 兩組患者術(shù)后乳腺外形的評(píng)估情況比較(例)

3 討論

乳腺不僅是女性第二性征的特異性標(biāo)志，更是展示女性外形美的器官，故乳腺癌患者對(duì)于手術(shù)方式的選擇十分重視［7］。隨著研究工作者對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究，化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療有了新的進(jìn)展，乳腺癌的治療觀念及方法發(fā)生了巨大改變。過(guò)去乳腺癌患者多行傳統(tǒng)的根治術(shù)或改良根治術(shù)，甚至擴(kuò)大根治術(shù)，現(xiàn)在保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的首選術(shù)式［8-9］。但乳腺癌保乳術(shù)對(duì)于患者和醫(yī)師都是一種新開(kāi)展的手術(shù)方式，患者對(duì)于乳腺癌的手術(shù)方式大部分仍停留在傳統(tǒng)手術(shù)的層面上，對(duì)于保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證及遠(yuǎn)期效果，手術(shù)及術(shù)后治療情況尚不清楚，這便要求護(hù)理人員給予詳細(xì)的解釋、陪伴與安慰等一套整體護(hù)理;護(hù)理人員的積極配合為乳腺癌保乳術(shù)的成功奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［10］?？傊?，一定的護(hù)理干預(yù)是乳腺癌保乳術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

結(jié)果顯示，觀察組愈合程度高于對(duì)照組，兩者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組中乳腺外形評(píng)估為優(yōu)的患者明顯增高，說(shuō)明圍手術(shù)期的人本位整體護(hù)理是保證乳腺癌保乳手術(shù)的順利進(jìn)行的重

2.3 兩組患者術(shù)后乳腺外形的評(píng)估情況比較(表3)要因素之一，圍手術(shù)期的人本位整體護(hù)理主要針對(duì)術(shù)前和術(shù)中。術(shù)前實(shí)施良好的心理護(hù)理可有效糾正患者的不良心理，使患者正確認(rèn)知乳腺癌保乳手術(shù)，并樹(shù)立戰(zhàn)勝腫瘤的信心，此外，術(shù)前護(hù)理人員還應(yīng)積極配合醫(yī)師完成手術(shù)方案的準(zhǔn)備工作。術(shù)中護(hù)理人員積極主動(dòng)配合手術(shù)，保證手術(shù)的安全實(shí)施。總之，在乳腺癌保乳術(shù)的圍手術(shù)期中實(shí)施人本位整體護(hù)理在一定程度上可有效提高患者切口甲級(jí)愈合的概率，降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率。黃潔婷等［11］和姚曉麗等［12］學(xué)者曾探討人本位整體護(hù)理在乳腺癌手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥概率，并顯著改善切口恢復(fù)的情況，與本研究中部分結(jié)果保持一致，值得護(hù)理人員進(jìn)一步探討與完善。

總之，在乳腺癌保乳術(shù)圍術(shù)期中實(shí)施人本位整體護(hù)理可以使手術(shù)達(dá)到更為理想的治療效果，它可有效解決女性患者較為擔(dān)憂乳腺外形美觀問(wèn)題，且其手術(shù)切口恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理下的乳腺癌保乳術(shù)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率卻明顯降低，在一定程度上得到患者認(rèn)可，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of people-centered holistic nursing in perioperative period of breast conserving surgery for breast cancer

WU Dan，SHI Qiu-lian，LI Min，et al(Zhaoqing First People’s Hospital，Zhaoqing 526060)

Objective:To explore the effect of people-centered holistic nursing in perioperative period of breast conserving surgery for breast cancer.Methods:Selected 30 patients who underwent breast conserving surgery in our hospital from January 2015 to December 2015 as the observation group.Selected 30 patients who underwent breast conserving surgery in our hospital from January 2014 to December 2014 as control group.The control group was treated with routine nursing while the observation group was treated with people-centered holistic nursing care.Postoperative incision recovery，postoperative complications and postoperative mammographic appearance were observed and compared between the two groups.Results:The degree of wound healing in observation group was significantly higher than that in control group，the difference was of statistical significance(P＜0.05).The incidence of postoperative complications of the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05).The mammary gland appearance evaluation grade of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion:The holistic nursing care conducted for patients during perioperative period of breast conserving surgery can effectively solve the female patients’anxiety about the esthetic appearance.Its surgical incision recovery is better than traditional nursing in the breast conserving surgery.What’s more，the incidence of complications is significantly reduced.Therefore this method is worthy of clinical application.

People-centered holistic nursing;Breast conserving surgery for breast cancer;Perioperative period;Application

2016-08-27)

(本文編輯劉學(xué)英)

526060肇慶市廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院手術(shù)室

武丹:女，本科，副主任護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．030