蒙彩艷

臨床護理路徑在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術患者中的應用

蒙彩艷

目的:觀察臨床護理路徑在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術中的應用效果。方法:將72例慢性硬腦膜下血腫住院患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組采用傳統(tǒng)整體護理方法;觀察組采用臨床路徑護理模式，分別對兩組患者采用改良Barthel指數(shù)量表評定日常生活能力，比較兩組患者平均住院天數(shù)、平均住院費用、患者健康教育達標率及滿意度。結果:兩組患者日常生活能力比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);平均住院天數(shù)、術前時間、平均住院費用滿意、患者健康教育達標率、滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論:按臨床護理路徑對血腫鉆孔引流術在慢性硬膜下血腫住院患者實施護理可提高療效、縮短住院及手術等待時間，降低藥費及住院醫(yī)療費用，使醫(yī)護合作、醫(yī)師對護士工作滿意度、工作質(zhì)量效率提高，還緩解護理人員定編不足的問題;提高了健康教育效果和患者滿意度、減少了醫(yī)療投訴與糾紛，促進經(jīng)濟發(fā)展。

慢性硬腦膜下血腫;血腫鉆孔引流術;臨床護理路徑;應用效果

臨床路徑是針對某一種單病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的標準化工作程序，這種以患者為中心的護理管理模式正在引起醫(yī)學界的關注［1］。慢性硬膜下血腫常于輕微外傷3周以后出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，是有包膜的血腫。血腫增大緩慢，一般在2～3周后由于腦的直接受壓和顱底增高兩種原因出現(xiàn)臨床癥狀，好發(fā)于50歲以上的老年人［2］。主要臨床表現(xiàn)是慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀，常于受傷后1～3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、視力模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等;精神智力癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差，智力遲鈍、精神失常等;局灶性癥狀，由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。輔助檢查行頭顱CT掃描，不能明確者選用頭顱MRI。診斷明確，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性癥狀者需要手術治療，手術首選鉆孔引流。我科對收治的慢性硬腦膜下血腫患者進行了臨床護理路徑，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月～2014年12月我科共收治慢性硬腦膜下血腫患者72例，納入標準:(1)均符合《臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊》《臨床技術操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》《神經(jīng)外科學》中對慢性硬腦膜下血腫的診斷標準。(2)住院前未了解慢性硬膜下血腫相關知識。(3)有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，有手術指征。(4)日常生活能力受限。(5)不伴有其他嚴重囂質(zhì)性疾病。(6)意識清醒，語言交流無障礙，出院后可電話聯(lián)系。(7)簽署知情同意書。(8)采用血腫鉆孔引流術。患者中男63例，女9例。年齡25～86歲，其中50歲以上占55例。單側(cè)血腫66例，雙側(cè)血腫6例。有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)72例，有輕偏癱表現(xiàn)23例，有智力障礙12例。將患者隨機等分對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用遵醫(yī)囑治療和整體護理，由當班護士完成入院評估、指導術前檢查內(nèi)容，交待術前、術后注意事項及出院指導，對護理計劃、時間、步驟不做統(tǒng)一規(guī)定。觀察組嚴格按指定的臨床路徑表格實施診療和整體護理，具體如下: (1)組建臨床護理路徑管理小組，由病區(qū)主任、護士長、主管醫(yī)師、護理責任組長和責任護士組成，對相關實施人員進行臨床護理路徑知識培訓，包括核心治療方案，診療及護理計劃、功能錘煉指導方法，心理監(jiān)測方法，健康教育手段及出院電話隨訪時間和內(nèi)容等。(2)設計臨床護理路徑表格，根據(jù)慢性硬腦膜下血腫患者的診療和護理特點，結合專家經(jīng)驗、患者需要及病房實際情況，以時間為橫軸，以疼痛評估、基礎護理、專科護理、診療計劃、用藥指導、功能錘煉指導、心理護理、健康教育、出院指導等護理手段為縱軸，設計出適合慢性硬腦膜下血腫患者標準化臨床護理路徑表(表1)。(3)將臨床護理路徑表格1份放在病歷前面，1份掛在患者床頭，自患者入院第1天始，醫(yī)、護、患三方按路徑標準化流程共同合作完成治療、護理、康復，因每位患者治療進展不同，可依據(jù)具體情況稍作調(diào)整，患者如有需要可以在路徑表上用相應文字寫出或直接向護士提出，護士在接到訴求后立即采取有效解決措施，患者護理路徑執(zhí)行情況由護士長，責任組長、質(zhì)控員及時督導。

表1 慢性硬膜下血腫臨床護理路徑表

1.3 觀察指標及判定標準對兩組患者的以下指標進行對比研究:(1)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復。日常生活能力(ADL)采用改良Barthel量表評定，從進餐、洗澡、修飾(洗臉、刷牙、梳頭、刮臉)、穿衣(系鞋帶、紐扣)、大便、小便、如廁(擦凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯10個方面?？偡?00分，分數(shù)越高，生活能力越高。完全自理:100分;需要幫助:61～99分;明顯依賴:41～60分;完全依賴:0～40分，分別于住院首日、住院第4天、第7天各評1次，要求患者出院后1個月回院復查1次屆時再次測評。(2)患者平均住院天數(shù)及平均術前時間。(3)平均藥費及平均住院費用。(4)醫(yī)師對護士工作滿意度。每位患者出院后發(fā)放滿意調(diào)查表，了解醫(yī)師對護士工作滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括護士服務態(tài)度、職業(yè)形象、專業(yè)知識、掌握病情、技術操作水平、應急搶救能力、執(zhí)行醫(yī)囑情況、溝通能力、醫(yī)護配合、責任意識10個方面，總分100分，≥85分為滿意，＜85分為滿意，得分越高說明醫(yī)師對護士工作滿意度越高。(5)患者健康教育達標率。于患者術后第5天采用問卷調(diào)查方式了解患者對健康知識掌握情況，包括慢性硬腦膜下血腫相關知識、飲食要求、用藥目的及注意事項、引流管的目的及注意事項、康復鍛煉方法5個內(nèi)容，每個問題采用3級評分，1分為不知曉，2分為部分知曉，3分為知曉，總分15分，得分越高說明患者對健康知識掌握越好。達標率=問卷得分總和/每卷積分和×100%，≥90%為達標。(6)患者滿意度。于出院當天向患者及家屬發(fā)放調(diào)查表，了解患者對護理工作的滿意度，滿意度調(diào)查的內(nèi)容包括患者對護士入院接待是否熱情周到，解答問題是否及時完整，交待診查注意事項是否詳細明白，醫(yī)護人員操作技術水平是否滿意，護士是否能主動協(xié)助生活護理，護士是否主動巡病房，是否認真細致，對本疾病相關防治與康復指導是否滿意，住院一日清單是否說明清楚各方面工作的評價，采用打鉤確認，評分為1～5分，分值越高滿意度越高，其中1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為基本滿意，4分為滿意，5分為非常滿意，滿意度=(基本滿意+滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理收集數(shù)據(jù)錄入Excel，再導入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料比較符合正態(tài)分布的采用兩獨立樣本的t’檢驗，符合偏態(tài)分布采用M(QR)表示進行秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者ADL評定比較(表2)

表2 兩組患者ADL評分比較(分，)

表2 兩組患者ADL評分比較(分，)

注:兩組患者住院首日、住院第4天、住院第7天、出院后1個月ADL評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

個月對照組3631.28±2.2640.56±10.56 68.49±14.56 90.05 ±14.27組別例數(shù)住院首日住院第4天住院第7天出院后1 ±14.51觀察組3630.69±2.2352.93±11.78 80.89±16.78 98.99

2.2 兩組住院天數(shù)、術前時間、住院費用、藥費比較(表3)

表3 兩組患者住院天數(shù)、術前時間、住院費用、藥費比較

2.3 兩組對護理工作的滿意度、健康達標情況比較(表4)

表4 兩組患者對護理工作的滿意度、健康達標情況比較(例)

3 討論

3.1 實施臨床護理路徑可縮短住院及手術等待時間，降低藥費及住院醫(yī)療費用我院慢性硬腦膜下血腫采用血腫鉆孔引流術治療，手術用局麻即可實施，手術創(chuàng)傷小，手術時間短、術中出血少、痛苦小、患者術后下床活動時間早、自理能力恢復快，改變了患者的生活質(zhì)量、特別是針對年老體弱、一般情況差的患者非常適用［3］。這些問題都是需要實施臨床護理路徑，改善護理管理措施來解決，臨床路徑的實施可加強醫(yī)療、護理、輔助科室之間相互合作，患者入院后以最短時間、完成各項護理、治療、檢查，在病情允許情況下以最快速度安排手術，減少了不合理檢查、治療、用藥。在護理過程中，護士作為個案管理者，為患者提供相關疾病知識，強化健康教育，心理護理，介紹科室專家資歷，介紹手術方法及手術成功案例，樹立患者信心，幫助監(jiān)督每日醫(yī)療活動，保證患者遵醫(yī)囑行為和配合度，減輕了患者的焦慮與不安，為患者能及時手術與按時出院提供可能，從而減少住院時間，降低醫(yī)療費用，病床周轉(zhuǎn)快，使醫(yī)療資源得到合理利用，也從一定程度上提高了社會效益與經(jīng)濟效益。

3.2 實施臨床護理路徑使醫(yī)護合作及工作質(zhì)量效率提高，還緩解護理人員定編不足的問題慢性硬膜下血腫患者術后觀察項目多，對護士的業(yè)務水平及責任心要求高，臨床護理路徑表的使用，使護理活動能夠更加標準化、程序化，護理服務項目也更加規(guī)范，有效避免了護理工作的遺漏，減少部分低年資護士、輪轉(zhuǎn)護士因為業(yè)務水平和經(jīng)驗不足而造成的工作低效性［3］，同時保證了工作的連續(xù)性與針對性，在責任護士休息時，其他護士也可以按日程較好地完成工作。實施過程中，護士不再是被動、機械性地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有針對性、有預見性的進行護理與健康教育［4］，這種以主動護理替代被動護理的華麗蛻變，培養(yǎng)了護士成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性，促進醫(yī)療護理質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)護合作、工作質(zhì)量效率及醫(yī)師對護士工作滿意度明顯提高，使大家感受到共同合作的快樂，同時患者住院天數(shù)較未進入路徑患者減少，緩解護理人員定編不足的問題。

3.3 臨床護理路徑提高了健康教育效果和患者滿意度臨床護理路徑的開展，增強了護理人員工作責任感和專業(yè)技能，將健康教育貫穿到從患者入院到出院的各個環(huán)節(jié)，使各項健康教育逐項落實到位，工作更有針對性，全面地掌握了有關疾病、飲食指導、用藥、術后相關并發(fā)癥知識及預防措施，減輕了患者的焦慮與不安，讓患者時刻感受到關懷和體貼。同時患者學會了自我保健知識，建立了良好的健康行為。通過向患者及家屬解釋臨床路徑的流程特點，使他們提前預知住院時間和將采取的治療和護理方案、費用，滿足了患者的知情權［5］，增加了患者的監(jiān)督機制，使其主動配合;通過向患者講解有關疾病和康復的知識，調(diào)動患者的積極性，使患者和家屬主動參與到治療和護理過程中，加強了醫(yī)、護、患之間的溝通，彼此之間信任感增強，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有利于構建和諧的醫(yī)患關系。護士對患者進行基礎護理、心理護理、飲食護理，提供有效疾病知識和康復指導的過程中，不僅增進與患者之間的良好關系，還能及時發(fā)現(xiàn)問題給予及時解決。出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者對護理服務質(zhì)量的要求及建議，增進護患溝通，使患者愉快康復出院的同時，醫(yī)務人員同時也了解到了患者及家屬對醫(yī)療護理工作的評價，對于存在問題進行改進，發(fā)揚取得的成功經(jīng)驗，為今后同病種患者提供更好的服務。

［1］韋艷燕.臨床護理路徑在中西結合治療類風濕關節(jié)炎患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28(34):15-17.

［2］劉沫，張利漫，戴靖華，等.慢性硬腦膜下血腫患者臨床路徑實施效果分析［J］.醫(yī)學與哲學，2012，33(16):71-73.

［3］盧桂花，余良，賴海燕，等.臨床護理路徑在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療中的應用［J］.護理研究，2014，28(9):3406-3407.

［4］盧桂花，韋宇寧，林葉，等.健康教育路徑在多節(jié)段脊髓腫瘤切除椎板成形術中的應用評價［J］.護士進修雜志，2015，30 (13):1170-1173.

［5］賴海燕，盧桂花，秦麗平，等.臨床護理路徑在垂體瘤經(jīng)鼻切除術患者中的應用［J］.護士進修雜志，2013，28(19):1745-1747.

2016-08-04)

(本文編輯馮曉倩)

533000百色市廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)

蒙彩艷:女，本科，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．018