蒙彩艷

臨床護(hù)理路徑在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者中的應(yīng)用

蒙彩艷

目的:觀察臨床護(hù)理路徑在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:將72例慢性硬腦膜下血腫住院患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)整體護(hù)理方法;觀察組采用臨床路徑護(hù)理模式，分別對(duì)兩組患者采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)定日常生活能力，比較兩組患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者健康教育達(dá)標(biāo)率及滿意度。結(jié)果:兩組患者日常生活能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);平均住院天數(shù)、術(shù)前時(shí)間、平均住院費(fèi)用滿意、患者健康教育達(dá)標(biāo)率、滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:按臨床護(hù)理路徑對(duì)血腫鉆孔引流術(shù)在慢性硬膜下血腫住院患者實(shí)施護(hù)理可提高療效、縮短住院及手術(shù)等待時(shí)間，降低藥費(fèi)及住院醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度、工作質(zhì)量效率提高，還緩解護(hù)理人員定編不足的問(wèn)題;提高了健康教育效果和患者滿意度、減少了醫(yī)療投訴與糾紛，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

慢性硬腦膜下血腫;血腫鉆孔引流術(shù);臨床護(hù)理路徑;應(yīng)用效果

臨床路徑是針對(duì)某一種單病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的標(biāo)準(zhǔn)化工作程序，這種以患者為中心的護(hù)理管理模式正在引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［1］。慢性硬膜下血腫常于輕微外傷3周以后出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，是有包膜的血腫。血腫增大緩慢，一般在2～3周后由于腦的直接受壓和顱底增高兩種原因出現(xiàn)臨床癥狀，好發(fā)于50歲以上的老年人［2］。主要臨床表現(xiàn)是慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀，常于受傷后1～3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視力模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等;精神智力癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差，智力遲鈍、精神失常等;局灶性癥狀，由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。輔助檢查行頭顱CT掃描，不能明確者選用頭顱MRI。診斷明確，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性癥狀者需要手術(shù)治療，手術(shù)首選鉆孔引流。我科對(duì)收治的慢性硬腦膜下血腫患者進(jìn)行了臨床護(hù)理路徑，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月～2014年12月我科共收治慢性硬腦膜下血腫患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》《神經(jīng)外科學(xué)》中對(duì)慢性硬腦膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)住院前未了解慢性硬膜下血腫相關(guān)知識(shí)。(3)有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，有手術(shù)指征。(4)日常生活能力受限。(5)不伴有其他嚴(yán)重囂質(zhì)性疾病。(6)意識(shí)清醒，語(yǔ)言交流無(wú)障礙，出院后可電話聯(lián)系。(7)簽署知情同意書(shū)。(8)采用血腫鉆孔引流術(shù)?；颊咧心?3例，女9例。年齡25～86歲，其中50歲以上占55例。單側(cè)血腫66例，雙側(cè)血腫6例。有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)72例，有輕偏癱表現(xiàn)23例，有智力障礙12例。將患者隨機(jī)等分對(duì)照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用遵醫(yī)囑治療和整體護(hù)理，由當(dāng)班護(hù)士完成入院評(píng)估、指導(dǎo)術(shù)前檢查內(nèi)容，交待術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)，對(duì)護(hù)理計(jì)劃、時(shí)間、步驟不做統(tǒng)一規(guī)定。觀察組嚴(yán)格按指定的臨床路徑表格實(shí)施診療和整體護(hù)理，具體如下: (1)組建臨床護(hù)理路徑管理小組，由病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士組成，對(duì)相關(guān)實(shí)施人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn)，包括核心治療方案，診療及護(hù)理計(jì)劃、功能錘煉指導(dǎo)方法，心理監(jiān)測(cè)方法，健康教育手段及出院電話隨訪時(shí)間和內(nèi)容等。(2)設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表格，根據(jù)慢性硬腦膜下血腫患者的診療和護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)、患者需要及病房實(shí)際情況，以時(shí)間為橫軸，以疼痛評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、診療計(jì)劃、用藥指導(dǎo)、功能錘煉指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)等護(hù)理手段為縱軸，設(shè)計(jì)出適合慢性硬腦膜下血腫患者標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑表(表1)。(3)將臨床護(hù)理路徑表格1份放在病歷前面，1份掛在患者床頭，自患者入院第1天始，醫(yī)、護(hù)、患三方按路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程共同合作完成治療、護(hù)理、康復(fù)，因每位患者治療進(jìn)展不同，可依據(jù)具體情況稍作調(diào)整，患者如有需要可以在路徑表上用相應(yīng)文字寫(xiě)出或直接向護(hù)士提出，護(hù)士在接到訴求后立即采取有效解決措施，患者護(hù)理路徑執(zhí)行情況由護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員及時(shí)督導(dǎo)。

表1 慢性硬膜下血腫臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的以下指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究:(1)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。日常生活能力(ADL)采用改良Barthel量表評(píng)定，從進(jìn)餐、洗澡、修飾(洗臉、刷牙、梳頭、刮臉)、穿衣(系鞋帶、紐扣)、大便、小便、如廁(擦凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯10個(gè)方面。總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活能力越高。完全自理:100分;需要幫助:61～99分;明顯依賴:41～60分;完全依賴:0～40分，分別于住院首日、住院第4天、第7天各評(píng)1次，要求患者出院后1個(gè)月回院復(fù)查1次屆時(shí)再次測(cè)評(píng)。(2)患者平均住院天數(shù)及平均術(shù)前時(shí)間。(3)平均藥費(fèi)及平均住院費(fèi)用。(4)醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度。每位患者出院后發(fā)放滿意調(diào)查表，了解醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、職業(yè)形象、專業(yè)知識(shí)、掌握病情、技術(shù)操作水平、應(yīng)急搶救能力、執(zhí)行醫(yī)囑情況、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合、責(zé)任意識(shí)10個(gè)方面，總分100分，≥85分為滿意，＜85分為滿意，得分越高說(shuō)明醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度越高。(5)患者健康教育達(dá)標(biāo)率。于患者術(shù)后第5天采用問(wèn)卷調(diào)查方式了解患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況，包括慢性硬腦膜下血腫相關(guān)知識(shí)、飲食要求、用藥目的及注意事項(xiàng)、引流管的目的及注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉方法5個(gè)內(nèi)容，每個(gè)問(wèn)題采用3級(jí)評(píng)分，1分為不知曉，2分為部分知曉，3分為知曉，總分15分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)健康知識(shí)掌握越好。達(dá)標(biāo)率=問(wèn)卷得分總和/每卷積分和×100%，≥90%為達(dá)標(biāo)。(6)患者滿意度。于出院當(dāng)天向患者及家屬發(fā)放調(diào)查表，了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿意度調(diào)查的內(nèi)容包括患者對(duì)護(hù)士入院接待是否熱情周到，解答問(wèn)題是否及時(shí)完整，交待診查注意事項(xiàng)是否詳細(xì)明白，醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)水平是否滿意，護(hù)士是否能主動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理，護(hù)士是否主動(dòng)巡病房，是否認(rèn)真細(xì)致，對(duì)本疾病相關(guān)防治與康復(fù)指導(dǎo)是否滿意，住院一日清單是否說(shuō)明清楚各方面工作的評(píng)價(jià)，采用打鉤確認(rèn)，評(píng)分為1～5分，分值越高滿意度越高，其中1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為基本滿意，4分為滿意，5分為非常滿意，滿意度=(基本滿意+滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理收集數(shù)據(jù)錄入Excel，再導(dǎo)入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本的t’檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布采用M(QR)表示進(jìn)行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ADL評(píng)定比較(表2)

表2 兩組患者ADL評(píng)分比較(分，)

表2 兩組患者ADL評(píng)分比較(分，)

注:兩組患者住院首日、住院第4天、住院第7天、出院后1個(gè)月ADL評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

個(gè)月對(duì)照組3631.28±2.2640.56±10.56 68.49±14.56 90.05 ±14.27組別例數(shù)住院首日住院第4天住院第7天出院后1 ±14.51觀察組3630.69±2.2352.93±11.78 80.89±16.78 98.99

2.2 兩組住院天數(shù)、術(shù)前時(shí)間、住院費(fèi)用、藥費(fèi)比較(表3)

表3 兩組患者住院天數(shù)、術(shù)前時(shí)間、住院費(fèi)用、藥費(fèi)比較

2.3 兩組對(duì)護(hù)理工作的滿意度、健康達(dá)標(biāo)情況比較(表4)

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、健康達(dá)標(biāo)情況比較(例)

3 討論

3.1 實(shí)施臨床護(hù)理路徑可縮短住院及手術(shù)等待時(shí)間，降低藥費(fèi)及住院醫(yī)療費(fèi)用我院慢性硬腦膜下血腫采用血腫鉆孔引流術(shù)治療，手術(shù)用局麻即可實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、痛苦小、患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、自理能力恢復(fù)快，改變了患者的生活質(zhì)量、特別是針對(duì)年老體弱、一般情況差的患者非常適用［3］。這些問(wèn)題都是需要實(shí)施臨床護(hù)理路徑，改善護(hù)理管理措施來(lái)解決，臨床路徑的實(shí)施可加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、輔助科室之間相互合作，患者入院后以最短時(shí)間、完成各項(xiàng)護(hù)理、治療、檢查，在病情允許情況下以最快速度安排手術(shù)，減少了不合理檢查、治療、用藥。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士作為個(gè)案管理者，為患者提供相關(guān)疾病知識(shí)，強(qiáng)化健康教育，心理護(hù)理，介紹科室專家資歷，介紹手術(shù)方法及手術(shù)成功案例，樹(shù)立患者信心，幫助監(jiān)督每日醫(yī)療活動(dòng)，保證患者遵醫(yī)囑行為和配合度，減輕了患者的焦慮與不安，為患者能及時(shí)手術(shù)與按時(shí)出院提供可能，從而減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，病床周轉(zhuǎn)快，使醫(yī)療資源得到合理利用，也從一定程度上提高了社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 實(shí)施臨床護(hù)理路徑使醫(yī)護(hù)合作及工作質(zhì)量效率提高，還緩解護(hù)理人員定編不足的問(wèn)題慢性硬膜下血腫患者術(shù)后觀察項(xiàng)目多，對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及責(zé)任心要求高，臨床護(hù)理路徑表的使用，使護(hù)理活動(dòng)能夠更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目也更加規(guī)范，有效避免了護(hù)理工作的遺漏，減少部分低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足而造成的工作低效性［3］，同時(shí)保證了工作的連續(xù)性與針對(duì)性，在責(zé)任護(hù)士休息時(shí)，其他護(hù)士也可以按日程較好地完成工作。實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士不再是被動(dòng)、機(jī)械性地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有針對(duì)性、有預(yù)見(jiàn)性的進(jìn)行護(hù)理與健康教育［4］，這種以主動(dòng)護(hù)理替代被動(dòng)護(hù)理的華麗蛻變，培養(yǎng)了護(hù)士成就感和自律性，提高了護(hù)士的工作效率和積極性，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)護(hù)合作、工作質(zhì)量效率及醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度明顯提高，使大家感受到共同合作的快樂(lè)，同時(shí)患者住院天數(shù)較未進(jìn)入路徑患者減少，緩解護(hù)理人員定編不足的問(wèn)題。

3.3 臨床護(hù)理路徑提高了健康教育效果和患者滿意度臨床護(hù)理路徑的開(kāi)展，增強(qiáng)了護(hù)理人員工作責(zé)任感和專業(yè)技能，將健康教育貫穿到從患者入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)，使各項(xiàng)健康教育逐項(xiàng)落實(shí)到位，工作更有針對(duì)性，全面地掌握了有關(guān)疾病、飲食指導(dǎo)、用藥、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)及預(yù)防措施，減輕了患者的焦慮與不安，讓患者時(shí)刻感受到關(guān)懷和體貼。同時(shí)患者學(xué)會(huì)了自我保健知識(shí)，建立了良好的健康行為。通過(guò)向患者及家屬解釋臨床路徑的流程特點(diǎn)，使他們提前預(yù)知住院時(shí)間和將采取的治療和護(hù)理方案、費(fèi)用，滿足了患者的知情權(quán)［5］，增加了患者的監(jiān)督機(jī)制，使其主動(dòng)配合;通過(guò)向患者講解有關(guān)疾病和康復(fù)的知識(shí)，調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者和家屬主動(dòng)參與到治療和護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，彼此之間信任感增強(qiáng)，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理，提供有效疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)的過(guò)程中，不僅增進(jìn)與患者之間的良好關(guān)系，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予及時(shí)解決。出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求及建議，增進(jìn)護(hù)患溝通，使患者愉快康復(fù)出院的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)也了解到了患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的評(píng)價(jià)，對(duì)于存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)揚(yáng)取得的成功經(jīng)驗(yàn)，為今后同病種患者提供更好的服務(wù)。

［1］韋艷燕.臨床護(hù)理路徑在中西結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(34):15-17.

［2］劉沫，張利漫，戴靖華，等.慢性硬腦膜下血腫患者臨床路徑實(shí)施效果分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(16):71-73.

［3］盧桂花，余良，賴海燕，等.臨床護(hù)理路徑在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2014，28(9):3406-3407.

［4］盧桂花，韋宇寧，林葉，等.健康教育路徑在多節(jié)段脊髓腫瘤切除椎板成形術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30 (13):1170-1173.

［5］賴海燕，盧桂花，秦麗平，等.臨床護(hù)理路徑在垂體瘤經(jīng)鼻切除術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(19):1745-1747.

2016-08-04)

(本文編輯馮曉倩)

533000百色市廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)

蒙彩艷:女，本科，主管護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．018